快速康復(fù)外科理念在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期中的應(yīng)用

洪 欽 宋恩鴻 歐干芳 王亞麗

桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱骨病外科，廣西桂林 541001

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total Hip Arthroplasty，THA）是重建髖關(guān)節(jié)功能、緩解疼痛、糾正畸形的有效治療手段[1]。患者術(shù)后易出現(xiàn)靜脈血栓、髖關(guān)節(jié)脫位、疼痛等并發(fā)癥，從而影響患者術(shù)后康復(fù)，因此對(duì)患者實(shí)施必要的護(hù)理干預(yù)是必要的[2]。有研究表明快速康復(fù)外科理念在初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的運(yùn)用重在圍術(shù)期的管理，通過(guò)不斷優(yōu)化、合理運(yùn)用干預(yù)措施，可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短平均住院日，促進(jìn)患者快速康復(fù)[3-4]。快速康復(fù)理念應(yīng)用于圍術(shù)期護(hù)理是手術(shù)成功的重要因素之一[5]。為此本研究以我科120例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為研究對(duì)象，探討快速康復(fù)外科理念在全髖關(guān)節(jié)置換患者圍術(shù)期中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月至2018年12月在桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱骨病外科行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者120例，分為研究組（n=60）和對(duì)照組（n=60），研究組中男40例，女20例，年齡58～78歲，平 均（66.88±10.59）歲，左 髖 關(guān) 節(jié)38例，BMI （25.88±3.59）kg/m2；對(duì)照組中男42例，女18例，年齡62～85歲，平均（69.88±12.33）歲，左髖43例，BMI （26.32±4.12）kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：①通過(guò)我科具有骨外科主任醫(yī)師資格且具有全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)師協(xié)作，由麻醉師麻醉，同一組醫(yī)師實(shí)施手術(shù)。②行初次單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：①合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，如慢性阻塞性肺疾病（重度急性期），重度肺炎、重度貧血、嚴(yán)重心臟疾病、嚴(yán)重肝腎疾病、惡性腫瘤。②有認(rèn)知功能障礙者。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）方案由科主任、主診組醫(yī)師、康復(fù)治療師、護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任組長(zhǎng)共同制訂。全體小組成員統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn)，護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行追蹤、評(píng)價(jià)，保證方案的正確實(shí)施。對(duì)照組圍術(shù)期實(shí)施常規(guī)護(hù)理，研究組圍術(shù)期實(shí)施快速康復(fù)護(hù)理。實(shí)施方法如下。

圍術(shù)期快速康復(fù)護(hù)理措施：①進(jìn)行個(gè)性化心理管理及術(shù)前健康教育：患者易表現(xiàn)出焦慮、抑郁、恐懼等情緒障礙。入院后護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)估，了解其心理需求，提高患者的自我效能感，使患者主動(dòng)配合治療，護(hù)士通過(guò)口頭、健康手冊(cè)、觀看視頻以及建立QQ群等多樣化對(duì)患者進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)宣教。②圍術(shù)期疼痛管理：主要是采用超前鎮(zhèn)痛的方式，手術(shù)后常規(guī)口服非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥（塞來(lái)昔布）1次/d，200 mg/次，護(hù)士動(dòng)態(tài)準(zhǔn)確地評(píng)估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度等，對(duì)患者實(shí)施全面的疼痛教育，幫助患者樹(shù)立正確的疼痛態(tài)度和信念，可指導(dǎo)患者聽(tīng)音樂(lè)、深呼吸等方法緩解疼痛。③早期進(jìn)食，術(shù)后限制輸液量，快速康復(fù)小組在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作下共同為患者制訂飲食方案：即術(shù)前禁飲食2 h、術(shù)后禁飲食2 h。④術(shù)后早期拔除引流管，早期下床活動(dòng)，遵循早期、循序漸進(jìn)的原則。術(shù)后行踝泵關(guān)節(jié)、股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，術(shù)后第2天拔除引流管、尿管后護(hù)理人員正確指導(dǎo)患者正確使用腋杖輔助下床活動(dòng)。⑤出院指導(dǎo)：患者出院前做好出院指導(dǎo)，指導(dǎo)患者正確使用輔助用具；日常生活患肢保持正確姿勢(shì)，不宜坐低凳及做下蹲拾物動(dòng)作，禁止盤(pán)腿、蹺二郎腿等，防止意外損傷等。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①髖關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分：評(píng)估兩組患者術(shù)前1 d、術(shù)后3 d疼痛評(píng)分，疼痛采用視覺(jué)模擬評(píng)分量表（visual Analogue Scale，VAS）[8]進(jìn)行評(píng)估：0分表示無(wú)痛；1～3分表示輕度疼痛；4～6分表示中度疼痛；7～10分表示重度疼痛。②患者首次下床活動(dòng)時(shí)間：即術(shù)后至開(kāi)始下床活動(dòng)的間隔時(shí)間；③患者出院后隨訪，術(shù)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月按Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分表標(biāo)準(zhǔn)[9]對(duì)術(shù)后康復(fù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，即從疼痛程度、關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肢體畸形4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)定，Harris評(píng)分≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，＜70分為差。④?chē)g(shù)期并發(fā)癥包括肺部并發(fā)癥、壓力性損傷、深靜脈血栓、便秘、脫位等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（）表示，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，三組比較采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，對(duì)照組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為21.67%，研究組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛VAS評(píng)分、首次下床活動(dòng)時(shí)間、平均住院時(shí)間比較

兩組術(shù)后1 d VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組術(shù)后3 d VAS評(píng)分、疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、平均住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛VAS評(píng)分、首次下床活動(dòng)時(shí)間、平均住院時(shí)間比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后疼痛VAS評(píng)分、首次下床活動(dòng)時(shí)間、平均住院時(shí)間比較（±s）

組別 n 術(shù)后1 d VAS（分）術(shù)后3 d VAS（分）術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間（d）平均住院時(shí)間（d）對(duì)照組60 7.80±0.83 5.20±0.45 4.16±0.54 14.07±2.03研究組60 7.40±1.14 2.34±0.67 2.51±0.58 10.10±2.65 t值 0.844 4.820 3.209 5.395 P值 1.330 0.000 0.006 0.000

2.3 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

研究組術(shù)后2周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（±s，分）

組別 n 術(shù)后2周 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月對(duì)照組 60 69.40±3.68 72.80±4.59 79.78±6.90研究組 60 76.74±5.12 79.57±7.23 86.08±5.67 t值 3.416 4.592 3.646 P值 0.001 0.000 0.000

3 討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖關(guān)節(jié)疾病的一種主要手術(shù)方式，術(shù)后因手術(shù)刺激、疼痛等使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，導(dǎo)致依從性下降，從而影響手術(shù)效果，因此對(duì)患者實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)，提高患者的依從性，可促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)[10]。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)用FTS理念，能縮短首次下床時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者滿(mǎn)意度及舒適度，以及促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等具有十分重要的意義，是手術(shù)成功及提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵[11-12]。有研究表明FTS理念能夠改善老年患者人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期護(hù)理效果，可以減輕疼痛、減少住院時(shí)間，改善髖關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)患者快速康復(fù)[13-14]。

本研究結(jié)果表明，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，研究組術(shù)后3 d疼痛VAS評(píng)分低于對(duì)照組，而術(shù)后2周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于對(duì)照組；研究組術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間及平均住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明各項(xiàng)臨床指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組。

FTS理念通過(guò)術(shù)前對(duì)患者圍術(shù)期實(shí)施心理管理流程，能有效減輕患者的恐懼心理和焦慮情緒及術(shù)后心理相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生[15]。本研究中多為老年患者，在術(shù)前進(jìn)行個(gè)性化心理管理及術(shù)前健康教育，通過(guò)提升患者在治療過(guò)程中依從性，從而改善了患者的圍術(shù)期心理狀況，也是加快康復(fù)過(guò)程進(jìn)展的最重要因素。傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間的禁食禁飲，可引起術(shù)前一系列不良癥狀，影響組織修復(fù)和傷口愈合，加重術(shù)后胰島素抵抗。有研究表明[16]，早期進(jìn)食不僅可以緩解患者饑餓、口渴癥狀，還有利于促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，同時(shí)能及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，在一定程度上緩解患者焦慮、煩躁的情緒狀態(tài)，提高患者滿(mǎn)意度。張馨予等[17]研究表明縮短術(shù)前禁食禁飲時(shí)間明顯改善口渴等癥狀，未增加惡心嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究制訂了合理有效的飲食管理方案早期進(jìn)食，減輕胃腸道反應(yīng)，提高護(hù)理滿(mǎn)意度。

本研究結(jié)果提示，快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)可有效減輕患者的疼痛，改善患者髖關(guān)節(jié)功能、縮短首次下床活動(dòng)時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后疼痛導(dǎo)致患者依從性下降，影響其術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，有效的疼痛干預(yù)是至關(guān)重要的。有研究報(bào)道[18]約31.79%的患者術(shù)后存在明顯疼痛，38.73%的患者達(dá)到重度疼痛。賀明春等[19]研究表明全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者早期下床活動(dòng)可促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減輕疼痛從而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。因此，做好疼痛管理使患者疼痛減輕，術(shù)后患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

綜上所述，F(xiàn)ST理念應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的圍術(shù)期護(hù)理，可改善髖關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛，早期下床活動(dòng)，降低圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者快速康復(fù)，提高患者滿(mǎn)意度及生活質(zhì)量。