敘事護(hù)理對(duì)宮頸癌患者圍術(shù)期心理狀況及生存質(zhì)量的影響

劉 雙

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州婦幼保健院護(hù)理部，江蘇徐州221009

宮頸癌是一種高發(fā)的婦科惡性腫瘤，每年新增患病人數(shù)52.8萬(wàn)，病死人數(shù)可達(dá)26.6萬(wàn)，且呈現(xiàn)出非常典型的年輕化特性[1-2]。臨床上針對(duì)宮頸癌主要采取手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放化療的治療方式，但是這類(lèi)手術(shù)由于時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)患者創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，再加上患者擔(dān)心疾病的轉(zhuǎn)歸，容易產(chǎn)生不良情緒，若長(zhǎng)時(shí)間處于消極狀態(tài)，會(huì)影響患者的生存質(zhì)量[3]。因此，針對(duì)圍術(shù)期的宮頸癌患者，采取有效的護(hù)理措施至關(guān)重要[4]。敘事護(hù)理作為一類(lèi)新型護(hù)理模式，本研究就其對(duì)宮頸癌患者圍術(shù)期心理狀況及生存質(zhì)量的影響展開(kāi)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2020年4月至2021年2月徐州婦幼保健院婦科病區(qū)收治的68例行手術(shù)治療的宮頸癌患者為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法的方式將患者分為兩組，每組各34例，常規(guī)護(hù)理組按照常規(guī)的圍術(shù)期護(hù)理流程予以護(hù)理，敘事護(hù)理組則實(shí)施常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理流程+敘事護(hù)理。常規(guī)護(hù)理組年齡35～65歲，平均（40.36±2.36）歲；病程1～4年，平均（2.15±0.36）年；病情：Ⅰa期11例，Ⅰb期13例，Ⅱa期10例。敘事護(hù)理組年齡32～63歲，平 均（40.28±2.32）歲；病 程1～5年，平 均（2.22±0.32）年；病情：Ⅰa期12例，Ⅰb期13例，Ⅱa期9例。應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)兩組患者一般資料進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 在我院接受病理學(xué)檢查，結(jié)果確診為宮頸癌；符合手術(shù)治療適應(yīng)證；均對(duì)本研究知情，患者及家屬簽知情同意書(shū)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 存在手術(shù)禁忌證者；合并基礎(chǔ)性疾病者；有語(yǔ)言障礙、精神障礙者。

1.2 方法

兩組患者均在我院行腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)加淋巴結(jié)清掃術(shù)，在此過(guò)程中常規(guī)護(hù)理組按照常規(guī)的圍術(shù)期護(hù)理流程操作，內(nèi)容包含術(shù)前常規(guī)檢查、健康宣教、基礎(chǔ)護(hù)理、術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后病情觀察、生活指導(dǎo)、出院指導(dǎo)等[5]。敘事護(hù)理組實(shí)施常規(guī)的圍術(shù)期護(hù)理流程+敘事護(hù)理，實(shí)施內(nèi)容如下。

1.2.1 護(hù)理形式、地點(diǎn)以及實(shí)施人員 敘事護(hù)理主要采取一對(duì)一個(gè)體干預(yù)的方式，實(shí)施地點(diǎn)選擇我院婦科會(huì)議室或安靜舒適的地方，實(shí)施人員為4位擁有多年護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的婦科高年資護(hù)士。

1.2.2 護(hù)理時(shí)間 本研究敘事護(hù)理的時(shí)間從患者辦理入院當(dāng)天開(kāi)始至出院前1 d。

1.2.3 具體實(shí)施步驟 第一階段：獲得患者信任，傾聽(tīng)患者故事。第一階段采用護(hù)理人員主動(dòng)跟患者面對(duì)面交流的形式，取得患者信任，了解其基礎(chǔ)資料，詢(xún)問(wèn)其內(nèi)心的痛苦。在此階段，護(hù)理人員主要充當(dāng)傾聽(tīng)的角色，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的心聲，引導(dǎo)患者傾訴自己在煩惱面前的真實(shí)感受，從而了解其內(nèi)心的痛苦和期望，例如：“我看您的心情非常不好，是什么事情能夠跟我聊聊嗎？”。在與患者溝通時(shí)，要善于站在患者的角度思考問(wèn)題，不做出正確與否的判斷，適時(shí)給予患者反應(yīng)，目的是表示自己對(duì)患者的態(tài)度與行為表示理解，達(dá)到共情的目的。第二階段：?jiǎn)栴}的外化與解構(gòu)。此階段主要目的為明確患者問(wèn)題并分析這些問(wèn)題產(chǎn)生的影響。護(hù)理人員可引導(dǎo)患者在白紙上記錄自身存在的問(wèn)題，結(jié)合上一階段患者的講述，逐漸使患者問(wèn)題外化，將其煩惱稱(chēng)為“腫瘤君”或者“皮球”等，幫助患者站在旁觀者的角度對(duì)心理問(wèn)題及影響進(jìn)行分析，例如：“那個(gè)腫瘤君像什么？”，然后再和患者共同討論這些心理問(wèn)題因何而來(lái)、如何發(fā)展以及給自己和家人帶來(lái)了哪些影響，有哪些因素會(huì)引起心理問(wèn)題的緩解或加劇，厘清問(wèn)題的來(lái)龍去脈，例如：“這個(gè)腫瘤君是怎樣來(lái)到你生活中的？”，從而實(shí)現(xiàn)審視問(wèn)題的寬廣性與全面性。第三階段：挖掘例外與閃光事件。此階段主要目的是和患者對(duì)既往生活進(jìn)行共同回顧，充分發(fā)揮其內(nèi)在潛力。護(hù)理人員要引導(dǎo)患者回憶以往生活中發(fā)生的類(lèi)似但被自己忽略的體驗(yàn)，回顧自身是如何克服該問(wèn)題的，將這些閃光事件背后所潛藏的積極作用進(jìn)行放大，目的是激發(fā)患者自我認(rèn)可的潛力，進(jìn)一步明確、肯定患者的內(nèi)在潛力；另一方面也可宣傳患者熟悉的名人在患有癌癥后積極抗癌的事跡，或是病房中同種病例成功治療的典型案例，從而不斷增強(qiáng)患者自信心。例如：“您可以講講曾經(jīng)的經(jīng)歷嗎？”“您最崇拜的人物是誰(shuí)”“以前你是否有遇到類(lèi)似的問(wèn)題，當(dāng)時(shí)您是如何解決的？”等，通過(guò)這樣的方式充分激發(fā)患者潛藏在身體中的積極力量與認(rèn)同感，樹(shù)立自信心，并且主動(dòng)對(duì)現(xiàn)有的生活態(tài)度與生活行為進(jìn)行調(diào)整。第四階段：重構(gòu)故事，放眼未來(lái)。護(hù)理人員需總結(jié)上個(gè)階段患者身上的閃光事件，再將其串聯(lián)起來(lái)，使這些事件的意義與目前以及未來(lái)關(guān)聯(lián)在一起，拓寬患者的視野。例如：“你怎樣做才能將腫瘤君消滅？”“在手術(shù)期間家人與病友發(fā)揮了哪些作用？”“您有哪些彌足珍貴的經(jīng)驗(yàn)?zāi)軌蚺c其他患者分享？”等，用這種方式層層拓展患者的心理空間[6]。

需要注意的是，針對(duì)圍術(shù)期的宮頸癌患者，實(shí)施敘事護(hù)理所包含的上述四個(gè)階段是彼此緊密聯(lián)系在一起的，存在重疊和穿插的情況，因此在實(shí)施過(guò)程中，需要結(jié)合患者的實(shí)際情況對(duì)各個(gè)階段的內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整，以便充分挖掘患者的潛力，及時(shí)化解各類(lèi)關(guān)鍵問(wèn)題。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者在干預(yù)前與干預(yù)后的心理狀況以及生存質(zhì)量。其中心理狀況分別在干預(yù)前與干預(yù)后發(fā)放漢密爾頓抑郁量表（HAMD）以及漢密爾頓焦慮量表（HAMA）對(duì)患者抑郁情緒、焦慮情緒等進(jìn)行判定。HAMD共包含17個(gè)條目，每個(gè)條目采用分值為0～4分的五級(jí)評(píng)分法，總分為0～68分，得分越高提示患者抑郁程度越明顯，總分＞24分可能為嚴(yán)重抑郁；18～24分，可能為中度抑郁；8～17分，可能為輕度抑郁；＜8分，則沒(méi)有抑郁癥狀。HAMA量表包含14個(gè)條目，每個(gè)條目采用分值為0～4分的五級(jí)評(píng)分法，總分為0～56分，得分越高，提示患者焦慮程度越明顯，總分＜7分，無(wú)焦慮；7～13分，可能有焦慮；14～20分，肯定有焦慮；21～28分，明顯有焦慮；＞28分，嚴(yán)重有焦慮[7]。生存質(zhì)量則分別在干預(yù)前與干預(yù)后發(fā)放癌癥治療功能評(píng)價(jià)量表（FACT-G）進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表由生理狀況、社會(huì)/家庭狀況、情感狀況、功能狀況四個(gè)維度構(gòu)成，總分0～108分，分值越高，提示患者生活質(zhì)量越好[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后心理狀況比較

干預(yù)前，兩組患者HAMD與HAMA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)不同護(hù)理干預(yù)后，兩組HAMD與HAMA評(píng)分均有所降低，敘事護(hù)理組HAMD與HAMA評(píng)分低于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后心理狀況比較（±s，分）

表1 兩組患者干預(yù)前后心理狀況比較（±s，分）

組別 n HAMD HAMA干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值 干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值敘事護(hù)理組 34 40.61±10.58 20.51±4.25 27.847 0.001 43.58±5.15 19.36±2.36 27.847 0.000常規(guī)護(hù)理組 34 40.25±10.51 31.54±6.54 9.987 0.001 43.51±5.20 25.48±3.57 9.987 0.000 t值 0.141 -8.246 0.056 6.976 P值 0.785 0.005 0.856 0.001

2.2 兩組患者干預(yù)前后生存質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組患者的FACT-G總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)不同護(hù)理干預(yù)后，敘事護(hù)理組的FACT-G評(píng)分高于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后生存質(zhì)量比較（±s，分）

表2 兩組患者干預(yù)前后生存質(zhì)量比較（±s，分）

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值敘事護(hù)理組 34 62.39±11.35 85.54±10.21 27.847 0.000常規(guī)護(hù)理組 34 62.51±11.35 71.36±11.08 9.988 0.000 t值 0.044 5.488 P值 0.896 0.000

3 討論

敘事護(hù)理，顧名思義即護(hù)理人員通過(guò)傾聽(tīng)并且吸收患者故事的手段，達(dá)到幫助患者對(duì)現(xiàn)實(shí)生活與疾病意義進(jìn)行重構(gòu)的目的，制訂個(gè)體化、針對(duì)性的護(hù)理方案，改善患者認(rèn)知與心理狀態(tài)的護(hù)理措施[9]。

3.1 敘事護(hù)理改善宮頸癌患者圍術(shù)期心理狀況的效果分析

本研究結(jié)果顯示，在宮頸癌患者圍術(shù)期實(shí)施敘事護(hù)理與傳統(tǒng)的常規(guī)護(hù)理相比，實(shí)施敘事護(hù)理的患者HAMD與HAMA評(píng)分更低，證實(shí)敘事護(hù)理有改善宮頸癌患者焦慮、抑郁情緒的效果。這與國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果一致。Lee等[10]以惡性腫瘤患者為例，結(jié)果顯示敘事護(hù)理在緩解患者不良情緒方面效果顯著。可能與以下幾個(gè)因素有關(guān)：其一，敘事護(hù)理以患者為中心，將其看成一個(gè)擁有特色經(jīng)歷的個(gè)體，護(hù)患之間是主客體關(guān)系，屬于平等合作關(guān)系，在這種關(guān)系中，可減少患者的各種擔(dān)憂(yōu)，從而使患者積極主動(dòng)的配合護(hù)理[11]；其二，敘事護(hù)理需要分析患者心理問(wèn)題的來(lái)源、發(fā)展以及對(duì)生活的影響，從而外化患者問(wèn)題，使其跟個(gè)體分離，進(jìn)而獨(dú)立存在，通過(guò)這種方式幫助患者擺脫傳統(tǒng)的角色對(duì)問(wèn)題進(jìn)行看待，對(duì)自己的心理空間重新進(jìn)行審視；其三，這種護(hù)理模式著重于激發(fā)患者自身的潛力以及化解問(wèn)題的能力，讓患者能夠主動(dòng)去面對(duì)問(wèn)題以及解決問(wèn)題，從容面對(duì)生活。一般患者不能意識(shí)到自身解決問(wèn)題的潛力，而對(duì)患者的閃光事件進(jìn)行回顧和挖掘，能彰顯該事件背后的動(dòng)機(jī)，從而幫助患者擺脫對(duì)自身被支配地位的認(rèn)同，幫助患者樹(shù)立自信，對(duì)自己的行動(dòng)、自我認(rèn)同進(jìn)行改變，減輕其心理問(wèn)題[12]。

3.2 敘事護(hù)理改善宮頸癌患者生存質(zhì)量的效果分析

生存質(zhì)量為患者心理、社會(huì)、生理、家庭等方面的綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)。對(duì)宮頸癌患者而言，其生存質(zhì)量主要體現(xiàn)在手術(shù)期間，疾病對(duì)機(jī)體正常功能的破壞以及治療方式會(huì)產(chǎn)生不同嚴(yán)重程度的影響[13]。本研究探討了將敘事護(hù)理應(yīng)用在宮頸癌患者圍術(shù)期的效果，通過(guò)發(fā)放癌癥治療功能評(píng)價(jià)量表對(duì)干預(yù)前后兩組患者的生存質(zhì)量進(jìn)行比較。干預(yù)前，兩組患者總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，敘事護(hù)理組的FACT-G評(píng)分高于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這一結(jié)果可能與以下因素有關(guān)：敘事護(hù)理屬于一類(lèi)以患者為中心的護(hù)理模式，該護(hù)理模式提倡關(guān)注患者心理狀態(tài)，通過(guò)對(duì)患者需求進(jìn)行開(kāi)展，站在患者的角度去了解患者的感受，然后給予適當(dāng)?shù)男畔⑴c情感支持，鼓勵(lì)患者宣泄自己的情緒，從而幫助患者樹(shù)立積極樂(lè)觀的生活態(tài)度，改善其生存質(zhì)量[14]。另外，在敘事護(hù)理中，通過(guò)護(hù)患有效的溝通、緊密的互動(dòng)，使患者能夠敞開(kāi)心扉，而護(hù)理人員也能根據(jù)患者的實(shí)際情況制訂合理的、針對(duì)性的護(hù)理方案，提高治療效果及患者的生存質(zhì)量[15]。

綜上所述，對(duì)宮頸癌患者實(shí)施敘事護(hù)理，有助于緩解患者的不良情緒，從而幫助患者樹(shù)立對(duì)生活的信心，達(dá)到改善其生存質(zhì)量的目的，進(jìn)一步充實(shí)了當(dāng)前臨床上關(guān)于宮頸癌患者的護(hù)理內(nèi)容，擴(kuò)大了敘事護(hù)理的應(yīng)用范圍。本研究的局限主要體現(xiàn)在研究病例數(shù)較少，缺乏大樣本數(shù)據(jù)的支持，還需在今后的工作中開(kāi)展大樣本試驗(yàn)，進(jìn)一步提高研究的科學(xué)性與可行性。