中晚期原發性肝癌患者TACE術后VEGFR表達水平與療效的相關性分析

尹曉東 后博 李海洋 張明雷

肝細胞癌是全球第五大最常見的惡性腫瘤[1]。晚期肝癌預后差[2-3]，臨床亟待尋找新型治療肝細胞癌方法及預后評估指標，以改善肝細胞癌治療結局。血管內皮生長因子(VEGF)及其受體(VEGFR)通路發揮調節腫瘤血管生成的作用[4]，但有關VEGFR-2、VEGFR-3表達在原發性肝細胞癌中的臨床意義鮮見報道。本研究觀察中晚期原發性肝癌患者TACE術后療效與血清VEGFR-2、VEGFR-3的關系，為臨床預測預后需找可靠生物學標志物。

材料與方法

一、一般資料

選擇2017年1月至2019年1月濱?？h人民醫院收治的70例接受TACE治療的中晚期原發性肝癌患者。選擇標準：①影像學檢測及病理學證實為原發性肝細胞癌；②Child-Pugh A級或B級；③年齡>18歲；④均接受TACE治療，無相關治療禁忌[5]；⑤腎肝功能正常；⑥病灶可測量；⑦自愿簽署研究同意書；⑧BCLC分期為B、C期。排除標準：①其他類型肝癌或轉移性肝癌；②預期生存期<3個月；③依從性差，無法配合研究；④血液系統疾?。虎葜囟赛S疸；⑥肝靜脈瘺；⑦凝血功能異常；⑧精神疾病；⑨自身免疫性疾病者；KPS評分<70分；治療中途退出；遠處轉移；TACE術前接受抗腫瘤治療者；門靜脈瘺。

二、方法

(一) TACE術 Philips FD20透視儀，Seldinger股動脈穿刺，微導管插入病灶，注射對比劑明確腫瘤供血動脈，微導管超選至腫瘤大滋養血管，注入奧沙利鉑100 mg+表柔比星30 mg+5-氟尿嘧啶0.5 g，以5～10 mL超液化碘化油與表柔比星10 mg的混懸液進行栓塞，直至供血動脈血流停止，術后點片病灶碘油沉積明顯。術后行保肝、止吐及抑酸等對癥治療。

(二)檢測方法 檢測TACE術前1天、術后7 d患者血清VEGFR-2、VEGFR-3表達水平，抽取空腹靜脈血3 mL，置入非抗凝管中，經3000 r/min離心8～10 min，取上清液用雙抗體夾心ELISA 進行檢測，試劑盒購自上海源葉生物科技有限公司?！鱒EGFR-2降低定義為術前1天VEGFR-2基線水平減去術后7 d的差值(即△VEGFR-2)>20%乘以術前1天基線水平，其余定義為未降低；△VEGFR-3降低定義為術前1天VEGFR-3基線水平減去術后7 d的差值(即△VEGFR-3)>20%乘以術前1天基線水平，其余定義為未降低，

(三) 療效及預后 改良實體瘤療效評價標準：完全緩解(CR)、疾病穩定(SD)、部分緩解(PR)和進展(PD)[6]?？陀^緩解=CR+PR。術后對患者進行隨訪，每3個月隨訪1次，隨訪開始時間為TACE手術時間，隨訪終點為患者死亡或進展，以門診隨訪為主要隨訪方式，隨訪終止時間為2020年6月?？偵嫫?Overall survival，OS)指隨訪終止時間或死亡時間減去TACE手術時間。

三、統計學分析

結 果

一、近期療效與血清VEGFR-2、VEGFR-3水平關系

治療7 d后，共42例疾病緩解，其中CR 6例，PR36例。疾病緩解患者與未緩解患者術前、術后7 d VEGFR-2、VEGFR-3水平差異均無統計學意義(P>0.05)，但疾病緩解患者△VEGFR-2降低率和△VEGFR-3降低率高于未緩解患者(均P<0.05)，見表1。

表1 近期療效與血清VEGFR-2、VEGFR-3水平關系

二、△VEGFR-2及△VEGFR-3與臨床因素關系

△VEGFR-2未降低患者Child-Pugh B級、肝硬化、腫瘤最大徑、AFP、VEGF均高于△VEGFR-2降低患者(均P<0.05)；△VEGFR-3未降低患者Child-Pugh B級、肝硬化、腫瘤最大徑、AFP、VEGF均高于△VEGFR-3降低患者(均P<0.05)，見表2。△VEGFR-2降低與未降低組、△VEGFR-3降低與未降低組年齡、性別、腫瘤最大徑、合并慢性阻塞性肺疾病、合并糖尿病、合并糖尿病、合并高血壓、合并冠心病差異均無統計學意義(P>0.05)。

表2 △VEGFR-2及△VEGFR-3與臨床因素關系

三、預后

隨訪時間15～34個月，平均隨訪時間為(23.9±3.8)個月，失訪6例，隨訪成功率為91.4%，共32例患者隨訪期內死亡。Kaplan-Meier法并Log-rank檢驗顯示，△VEGFR-2降低患者的累積OS率高于未降低患者(Log Rankχ2=4.512,P=0.033)，見圖1?！鱒EGFR-3降低患者的累積DFS率高于未降低患者(Log Rankχ2=4.151,P=0.038)，見圖2。

圖1 不同△VEGFR-2變化的OS曲線

圖2 不同△VEGFR-3變化的OS曲線

四、△VEGFR-3和△VEGFR-2對生存的預測價值

ROC曲線分析結果顯示，△VEGFR-3和△VEGFR-2均對隨訪期內生存情況具有預測價值，但兩者聯合對生存的預測價值最高，見表3， ROC曲線見圖3。

表3 △VEGFR-3和△VEGFR-2預測中晚期原發性肝癌的價值

圖3 △VEGFR-3、△VEGFR-2及兩者聯合預測中晚期原發性肝癌生存的ROC曲線

討 論

VEGF和VEGFR是抗癌療法中的重要靶點[7]。VEGF-A、VEGF-D是實體瘤進展所需的新血管生長的重要驅動力，VEGF-A的主要信號受體是VEGFR-2，VEGF-D的主要信號受體是VEGFR-3。VEGF和VEGFR信號的抑制劑已被應用在臨床抗腫瘤治療中，如貝伐單抗、索拉非尼、舒尼替尼、阿帕替尼等。VEGF及VEGFR被證實在原發性肝細胞癌組織中高表達，且與治療效果和預后密切相關[8]，臨床研究已經證實VEGF信號抑制劑對肝癌的確切效果[9]。

癌組織中VEGF及VEGFR被認為可能作為肝癌預后標志物，雖然癌組織中VEGF及VEGFR檢測陽性率高[10]，但癌組織不易獲得，檢測繁瑣，外周血中VEGF及VEGFR檢測具有方便、標本易獲得、性質穩定等優點，具有良好的標志物潛力，但其是否能作為原發性肝癌療效及預后標志物仍待進一步研究。本研究觀察中晚期原發性肝癌外周血中VEGFR-2、VEGFR-3水平變化情況，結果顯示疾病緩解患者△VEGFR-2降低率及△VEGFR-3降低率高于未緩解患者，且△VEGFR-2降低或△VEGFR-3降低患者的預后更好，提示VEGFR-2、VEGFR-3在TACE手術前后外周血中變化與近期治療效果及預后密切相關。△VEGFR-2降低以及△VEGFR-3降低患者具有更長的OS。ROC曲線分析證實了△VEGFR-3、△VEGFR-2對生存情況的預測價值，而△VEGFR-3聯合△VEGFR-2的預測價值更高。本研究證實△VEGFR-2及△VEGFR-3可能是中晚期肝癌TACE術后療效及預后的標志物。

目前外周血中VEGFR-2、VEGFR-3水平與肝癌治療效果及預后相關性的報道較少。本研究證實△VEGFR-3聯合△VEGFR-2有望成為中晚期原發性肝癌TACE術后預后的有效標志物。外周血中VEGFR-2、VEGFR-3檢測方便，性質穩定，價格便宜，患者接受度較高，早期監測VEGFR-2、VEGFR-3變化可幫助醫生初步判斷患者治療和預后情況，可指導臨床治療和病情檢測。陳丹等[11]研究認為，肝癌細胞分泌大量VEGFR，進入血液，導致血液中VEGFR升高，參與腫瘤進展。VEGFR表達與肝癌預后相關的結論被大量研究證實[12]。孟慶雯等[13]研究證實，外周血中VEGFR-2與原發性肝細胞癌預后相關，可以用來預測近期療效。廖文勝等[14]研究證實，原發性肝細胞癌VEGFR-3顯著升高，參與腫瘤血管生成及進展。

本研究證實中晚期原發性肝癌患者TACE手術前后VEGFR-2、VEGFR-3變化水平與預后相關，△VEGFR-2、△VEGFR-3均可預測原發性肝癌TACE術后生存情況，但△VEGFR-2聯合△VEGFR-3預測患者生存情況的價值較高，臨床可通過檢測TACE術前、術后VEGFR-2、VEGFR-3水平早期判斷患者預后及治療效果，外周血中VEGFR-2、VEGFR-3水平可能成為中晚期原發性肝癌預后標志物。本研究存在以下局限：病例數不足；血清中VEGFR-2、VEGFR-3波動較大，參考既往文獻將△VEGFR-2及△VEGFR-3定義為降低超過基線水平的20%是否合理，仍待進一步證實。