鼻噴右美托咪定在兒童牙科患者術前鎮靜中的應用

葉嘉良 王志林▲ 王 娜 陳潔虹 陳玉婷

1.佛山科學技術學院附屬口腔醫院 廣東省佛山市口腔醫院麻醉科，廣東佛山 528000；2.佛山科學技術學院附屬口腔醫院 廣東省佛山市口腔醫院修復科，廣東佛山 528000；3.佛山科學技術學院附屬口腔醫院 廣東省佛山市口腔醫院兒童口腔科，廣東佛山 528000；4.佛山科學技術學院附屬口腔醫院 廣東省佛山市口腔醫院口腔頜面外科，廣東佛山 528000

隨著人們生活水平的提高及對口腔健康意識的提高，口腔科接診的兒童比例呈上升趨勢，由于患兒在治療期間需與父母分離，且在陌生環境及需要麻醉等情況，使患兒對治療產生一定程度的恐懼[1-2]。術前鎮靜不僅可以降低患兒對治療活動的恐懼程度，減輕患兒與家長分離的不適，且對臨床治療效果及對患兒的身心健康均有重要意義[3]。有研究顯示，右美托咪定有著良好的鎮靜、鎮痛、抑制交感神經等藥理作用，因此是目前兒童牙科運用較為廣泛的鎮靜藥物[4]。常用給藥方式為靜脈泵注、口服及鼻噴，作用效果均較為理想，可有效緩解患兒術前的焦慮情況，起到良好的鎮靜作用。因此，本研究就右美托咪定的麻醉方式不同對下牙病治療的術前鎮靜效果進行討論，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年10月至2020年10月于佛山市口腔醫院兒童牙科門診收治的行全身麻醉下牙病治療的患兒120例，根據麻醉方式不同分為對照組（n=42）、觀察A組（n=36）及觀察B組（n=42）。納入標準：①患兒年齡3～6歲；②患兒均于我院確診下牙病，有完整病例記錄；③生長發育狀態均較好；④根據美國麻醉醫師協會分級均為Ⅰ～Ⅱ級[5]。排除標準：①患兒有近期呼吸道感染史；②過敏體質、鼻部有病變、心血管疾病、神經系統疾病；③患兒家屬強烈拒絕。三組患兒一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 三組一般資料比較

1.2 方法

三組均在家長的看護下面罩吸入8%的七氟烷與100%氧氣（6 L/min），患兒入睡后建立靜脈通路。對照組給予靜脈泵注右美托咪定（揚子江藥業集團有限公司，國藥準字 H20183220）1 μg/kg，配成 4 μg/ml濃度以 1 μg/kg劑量緩慢靜注，持續泵注15 min。觀察A組采用鼻黏膜霧化裝置（美國Wolfe Tory醫療公司，型號MAD100）處理右美托咪定1 μg/kg，給予患兒鼻噴，雙側鼻腔各兩次噴完。觀察B組采用同樣裝置處理右美托咪定2 μg/kg，給予患兒鼻噴，雙側鼻腔各兩次噴完。

1.3 觀察指標及評價標準

用手持血氧儀監測患兒HR及SpO2，比較三組給藥前、給藥后15、30 min的HR、SpO2；比較三組給藥前、給藥后15、30 min的Ramsay鎮靜評分[6]（Ramsay鎮靜評分為1～6分，患兒煩躁不安為1分，患兒清醒并安靜配合為2分，患兒嗜睡且對指令有反應為3分，患兒處于淺睡眠且可喚醒為4分，患兒入睡并對呼喚反應較為遲鈍為5分，患兒處于深睡狀態且對呼喚無任何反應為6分。分數越高，鎮靜程度越好）；比較三組手術時間、拔管時間及蘇醒時間；比較三組分離焦慮評分[7]（患兒出現哭鬧及掙扎記為1分，患兒在清醒狀態下發生哭泣記為2分，患兒嗜睡并保持安靜為3分，患兒安靜為4分，患兒安靜并無任何反應為5分。評分范圍為1～5分，分數越高，焦慮程度越低）、兒童麻醉誘導合作評分[8]（患兒無表現出負面情緒，如害怕焦慮等為0分，如患兒出現眼中含淚、哭泣、頭轉離面罩、表達自己害怕或擔心、手推開面罩、手腳對醫生及護士進行推開等大動作，手或手臂將口鼻捂住、大聲哭鬧、尖叫、全身掙扎、需要醫生或護士進行身體的束縛、患兒完全被動狀態、僵硬或無力等情況均各記為1分，總評分為各分數之和。評分范圍為0～10分，分數越高代表依從性越低）；比較三組患兒在蘇醒期的不良反應發生率。

1.4 統計學分析

研究中數據采用SPSS 20.0統計學軟件進行分析，計量資料以（）表示，采用方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患兒各時間段HR、SpO2比較

三組患兒在給藥前、給藥后15、30 min的HR、SpO2均處于正常范圍內。三組患兒給藥前的HR水平比較差異無統計學意義（P＞0.05），對照組、觀察B組在給藥后15 min的HR下降幅度大于觀察A組，且與觀察A組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；三組在給藥后30 min的HR水平比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；各組在給藥后15、30 min的HR水平與給藥前比較差異有統計學意義（P＜0.05）。三組在給藥前的SpO2水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）；對照組、觀察B組在給藥后15 min的SpO2下降幅度大于觀察A組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；三組在給藥后30 min的SpO2水平比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組患兒各時間段HR、SpO2比較（）

表2 三組患兒各時間段HR、SpO2比較（）

注：給藥前HR比較，觀察A組與對照組比較，q=0.041，P=0.968，觀察B組與對照組比較，q=0.028，P=0.978，觀察B組與觀察A組比較，q=0.068，P=0.946；給藥后15 min，觀察A組與對照組比較，q=2.338，P=0.022，觀察B組與對照組比較，q=0.126，P=0.890，觀察B組與觀察A組比較，q=2.424，P=0.018；給藥后30 min，觀察A組與對照組比較，q=0.421，P=0.690，觀察B組與對照組比較，q=0.115，P=0.909，觀察B組與觀察A組比較，q=0.506，P=0.614；給藥前SpO2比較，觀察A組與對照組比較，q=0.027，P=0.978，觀察B組與對照組比較，q=0.014，P=0.989，觀察B組與觀察A組比較，q=0.041，P=0.968；給藥后15 min，觀察A組與對照組比較，q=3.350，P=0.001，觀察B組與對照組比較，q=0.107，P=0.915，觀察B組與觀察A組比較，q=3.199，P=0.002；給藥后30 min，觀察A組與對照組比較，q=0.239，P=0.812，觀察B組與對照組比較，q=0.132，P=0.896，觀察B組與觀察A組比較，q=0.114，P=0.910

SpO2（%）給藥前 給藥后15 min給藥后30 min F值 P值 給藥前 給藥后15 min給藥后30 min F值 P值對照組 42 98.60±3.25 95.68±1.79 97.85±2.80 13.410 0.000 97.60±3.25 97.23±1.23 97.41±3.16 0.196 0.823觀察A組 36 98.63±3.20 96.75±2.25 98.12±3.15 4.047 0.020 97.58±3.18 98.58±2.25 97.58±3.10 0.239 0.239觀察B組 42 98.58±3.24 95.63±1.83 97.78±2.78 13.593 0.000 97.61±3.31 97.26±1.34 97.50±3.10 0.181 0.835 F值 0.002 5.553 0.145 0.000 8.402 0.029 P值 0.998 0.005 0.865 0.999 0.000 0.972組別 n HR（次/min）

2.2 三組患兒各時間段Ramsay鎮靜評分比較

三組患兒給藥前Ramsay鎮靜評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），給藥后15 min，三組患兒的鎮靜評分均上升，但三組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；給藥后30 min，三組患兒的鎮靜評分均下降，但三組間比較差異無統計學意義（P＞ 0.05），各組在給藥前、給藥后 15、30 min的Ramsay鎮靜評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 三組患兒各時間段Ramsay鎮靜評分比較（，分）

表3 三組患兒各時間段Ramsay鎮靜評分比較（，分）

注：給藥前，觀察A組與對照組比較，q=0.541，P=0.590，觀察B組與對照組比較，q=0.416，P=0.678，觀察B組與觀察A組比較，q=0.188，P=0.852；給藥后15 min，觀察A組與對照組比較，q=0.762，P=0.449，觀察 B 組與對照組比較，q=0.315，P=0.754，觀察B組與觀察A組比較，q=0.680，P=0.499；給藥后30 min，觀察A組與對照組比較，q=1.261，P=0.211，觀察B組與對照組比較，q=0.000，P=1.000，觀察B組與觀察A組比較，q=1.261，P=0.211

組別 n 給藥前 給藥后15 min給藥后30 min F值 P值對照組 421.23±0.23 2.12±0.54 1.85±0.36 54.341 0.000觀察A組 361.26±0.26 2.20±0.35 1.76±0.25 94.575 0.000觀察B組 421.25±0.21 2.15±0.30 1.85±0.36 100.3410.000 F值 0.170 0.368 0.932 P值 0.844 0.693 0.397

2.3 三組手術時間、拔管時間及蘇醒時間比較

三組患兒手術時間、拔管時間及蘇醒時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 三組手術時間、拔管時間及蘇醒時間比較（，min）

表4 三組手術時間、拔管時間及蘇醒時間比較（，min）

注：觀察A組手術時間與對照組比較，q=0.449，P=0.655，觀察B組與對照組比較，q=0.344，P=0.732，觀察B組與觀察A組比較，q=0.120，P=0.905；觀察A組拔管時間與對照組比較，q=0.204，P=0.839，觀察B組與對照組比較，q=0.104，P=0.918，觀察B組與觀察A組比較，q=0.101，P=0.920；觀察A組蘇醒時間與對照組比較，q=0.513，P=0.609，觀察B組與對照組比較，q=0.060，P=0.952，觀察B組與觀察A組比較，q=0.450，P=0.654

組別 n 手術時間 拔管時間 蘇醒時間對照組 42 168.58±28.63 5.12±1.32 26.67±11.37觀察A組 36 171.36±25.63 5.18±1.27 25.37±10.89觀察B組 42 170.65±26.47 5.15±1.33 26.52±11.58 F值 0.114 0.020 0.150 P值 0.892 0.980 0.861

2.4 三組患兒分離焦慮評分、兒童麻醉誘導合作評分比較

觀察B組的分離焦慮評分最高，其次是觀察A組，三組的分離焦慮評分比較差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察B組的兒童麻醉誘導合作評分最低，其次為觀察A組，三組的兒童麻醉誘導合作評分比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 三組患兒分離焦慮評分、兒童麻醉誘導合作評分比較（，分）

表5 三組患兒分離焦慮評分、兒童麻醉誘導合作評分比較（，分）

注：觀察A組分離焦慮評分與對照組比較，q=2.066，P=0.042，觀察B組與對照組比較，q=2.500，P=0.014，觀察B組與觀察A組比較，q=1.440，P=0.154；觀察A組兒童麻醉誘導合作評分與對照組比較，q=2.408，P=0.018，觀察B組與對照組比較，q=5.240，P=0.000，觀察B組與觀察A組比較，q=4.685，P=0.000

組別 n 分離焦慮評分 兒童麻醉誘導合作評分對照組 42 2.98±0.41 4.86±0.77觀察A組 36 3.16±0.35 4.52±0.38觀察B組 42 3.44±1.12 4.23±0.12 F值 4.211 16.309 P值 0.017 0.000

2.5 三組患兒蘇醒期不良反應發生率比較

對照組在蘇醒期發生了4例心動過緩，觀察A組在蘇醒期發生了3例心動過緩，觀察B組在蘇醒期發生2例心動過緩，差異無統計學意義（P＞0.05）；對照組在蘇醒期發生了1例低血壓，觀察A組與觀察B組均未發生低血壓，差異無統計學意義（P＞0.05）；三組患兒均未發生譫妄。

3 討論

由于兒童在牙科疾病治療的過程中容易恐懼，導致治療效果不當且容易使患兒對牙科疾病的治療過程產生一定抗拒，鎮靜藥物是低齡兒童的下牙病治療中必不可少的一部分，因此適當的鎮靜藥物運用對兒童牙科治療具有積極意義[9-10]。近年來臨床上常見鎮靜藥物有異丙酚、咪唑安定、水合氯醛等，主要的給藥方式有肌內注射、靜脈靜滴、鼻內給藥等[11-12]。右美托咪定作為一種有效的α2受體激動劑，具有良好的鎮靜作用，運用于術后鎮痛、復蘇期拔管、麻醉誘導等臨床治療的各個環節，近年來的研究顯示較低劑量運用于兒童牙科具有一定的可行性，但具體的用量仍需繼續討論[13]。

本研究結果顯示，2 μg/kg的鼻噴右美托咪定與靜脈泵注右美托咪定1 μg/kg對HR及SpO2的影響相當，三組患兒在給藥前、給藥后15、30 min的HR、SpO2均處于正常范圍內，且對照組、觀察B組患兒在HR的下降幅度較觀察A組均大，對患兒的心率影響相對較大，但三組患兒在治療中的心率均在正常范圍，在藥理學角度來看均相對安全。且三組在治療中的SpO2的變化幅度均不大，2 μg/kg的鼻噴右美托咪定運用對血氧飽和度的影響也較小，在兒童下牙病的鎮靜中具有較好的效果，且鎮靜效果優于1 μg/kg的鼻噴右美托咪，與靜脈滴注1 μg/kg右美托咪定的效果相當，可以作為臨床中的用藥參考。鼻噴右美托咪定與靜脈注射的方式更容易被兒童接受，方法更為簡單，雖鼻噴的給藥方式較靜脈滴注給藥在藥物吸收利用率、藥物濃度、患兒鼻黏膜狀態均有關，也有可能出現從鼻腔流出等情況，但由于劑量較為均衡，且對患兒兩個鼻腔均進行給藥，藥物利用率也較為理想，因此起到了較為可觀的鎮靜作用[14]。右美托咪定作為一種無色無味的α2-腎上腺素受體激動劑，可以通過對腦干藍斑核內的α2受體產生激動作用，以達到鎮靜、抗焦慮、鎮痛等作用，對交感神經起到抑制作用，減少疼痛物質的傳遞，且起效快、半衰期也較短，在代謝中會成為無活性的物質，減少在代謝中肝臟的負擔，對患兒的心臟功能影響也較小[15]。傳統的靜脈滴注對牙科治療患兒的心理上也會造成一定的壓力，而鼻滴右美托咪定的方式也顯示出觀察B組在給藥后的各時間段Ramsay鎮靜評分與對照組及觀察A組之間的差異較小，且觀察B組的分離焦慮評分、兒童麻醉誘導合作評分情況均優于觀察A組與對照組，表面鼻滴給藥方式運用兒童牙科患者術前鎮定的優勢[16]。對治療中的手術時間、拔管時間及蘇醒時間的影響也較小，提示鼻噴右美托咪定對患兒牙病的治療中起到較好的鎮靜作用。但本研究中樣本量較少，藥物劑量也較為限制，今后應開展多病例多中心長時間跨度的研究以在兒童牙科的術前鎮靜中給予更加優越的給藥方式及劑量選擇參考。

綜上所述，鼻噴右美托咪定在兒童牙科患者術前鎮靜中有較好的效果，對患兒心率、手術時間、拔管時間及蘇醒時間影響小，也可減少患兒術中分離焦慮。