非酒精性脂肪性肝病中醫診療指南(患者科普版)

中華中醫藥學會脾胃病分會

【基本概念】

1 脂肪肝與非酒精性脂肪性肝病

脂肪肝是脂肪性肝病(FLD)的簡稱，臨床上主要通過B超、CT等影像學檢查發現。脂肪肝并非一種獨立的疾病，而是指由于各種原因引起的肝臟脂肪過度蓄積的一種病理狀態，其病程和預后不一。脂肪肝有急、慢性之分。

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)，簡稱非酒精性脂肪肝，現在也有稱代謝相關性脂肪肝，是一種與胰島素抵抗和遺傳易感性密切相關的代謝應激性肝損傷，是導致肝臟酶學指標異常和慢性肝病的最常見原因。其疾病譜包括單純性脂肪肝、脂肪性肝炎和肝硬化。我們常說的脂肪肝，多指NAFLD，初次診斷最好由專科醫生診斷，避免誤判和漏診。

2 如何排除酒精性脂肪肝

飲酒是導致脂肪肝的常見原因，診斷NAFLD需要除外過量飲酒。長期大量飲酒可導致酒精性肝病，目前我國界定長期飲酒的標準為：一般超過5年，折合酒精量男性≥ 40 g/d，女性≥ 20 g/d，或2周內有大量飲酒史，折合酒精量> 80 g/次。

顯然，不同度數(即酒精含量)的酒其酒精含量不同，酒精含量的換算公式為：g=飲酒量(m1)×酒精含量(%)×0.8(酒精的密度)，例如，飲用2兩(即100 ml)50度的白酒，其酒精含量為100×0.5×0.8=40 g。

需要注意的是，啤酒度數是指啤酒的生產原料麥芽汁的濃度，而非酒精含量。12度啤酒的酒精含量為3.3%～5%。

3 導致NAFLD的誘因有哪些？

我國居民NAFLD的危險因素與西方和亞洲其他國家相似。主要有以下幾個誘因：

(1)肥胖 在同等體質指數前提下，亞洲人體脂含量更高，且脂肪更容易蓄積在腹部和內臟。近期體重和腰圍的增加與脂肪肝發病密切相關，腰圍比體質指數更能準確預測脂肪肝。

(2)種族差異和遺傳易感性 NAFLD的發病存在著種族差異和遺傳易感性，一些易感基因與NAFLD的發生和發展密切相關。

(3)年齡和性別 6歲以下兒童NAFLD少見，隨年齡增加患病率不斷增加，65～75歲達高峰。55歲以前，男性脂肪肝患病率高于女性，其后女性脂肪肝患病率迅速增加，甚至高于男性。

(4)其他 包括受教育程度低、家庭收入高、體力活動少、含糖飲料或飽和脂肪攝入過多、進食總量過多、進食過快，以及肥胖、糖尿病和脂肪肝家族史。此外，高尿酸血癥、甲狀腺功能減退癥、垂體功能減退癥、睡眠呼吸暫停綜合征、多囊卵巢綜合征、性功能減退、黑棘皮病、維生素D缺乏和骨質疏松等，都可能是NAFLD的危險因素。

4 NAFLD的癥狀和危害

NAFLD起病隱匿，發病緩慢。少數患者可有乏力、右上腹輕度不適、肝區隱痛或上腹脹痛等非特異癥狀。因癥狀不明顯，多在常規體檢時因肝功能異常、肝臟腫大、或肝臟超聲檢查提示“明亮肝”而被發現。但嚴重脂肪性肝炎可出現黃疸、食欲不振、惡心、嘔吐等癥狀。NAFLD發展至肝硬化失代償期其臨床表現與其他原因所致肝硬化相似。此外，NAFLD肝外表現包括以下幾個方面：

(1)惡性腫瘤 NAFLD可顯著增加結腸癌、肝癌、膽囊癌、胰腺癌、乳腺癌等惡性腫瘤發生率。合并肝臟酶學指標異常或肝活檢確診為脂肪性肝炎者，結直腸腺瘤和結直腸癌的發病率顯著增加。

(2)2型糖尿病 NAFLD與2型糖尿病常合并存在，21%～45%的NAFLD患者合并糖尿病，2型糖尿病患者中NAFLD患病率高達42%。NAFLD也是2型糖尿病的危險因素和前期病變。

(3)心血管疾病 NAFLD患者心血管疾病和外周血管疾病的發病率增加，而心血管疾病是導致NAFLD患者壽命縮短的重要因素。NAFLD患者發生糖尿病和動脈粥樣硬化性血管疾病，比發生肝硬化更早、更致命。

(4)膽石癥 據統計，NAFLD患者膽石癥的發病風險比健康人群增加2.5倍，約55%的膽石癥患者合并脂肪肝。膽囊結石和膽固醇結晶的形成主要與高脂肪、高熱量膳食，以及肥胖、糖尿病、高脂血癥有關，脂肪肝可能是膽石癥形成的危險因素。

(5)慢性腎病 NAFLD患者慢性腎病的發生率增加，主要表現為腎小球濾過率下降、尿微量白蛋白增高。

一般來說，NAFLD患者進展緩慢，10～20年內僅0.6%～3%發展為肝硬化，發展為肝細胞癌的比例更低。肝癌、肝衰竭等主要發生在非酒精性脂肪性肝炎，特別是并發肝硬化的患者中。但NAFLD患者預期壽命縮短，其主要死亡原因為心血管疾病和惡性腫瘤。因此，仍需重視合理規范診治。

5 我國當前NAFLD的發病情況如何？

隨著生活方式的改變、人口老齡化，以及肥胖癥和酒精濫用現象的日趨增多，中國脂肪肝患病率迅速增長，脂肪肝正成為中國越來越重要的慢性非傳染性疾病。目前，脂肪肝已取代病毒性肝炎成為中國居民第一大肝臟疾病，大中城市普通人群抽樣調查顯示，成人脂肪肝的患病率高達30%，其中80%～90%為單純性脂肪肝，脂肪性肝硬化的患病率低于1%。在香港地區，超過四分之一的成年人患有NAFLD。隨著生活方式的西化，以及肥胖、糖尿病患者率的升高，NAFLD患者數量還會增加。

6 中醫學是如何認識NAFLD的？

NAFLD是西醫病名，在中醫學古籍中沒有記載，現多依據其癥狀和病機歸屬于中醫學“肝癖”“濕阻”“脹滿”“積證”“脅痛”等病證的范疇。總體認為，其發病與以下因素有關：飲食失調，損傷脾胃；情志內傷，肝脾不調；久病失調，精血虧損等。發病機制主要包括：肝失疏泄，氣機不暢，肝血瘀滯；脾失健運，濕邪內生，痰濁內蘊；腎精虧損，陰傷氣弱，痰瘀凝滯。病理基礎為脾虛、痰凝、氣滯、血瘀。涉及的臟腑主要為肝(膽)、脾、腎。證候特征為本虛(脾氣虛、肝腎虧損)、標實(痰、氣、血瘀結)。

NAFLD常與肥胖、高血壓病、糖尿病等伴發，是一種復雜的、整體性的代謝性疾病。迄今為止，西方醫學仍未完全明確的發病機制，因此也缺乏有效的藥物。而中醫藥整體調節和多層次、多靶點作用的特點，以及較好的安全性是治療本病的主要優勢。

7 本指南的目的是什么？

本指南主要幫助患者普及NAFLD的基本知識，提高患者對NAFLD的認識，并且一定程度上增加患者對部分中醫藥手段的理解。

需要說明的是，經B超發現的脂肪肝涉及包括NAFLD在內的多個預后不同的疾病，本指南僅針對NAFLD，因此，在使用本指南對號入座前，請先找專業醫師明確診斷。

【診斷及自我診斷】

1 需要哪些檢查？

完整的脂肪肝診斷應包括脂肪肝的病因及誘因、病變程度和分期，以及伴隨疾病狀態和并發癥等諸方面。主要可通過以下相關檢查：

(1)每1～3個月測量體重、腰圍、臀圍、血壓；每3、6個月檢測全血細胞計數(血常規)、超敏C反應蛋白、肝功能、血脂、血糖和血尿酸；每半年至一年，檢查上腹部B超。有條件者可同時做肝臟瞬時彈性檢測(FibroScan或FibroTouch)，定量檢測肝纖維化和肝脂肪變程度。常規檢查和診斷性治療未能明確脂肪肝或肝酶異常的原因，以及疑似存在脂肪性肝炎，特別是進展性肝纖維化的患者，可考慮進行肝穿刺活檢病理學檢查。

(2)監測空腹血糖、糖耐量試驗、空腹血胰島素和糖化紅蛋白檢測，判斷有無胰島素抵抗、糖耐量異常和糖尿病，并明確有無代謝綜合征。

(3)根據患者實際情況并參照有關診療指南，定期篩查結直腸癌等惡性腫瘤，并判斷有無代謝綜合征和糖尿病相關心、腦、腎、眼病變或并發癥。腎功能、尿常規、尿微量白蛋白等檢查有助于早期發現腎臟損害；頸動脈超聲有助于了解頸動脈內、中膜厚度和有無斑塊；常規或動態心電圖，甚至運動平板試驗和冠脈CT等，可評估有無心血管病；疑似肝硬化患者，需定期篩查食管胃底靜脈曲張、腹水和肝細胞癌。

(4)已存在肝功能損害或顯著代謝紊亂者，需在醫生指導下，動態監測相關指標的變化，及時評估病情、治療效果及安全性，并調整治療方案，以便最大限度防治肝臟和肝外疾病。

2 B超、CT、MRI該如何選擇？

傳統影像學檢查方法有3種，即實時超聲(B超)、電子計算機斷層掃描(CT)和磁共振(MRI)檢查，可判斷脂肪肝的有無和肝內脂肪分布類型，明確有無明顯肝硬化、肝內占位(如囊腫、血管瘤、肝癌)、膽囊炎、膽石癥、肝脾腫大、腹水等情況。

B超對彌漫性脂肪肝的診斷敏感性較高。CT診斷脂肪肝的特異性高于B超，但患者在檢查時不可避免地需要接觸X線。磁共振檢查價格較貴，且對彌漫性脂肪肝的診斷價值并不優于B超。因此，臨床上B超是診斷和隨訪脂肪肝的首選影像學檢查方法。CT增強掃描和磁共振檢查，主要用于明確B超發現的局灶性脂肪肝、彌漫性脂肪肝，以及脂肪肝合并肝占位性病變。不過，B超、CT等影像學檢查不能區分單純性脂肪肝與脂肪性肝炎，也不能提示脂肪肝的病因。

3 瞬時彈性檢測

近年來，基于超聲的瞬時彈性測定儀被廣泛運用于脂肪肝和肝纖維化的早期診斷及定量評估。瞬時彈性測定是當前檢測肝臟脂肪含量和肝纖維化的最好方法，甚至可被用于診斷脂肪性肝炎。

瞬時彈性記錄儀可敏感判斷患者是否存在肝纖維化和肝硬化。肝臟彈性值越大，提示肝纖維化程度越重。具有快速、無創、定量、可重復、受操作者主觀影響少等優點，是目前診斷脂肪肝和監測其發展過程的首選方法。但肥胖、肋間隙狹窄、腹水等可影響其測定，也不推薦用于孕婦。

4 什么情況下需要肝穿刺？

肝穿刺活檢病理學檢查是診斷的“金標準”，但多數患者經過詢問病史、體格檢查，以及必要的實驗室和影像學檢查就可明確診斷，無需肝活檢協助診斷。在脂肪肝患者中，肝活檢組織病理學檢查主要用于以下情況：

(1)局灶性脂肪肝或彌漫性脂肪肝伴正常肝島，難以與惡性腫瘤區別；

(2)探明某些少見的脂肪性肝病病因，如膽固醇酯貯積病、糖原貯積病、肝豆狀核變性(Wilson病)、自身免疫性肝炎等；

(3)明確合并糖尿病和代謝綜合征的NAFLD患者是否存在脂肪性肝炎；

(4)戒酒后酒精性肝病未改善或酒精性肝病有不能解釋的臨床或生化異常表現者，以及酒精性肝炎考慮皮質類固醇激素治療前，需排除活動性感染者；

(5)肥胖性脂肪肝患者減少原有體重的7%、10%后，肝酶學指標仍持續異常者；

(6)懷疑重癥肝炎系脂肪肝所致，需明確診斷并了解病因者；

(7)評估某些血清學指標或影像學方法診斷脂肪性肝炎和肝纖維化的可靠性，以及進行非酒精性脂肪性肝炎的新藥臨床試驗時；

(8)懷疑多種病因引起的脂肪肝或肝功能損害，需通過肝活檢明確具體病因者。

5 肝穿刺的并發癥和預防

肝活檢是一項有損傷的侵入性檢查，存在一定的危險性和并發癥。

常見的并發癥是疼痛，更為嚴重的并發癥包括：誤傷鄰近器官，如穿透膽囊、右側胸腔、結腸或腎臟，或者肝內損傷(肝內血腫、膽道出血或動靜脈瘺)，感染等。最嚴重的并發癥是大出血，可致命，但非常罕見。所有患者均需評估停用抗凝藥的風險，以及肝活檢術中及術后的潛在出血風險。肝活檢術前通常需停用抗血小板藥物或抗凝藥物數天，確切時間取決于患者的具體病情、所用藥物種類，以及肝活檢時潛在的出血風險。

6 NAFLD能自我診斷嗎？

居民健康體檢所發現的轉氨酶異常和經B超發現的脂肪肝涉及包括NAFLD在內的多個預后不同的疾病，即使確診為NAFLD，也包含不同的疾病譜，需要專業判斷和仔細的評估，因此不推薦患者自我診斷，了解上述診斷相關內容的目的，主要在于更好的配合專業醫生的診治和參與隨訪和監測，獲得更好的治療效果。

【簡易辨證法】

中醫治療常需要辨病與辨證相結合。中醫通過四診(望聞問切)采集臨床信息，分析其“證型”屬于哪一類，再采用相應的“對證治療”，即“辨證”治療。綜合辨證分型研究和臨床實際運用情況，常見分型如下：

(1)肝郁脾虛證 右脅肋脹滿或走竄作痛，每因煩惱郁怒誘發，腹脹便溏，腹痛欲瀉，倦怠乏力，抑郁煩悶，時欲太息，舌淡，邊有齒痕，苔薄白或膩，脈弦或弦細。

(2)濕濁內停證 右脅肋不適或脹悶，形體肥胖，周身困重，倦怠乏力，胸脘痞悶，頭暈惡心，食欲不振，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。

(3)濕熱蘊結證 右脅肋脹痛，口黏或口干口苦，胸脘痞滿，周身困重，食少納呆，舌質紅，苔黃膩，脈濡數或滑數。

(4)痰瘀互結證 右脅下痞塊，右脅肋刺痛，納呆厭油，胸脘痞悶，面色晦滯，舌淡黯，邊有瘀斑，苔膩，脈弦滑或澀。

【自我治療】

(1)我可以自己開湯藥治療嗎？ 不建議患者自行開中藥處方，需請專業醫師開具中醫藥處方并遵醫囑服藥。

(2)中醫如何自我調理？ 脂肪肝常與肥胖、高血壓病、糖尿病等伴發，是一種復雜的、整體性的代謝性疾病。一般認為中藥復方的特點是整體觀念和辨證論治，其多成分、多途徑的藥理作用與脂肪肝發病的復雜機制相吻合，可以在改善脂肪肝的同時部分改善其相關疾病。

在中國臨床實踐中，大部分脂肪肝患者已經接受了中醫藥治療。只要運用合理，辨證施治準確，中藥對脂肪肝的療效是肯定的。臨床效應主要體現在三個方面：一是明顯改善癥狀；二是顯著保肝降酶；三是長期治療或可逆轉脂肪肝。

(1)內服 中醫治病講究辨證淪治，對脂肪肝的治療也應遵循這一原則。不同的脂肪肝患者，有不同的證型類別，需要采用不同的方藥進行治療。方藥是根據中藥的四氣、五味以及功效決定的。因此，很難說哪些中藥對某一類型的脂肪肝患者有益。也就是說，對某一證型有益的中藥，在另一證型可能無效，甚至適得其反。中藥也并非都是安全的，因此，不建議患者自我辨證后自行購買中藥治療，仍需在專業醫生指導下進行辨病辨證，采用相應的“對證治療”。

中成藥治療脂肪肝也已被廣泛運用，明確診斷的患者可以嘗試短期自行選用：①肝郁脾虛證：強肝膠囊(顆粒)：一次5粒(顆粒為1次1包)，一日2次，每服6日停1日，8周為一療程，停一周，再進行第二療程；或舒肝康膠囊：口服，一次3粒，一日3次；或逍遙丸：口服，一次8丸，一日3次。②濕濁內停證：殼脂膠囊：口服，一次5粒，每日3次；③濕熱蘊結證：膽寧片：口服，一次5 片，一日3次，飯后服用；或化滯柔肝顆粒：開水沖服，一次1袋，一日3次，每服6日需停服1日；或苦黃顆粒：口服，一次1袋，一日3次；或大黃利膽片：口服，一次2片，一日2～3次。

上述中成藥的選擇應在確診為NAFLD的前提下，如長期使用，請咨詢專業醫師。服藥前需仔細閱讀藥品說明書，若有禁忌癥則不能服藥。

(2)其他治法 針灸、敷貼、穴位埋線等中醫手段也可用于治療NAFLD，建議在有資質的醫療機構進行。

(3)西醫治療 對于NAFLD，不僅限于肝臟疾病本身，還要治療相關的代謝并發癥及預防致病因素。所以可以適當應用針對代謝紊亂的藥物(如二甲雙胍改善胰島素抵抗；拜阿司匹林抗血小板聚集；他汀類藥物降膽固醇等)和保肝藥物(如門冬氨酸鳥氨酸、多烯磷脂酰膽堿、甘草酸二銨等)，從而起到防治NAFLD和預防并發癥的治療作用，門冬氨酸鳥氨酸還可以降低血脂水平。若藥物治療仍不能顯著改善病情者，應及時考慮是否需要進行減肥手術和肝臟移植手術。減肥手術是NAFLD的有效且較安全的措施，而肝臟移植則是治療終末期肝病的唯一有效方法。

需要注意的是：這些藥物應在明確診斷后遵醫囑服用，自行選擇藥物可能造成嚴重不良后果。

(4)飲食與運動 對于NAFLD以生活方式干預為主，藥物治療為輔。飲食治療和運動治療緊密結合，對NAFLD的防治能起到良好的效果。

飲食治療應控制膳食總熱量，采取低糖、低脂平衡膳食，減少含糖飲料及飽和脂肪(如動物脂肪)和反式脂肪(如油炸食品)的攝入，適當增加膳食纖維(如豆類、谷物類、蔬菜和水果等)的攝入。每日減少500、1000千卡熱量攝入，半年左右可使體質量指數下降5%、10%。極低熱量飲食減肥應在臨床營養師或內分泌科醫生指導下進行。

運動治療應以中等量有氧運動(如騎自行車、快走、游泳、跳舞等)首選，每周4次以上，累計時間150、250 min，運動時心率應達到每分鐘(170-年齡)次。每周進行2次輕中度阻力性肌肉運動(如舉啞鈴、俯臥撐等)，可獲益更多。NAFLD患者應從實際出發，選擇本人喜歡且易于堅持的運動項目，運動量適合本人的身體條件，運動強度達到有效心率標準，同時必須考慮安全問題(如體力，脊柱、關節和心肺承受能力，場地，設施，等等)，以及能否達到預期目標(如體重下降、腰圍縮小和肝內脂肪沉積減輕)，將安全、效果與興趣三者統一起來，進行科學鍛煉。

(5)心理行為治療 現代醫學模式已從傳統的生物醫學模式轉變為生物、心理、社會醫學模式。健康的概念也不再局限于身體沒有疾病，而是身體、精神和社會方面的完美狀態。生物因素、遺傳因素固然與疾病的發生密切相關，但心理因素及不良行為在疾病的發生發展中同樣起著重要作用。NAFLD及其伴隨疾病的發生，與多種不良生活習慣或嗜好有關。通過健康宣教和心理治療糾正不良行為，可有效防治這類“不良生活方式病”。

人的情緒變化時刻影響著患者對生活的感知、評價和體驗，從而影響其生活質量。一個人對疾病的態度，對生活質量的感受，會對疾病的預后產生很大影響。NAFLD患者應提高對脂肪肝及其相關疾病的正確認識，消除“憂慮病情，悲觀厭世，恐懼害怕，覺得患了NAFLD就會發生肝硬化及肝癌，或者認為NAFLD難以治愈”等顧慮，樹立戰勝疾病的信心，建立健康的生活方式和飲食習慣。

(6)注意事項 ①NAFLD的療效評估不能僅限于肝酶學指標和肝臟脂肪沉積是否好轉，更應關注高血壓病、糖脂代謝紊亂和心腦血管事件的防治。除需在藥物治療期間進行評估外，還需對僅通過改變生活方式等非藥物治療者進行長期隨訪。②NAFLD患者若在隨訪過程中出現肝臟彈性值不斷增加、體重、腰圍和受控衰減參數(CAP)值增加、血生化指標無明顯改善、頸動脈超聲提示斑塊形成、血清轉氨酶明顯升高等情況，往往提示病情加重，應及時去醫院接受進一步檢查和治療。③NAFLD患者若存在一項或多項肝功能生化指標持續異常，或進展為重度脂肪肝、進展性肝纖維化、肝硬化，甚至肝功能衰竭或肝癌者，需住院完善進一步檢查，并積極治療。病情穩定后，需堅持長期在門診隨診及復查。

【預防與調養】

1 以下措施是防治脂肪肝的基礎

多坐少動的生活方式，高脂肪、高熱量的膳食結構，以及生活懶散、經常熬夜等因素，與非酒精性脂肪肝發生密切相關，改變不良生活方式是基礎。

健康的行為習慣是預防與調養的基石，包括：均衡營養、合理運動以及良好心態，并戒除酗酒、吸煙、不規則進食、惰性行為等不良習慣等。

2 再次強調，下列情況必須就醫

NAFLD患者常具有不同的潛在心血管風險，B超發現的肝臟脂肪變和肝功能檢查發現的肝酶異常包含預后各異的臨床疾病，初次就診應至醫院相關專科，以獲得準確的診斷和合理的評估。自行治療(包括行為治療和藥物治療)3個月無效者，應再次就診，治療過程中如出現轉氨酶增高、乏力加重、體重不降或下降過快，食欲減退、肝區疼痛或小便、身目發黃等情況，應及時就診。

本指南主要起草人：上海中醫藥大學附屬龍華醫院季光、柳濤、張莉、王淼、魏華鳳、潘潔露；北京中醫藥大學東方醫院李軍祥；河南中醫藥大學第一附屬醫院趙文霞；廣東省佛山市中醫院蔣開平；湖北中醫藥大學附屬醫院程良斌；上海中醫藥大學附屬曙光醫院高月求；上海健康醫學院附屬周浦醫院陳珺明；復旦大學附屬第五人民醫院馬贊頌；北京大學深圳醫院戴亮。

本指南編制顧問：中國中醫科學院唐旭東；上海交通大學醫學院附屬新華醫院范建高。

本指南于2019年5月由中華中醫藥學會頒布。