吉林省某三級甲等醫院老年醫保患者住院費用及病種情況分析

陳 微，鄭希彤，陳廣宇，蘇 馨，王建國

(吉林大學第一醫院醫保辦，吉林 長春 130021)

為探討老年醫保患者的住院費用、報銷比例、住院天數等指標，為完善老年患者的醫保政策提供參考性建議。我院于2017年1月～2019年12月對住院老年醫保患者進行了相關研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1資料來源：本研究以長春市某省級三甲醫院的HIS系統中調取的2017年1月～2019年12月收治住院的60歲以上的長春市省醫保、市醫保中的離休人員、保健對象及普通退休職工、城鄉居民患者為研究對象。

1.2研究方法：本研究將研究對象的年齡、性別、住院費用、醫保報銷比例、住院天數等作為研究指標，進行描述性分析。采用SPSS21.0軟件進行統計分析，對比不同人員類別各項研究指標的差異性。

2 結果

2.1一般情況比較：2017年～2019年老年醫保患者住院人次、次均費用逐年上升，以2019年的增長尤為顯著，住院人次和次均費用分別上升15.32%、12.09%。歷年男性老年患者住院人次均比女性多，這可能跟男性更多的有吸煙、酗酒等不良生活習慣，而導致發病率較高有關。老年患者住院的平均年齡在逐年下降，平均住院日偏高，在8～9 d上下浮動。見表1。

表1 老年醫保住院患者住院人次、性別、年齡及平均住院日情況

2.2老年醫保患者住院藥占比情況分析：老年醫保患者的藥占比偏高，尤其是離休人員，2019年的藥品比高達51.18%。其他人員類別，藥占比隨著待遇的不同有所變化，呈遞減趨勢，即越高醫保待遇的人員，藥占比越高。見表2。

表2 老年醫保患者住院藥占比情況分析(%)

2.3老年醫保患者占全院醫保患者的住院人次、住院費用、醫保報銷的百分比情況：2017年～2019年，老年醫保患者住院人次占比均超過40%，住院總費用占全院的約50%，醫保報銷費用占比超52%。見表3。

表3 60歲以上老年醫保患者占全院醫保患者的百分比情況分析(%)

2.42017年～2019年不同人員類別的老年醫保患者的住院費用情況分析

2.4.1離休人員的住院費用情況：2017年～2019年離休人員的住院人次逐年下降，與這一群體在逐年減少有關。而次均住院費用、次均醫保報銷費用、次均報銷比例、平均住院日、平均住院年齡均逐年上升，尤其是平均住院日這一指標，可體現出這一群體對醫療資源的利用率并未因為總量的減少而下降。見表4。

表4 離休人員住院數據情況

2.4.2退休保健對象人員的住院費用情況：2017年～2019年退休保健對象人員的住院人次、次均報銷比例、平均住院年齡逐年上升。見表5。

表5 退休保健對象人員患者的住院數據情況

2.4.3普通退休職工的住院費用情況：2017年～2019年普通退休職工的住院人次、次均住院費用，有所增長，報銷比例略有波動，住院天數和住院年齡基本持平。見表6。

表6 普通退休職工的住院費用情況

2.4.4老年普通城鄉居民醫保患者的住院費用情況：2017年～2019年，老年普通城鄉居民醫保患者的住院人次，次均住院費用，次均醫保報銷費用在逐年上升。而平均住院日和住院年齡在略有下降。見表7。

表7 老年普通城鄉居民醫保患者的住院數據情況

2.5不同人員類別的老年患者的病種分析：基于本研究的研究對象是老年患者群體這一特殊性，同時研究醫院作為綜合性醫院，分科較細，故選取該院的老年病科作為研究科室。選擇該科室2017年～2019年上述人群的住院費用數據進行分析，由于該院有專門的干部病房樓層，離休人員按分配好的指定樓層進行包干管理，因此老年病科未調取出離休人員的數據，僅對退休保健對象人員、普通退休職工、普通城鄉居民醫保這三個群體的數據進行分析。

保健對象作為相對待遇特殊的群體，總量偏低，因此調出數據的量偏低。見表8。

通過對上述三類人群出院診斷的分析，可見60歲以上的老年患者，出院病種主要集中在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦梗死、肺炎這三種慢性病上，出院人次與各群體的總量呈正相關。詳見表8～10。

表8 2017年～2019年老年病科退休保健對象出院診斷情況

表9 2017年～2019年老年病科普通退休職工出院診斷情況

表10 2017年～2019年老年病科普通城鄉居民醫保患者出院診斷情況

3 討論

3.1控制次均費用，縮短平均住院日，提高老年患者的治療效率：本研究顯示，老年醫保患者的住院人次多，占全院總住院人次的40%以上；住院費用和醫保報銷費用呈正相關，占總量的50%以上。因此，基于我國醫療保險的繳費機制是在職人員按月繳費，滿足繳費年限的退休人員可正常享受醫保待遇，無需繼續繳費的現狀，以及社會老齡化背景的影響下，老年醫保患者應引起醫療保險制度部門的高度重視，在保證醫療質量，提高治療效率的前提下，縮短老年患者住院的平均住院日，控制不合理費用的增長，重點關注藥品費用。

通過表2可以看出，60歲以上老年患者的藥占比頗高，尤其是離休人員，這個群體基于年齡整體偏高，已達89歲以上，機體各項指標早已處于衰退期，住院治療也是基于當前癥狀的藥物維持治療，導致藥占比偏高。但在具體治療過程中，仍要加強對藥品的管控，尤其是輔助藥品，如老年患者基于自身對疾病的恐懼心理，認為藥品是生命的保障，會主動要求醫生開藥備用，這種現象應杜絕發生，從而減少不必要的醫療浪費支出。

3.2建立專門的老年醫療保險制度，提高老年患者的待遇公平性：通過表4～7可見，目前醫保待遇，主要基于老年患者的身份類別，離休人員和保健退休的報銷比例明顯高于普通退休人員和城鄉居民醫保患者。待遇最高的離休人員與待遇最低的普通城鄉居民醫保患者相差高達50%，雖然與患者退休前所做的社會貢獻密不可分，但老年患者作為弱勢群體，予以相應的政策傾斜同樣可以理解。通過本研究的數據分析，發現老年患者已成為醫保基金支出的主要負擔群體，國內針對老年的特殊醫療保險制度較少。研究醫院所在的城市，原針對85歲以上城鎮居民醫保患者提高報銷比例的政策也隨著2020年開始的城鄉居民醫保整合而取消。隨著老齡化程度的加劇，現行的醫保基金的壓力會更大，因此建立專門針對老年患者的醫保制度勢在必行。建議醫保政策部門可以針對這一領域酌情考慮，予以相關政策支持，尤其是針對普通城鄉居民醫保的報銷待遇方面[1-3]。

3.3加強慢病管理，提高老年患者對慢性病的預防和治療意識，倡導分級診療：表8～10可見，60歲以上老年患者的出院病種主要集中在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦梗死、肺炎這三種慢性病上，住院主要是針對上述慢性病及其并發癥予以治療。而對慢性病的治療，更多的需求應該在門診。因此，建議政策制定部門適當放寬老年人的門診慢性病范圍和定點醫療機構范圍，提高門診慢性病的報銷比例，使得老年人在門診就可以完成開藥治療，從而緩解醫療機構的床位緊張；同時，還應該加強對醫院入院指征的管理，杜絕人情住院、體檢住院等情況；醫療機構應加快院內網絡化建設，加強網絡監管力度，倡導合理用藥。積極倡導分級診療，規范轉診管理，對于住院過程中已經明顯好轉，或是進入康復期的老年患者可以轉到基層醫院進行繼續治療，從而減少醫保基金的支出，降低老年患者家庭的負擔[4-7]。

3.4社會應該加強對老年群體的關注及關懷：大型醫療機構應承擔起相應的社會責任，可以組織人員尤其是慢性病相關科室的醫生到敬老院或社區醫院為老年人進行健康講座，促使老年人養成良好的生活習慣，尤其是針對老年男性，減少由于不良習慣而導致的疾病發生。既能用專業的知識為老年人提供日常生活的健康指導，又能避免老年人因某些虛假醫療廣告上當受騙。同時，針對老年患者主要罹患慢性病的現狀，社區應當為老人建立電子健康檔案，進行定期電話或上門指導用藥，積極宣傳疾病預防知識，提高老年患者對慢性病的預防和治療意識。