基于ERAS理念的疼痛護理模式在鼻科局部麻醉手術中的應用

陳惠珺，陳銀麗，黃梅芳

(福建醫科大學附屬第一醫院，福建 福州 350004)

加速康復外科(ERAS)最早是由丹麥醫生Henrik Kehlet[1]在2001年提出正式提出的，是圍手術期(術前、術中、術后)處理的一種全新理念，它革新了近100年來形成的傳統外科圍手術期處理的思維和行為原則，是目前國際上最先進的外科圍手術期處理方案，這些治療措施都是目前國際最新的治療策略，已經過大量病例證明是安全有效的。隨著醫學技術的不斷發展，越來越多的新型止痛藥物上市，現階段臨床上通過科學的、人性化的鎮痛方案使得疼痛管理變得可能[2]。鼻科局部麻醉(簡稱局麻)手術后的急性疼痛，對機體的刺激性大，患者常因為疼痛而不愿進行活動和進食，從而延遲患者康復速度，還為患者帶來嚴重的心理傷害，導致患者對手術滿意度降低。而國內尚無系統的研究針對性的鼻科疼痛護理模式。本研究采用ERAS理念建立的疼痛護理模式應用于鼻科局部麻醉術后患者快速康復有著積極的意義，現將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:將2019年7月～2020年1月在我科行鼻科局部麻醉手術90例患者按隨機數字表分為試驗組45例和對照組45例，入選標準：年齡≥15歲，病程3個月～15年，小學以上文化程度，有嚴重的軀體疾病、嚴重焦慮患者(SAS≥85分)存在認知障礙者除外，患者自愿參加本次試驗。其中男55例，女35例；年齡15～60歲，平均(36.73±11.31)歲；兩組患者的一般資料包括性別、年齡、文化程度等差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。術前患者均行鼻內鏡檢查，已明確偏曲部位及程度，均進行鼻竇冠狀位CT檢查(其中合并真菌性鼻竇炎27例，非真菌性鼻竇炎63例；合并鼻息肉25例，無鼻息肉65例；雙側鼻竇炎35例，單側鼻竇炎30例，單純鼻中隔偏曲25例)。所有患者術前均行血液、心電圖、胸部X線等常規檢查，以排除手術禁忌證。本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。

1.2研究方法:首先對鼻科局部麻醉手術患者按數字隨機分成兩組，為了避免同一個病室內兩組患者互相交流而影響干預效果，因此將兩組患者分在不同的病室，對照組采用傳統的疼痛護理,試驗組采用ERAS理念的疼痛護理(包括術前預鎮痛護理)實施ERSA疼痛護理小組，并且進行相關知識培訓，提高護理人員的整體素質，確保護理的順利實施。

1.3研究工具:采用視覺模擬量表(VAS)和模糊數字評分法的舒適度評分，對患者術中及術后1 h疼痛和舒適度進行評分；并予護理前及護理后對患者疼痛和舒適度、護理滿意度和依從性進行評分。其中舒適度使用模糊數字評分法，10分為非常舒適，0分為非常不舒適，患者在0～10分中選擇一個分值表示自己的舒適程度；疼痛采用視覺模擬評分法(VAS)，在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛，讓患者根據自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。輕度疼痛平均值為2.57±1.04；中度疼痛平均值為5.18±1.41；重度疼痛平均值為8.41±1.35。疼痛管理目標[3]：患者疼痛評分≤3分，24 h內需要鎮痛藥物≤3次，消除患者對手術恐懼及焦慮情緒，鼓勵患者盡早進行無痛功能鍛煉降低術后并發癥。

1.4護理：對照組采用傳統的疼痛護理模式，試驗組在此基礎上實施ERAS理念的疼痛護理模式。實施前先建立ERAS疼痛責任小組，并且進行相關知識的培訓(包括ERAS理念和疼痛管理體系)，提高護理人員的整體素質，規范護理行為，確保護理的順利實施。

ERAS理念的疼痛護理模式：①術前采用責任小組成員一對一宣教及分發宣教單的模式向患者及家屬講解手術過程及局部麻醉方式，使患者了解術中及術后發生疼痛的原因及疼痛對機體帶來的影響；積極做好心理護理，緩解患者緊張恐懼的心理，保證術前晚良好的睡眠。使患者學會應用視覺模擬量表(VAS)進行疼痛評估并能積極主動參與疼痛管理，掌握采取舒適的半臥位和轉移注意力的方法；有效的溝通緩解術后疼痛發生時對患者帶來的刺激，提高患者應對能力。②術后責任護士隨時巡視病房，詢問患者并觀察患者疼痛程度，協助患者采取舒適的半臥位；保證各項治療及時并相對集中，減少對患者的干擾，為患者創造安靜舒適的休息環境。護士在進行日常護理操作時要做到動作輕柔、準確、熟練，避免患者疼痛[4]。③術前預鎮痛藥物的使用：洛索洛芬鈉片是非甾體類消炎鎮痛藥，具有顯著的鎮痛、抗炎及解熱作用，尤其鎮痛作用很強。本品為前體藥物，經消化道吸收后轉化為活性代謝物而發揮作用。患者術前1 h口服洛索洛芬鈉片60 mg可降低術中及術后1 h內的疼痛。④術后患者返回病房，責任護士采用視覺模擬量表(VAS)和舒適度的模糊數字評分法定時評估患者的疼痛程度和舒適度，并指出當前的疼痛程度，并給予相應的指導：輕度疼痛時協助患者取舒適的半臥位休息，交談或聽音樂、看視頻以放松注意力；中度以上的疼痛及時報告醫生進行相應的處理(排除哮喘等禁忌癥即盡早使用氟比洛芬注射液)；若是鼻部及眶周腫脹疼痛，予以指導患者冰敷。患者常因頭部疼痛而不愿下床活動，應指導患者下床活動可緩解頭部疼痛的意義，盡早下床活動。

2 結果

2.1兩組一般情況比較:根據入選標準，兩組的一般情況比較，見表1。兩組患者在干預前的得分、年齡、性別、婚姻及文化程度的構成差異均無顯著統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組一般情況比較

2.2兩組患者的舒適度、疼痛程度、護理滿意度比較：試驗組中采取術前預鎮痛可降低患者術中及術后1 h疼痛；護理前，試驗組與對照組的VAS及舒適度評分均差異無統計學意義(P>0.05)。護理前滿意度(88.58%、86.90%)和依從性(85.59%、85.95%)比較，差異無統計學意義(P>0.05)；而護理后，試驗組的VSA評分、舒適度評分、護理滿意度和依從性明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2～3。

表2 兩組患者的舒適度、疼痛程度情況比較分)

表3 患者護理滿意度和依從性情況比較(%)

3 討論

鼻科手術在鼻腔，這部位的神經分布比較密集，術后患者的呼吸、吞咽等基本生理過程會對耳鼻喉部的平滑肌產生牽拉作用，從而刺激神經引發疼痛[5]。有研究表明，與潛在的癥狀相比，疼痛對患者造成的危害更為嚴重，持續疼痛會導致患者的神經系統發生病變，甚至導致睡眠障礙、焦慮、人格扭曲等嚴重后果[6-8]，亦會延緩康復，易引起感染、深靜脈血栓形成等并發癥，嚴重影響患者術后康復及生活質量[9]，增加術后延遲出院、出院后非計劃和非計劃入院的住院事件[10]。目前臨床上鼻內鏡手術治療是治療鼻部疾病的重要方法[11]。因此鼻科手術后患者需采取有效的護理干預措施，減輕患者的疼痛癥狀[12]。預防性鎮痛是指治療方案在超過干預作用持續的時間之后，與常規治療、安慰劑治療或無治療相比仍能觀察到疼痛減輕和/或鎮痛藥用量減少的現象[13]。預防性鎮痛是減輕圍手術期有害刺激的影響，從而降低外周和中樞敏感化，降低術后疼痛強度，減少鎮痛藥需求。采用有效的預防性鎮痛可減輕或消除術后早期急性疼痛和遠期慢性疼痛[14]。本研究正是采用了這一點理論結果，采用術前預鎮痛的方式減輕了患者的疼痛。Wilmore 等最早在2001年提出FTS理念，其基本概念是通過多模式控制圍手術期的病理生理變化，改善手術患者的預后，加速其術后康復[15]。自1990年起，美國疼痛協會要求將患者的滿意度劃歸為疼痛管理效果范疇，并指出，評價疼痛控制是否有效的最佳方法是，問詢患者對治療過程中的疼痛處理的滿意程度[16-20]，本文中通過采用ERSA的疼痛護理模式，患者的滿意度和依從性均顯著提高。而疼痛管理實施的同時也要逐步開展患者的快速功能鍛煉，在患者的疼痛可耐受條件下進行安全有效的康復訓練，可以更好地促進患者快速康復[21]。

本研究采用加速康復外科理論的一些原則和方法整合出一套具系統性、整體性和全面性的鼻科患者疼痛護理模式中，可以有效降低鼻科患者局部麻醉手術后疼痛程度，提高患者滿意度，其應用效果顯著，對此類患者的預鎮痛起到了一定的積極作用，同時也為鼻科局部麻醉手術患者的醫療護理質量提供了更進一步的保障。

本研究尚且存在一些不足，因本研究為單一中心研究，且樣本量較小，故而存在一定的局限性。今后可進一步擴大樣本量及納入多中心研究，為鼻科局部麻醉手術鎮痛提供更有效的管理而提供科學依據。