硬膜外阻滯與腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡結直腸癌根治術患者手術恢復影響的差異性對比分析

李朝陽，黃志東，楊吉雄

(廣東醫科大學附屬第二醫院麻醉科，廣東 湛江 524003)

目前，治療結直腸癌的主要手術方法是腹腔鏡結直腸癌根治術，其主要優點是恢復快、操作簡單、微創等，同時全麻因其能夠提供所需的骨骼肌松弛狀態、舒適、安全等成為腹腔鏡結直腸癌根治術首選的麻醉方法[1]。但是研究發現，只使用全麻，僅僅采用阿片類藥物鎮痛不能有效降低應激反應，同時手術之后傷口引起的炎癥反應，極易導致中樞神經對疼痛敏感性增強，使患者疼痛感加重，對患者恢復造成嚴重影響[2]。同時阿片類藥物極易引發瘙癢、神經系統毒性、惡心嘔吐、過度鎮靜、呼吸抑制等并發癥，給患者手術后的恢復帶來嚴重影響。圍術期多種鎮痛模式同用可以有效促進患者胃腸道功能恢復，減少阿片類藥物使用量，目前，主要的鎮痛方法有硬膜外阻滯和腹橫肌平面阻滯。但是這兩種方法在腹腔鏡結直腸癌根治術中的鎮痛效果優劣性尚存在爭議，主要集中在阻滯效果、術后恢復等方面。部分研究提出，硬膜外阻滯效果好，但是存在導管脫落、下肢麻木、管理困難、藥物毒性、低血壓等問題[3]。另外研究發現，腹橫肌平面阻滯能夠減輕患者傷口疼痛感，但是其需要神經阻滯技術、操作較復雜、鎮痛效果因個體差異較大、部分患者存在內臟疼痛狀況，這大大影響該方法的推廣使用[4]。所以本次研究選取合適的研究對象，重點探討硬膜外阻滯與腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡結直腸癌根治術患者手術恢復狀況的影響，為預防治療結直腸癌提供依據，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年4月～2020年4月在本院接受腹腔鏡結直腸癌根治手術治療的62例患者為研究對象，男35例，女27例，年齡32～75歲，平均(59.64±8.73)歲，將32例采用硬膜外阻滯方法鎮痛的患者分為研究組，將30例采用腹橫肌平面阻滯方法鎮痛的患者分為對照組，兩組患者體質量、手術時間等基本資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。研究通過本院倫理委員會審理批準。納入標準：結直腸癌患者[5]；患者或者家屬同意參加研究；病歷資料完整者；本院檢查前未接受其他治療；肝腎功能正常者。排除標準：長期服用鎮痛鎮靜藥物者；過敏體質者；全身代謝疾病者；精神病者；哺乳期婦女；凝血功能異常者。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法：研究組患者采用硬膜外阻滯：患者全身麻醉之前進行L2～L3間隙穿刺，使用1%利多卡因(廠家：石藥銀湖制藥有限公司；批準文號：國藥準字H14024045；藥品本位碼：86902964000266；規格：5 ml∶0.1 g)3 ml，正常情況下靜注羅哌卡因(廠家：廣東華潤順峰藥業有限公司；批準文號：國藥準字H20050325；規格：75 mg)，濃度0.2%，滴注量為5 ml，共滴注2次，15 min后全身麻醉，羅哌卡因滴注速率為5 ml/h，手術完成時采用硬膜外鎮痛。

對照組患者采用腹橫肌平面阻滯：麻醉后，腹壁消毒，將寰熙醫療科技有限公司提供的超聲探頭放置于患者髂嵴和12肋間隙腋中線，從腋中線對患者腹壁進行掃描，對腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌進行識別，將探頭向后移動，至觀察到腰方肌在腹橫肌淺面，將上海諾幫生物科技有限公司生產的億優EBUS超聲針在平面內穿刺技術引導下穿刺，穿刺位置為腰方肌和腹橫肌之間，注射將羅哌卡因(廠家：廣東華潤順峰藥業有限公司；批準文號：國藥準字H20050325；規格：75 mg)，濃度為0.375%，注射量為20 ml，之后通過穿刺針在筋膜間隙置入江蘇邁創醫療器械有限公司生產的硬膜外導管，導管超過針尖3 cm，退出針并固定導管，對側同樣阻滯。

麻醉方法：手術之前患者禁食8 h，停藥。進入手術室之后采用鼻導管吸氧，設立靜脈通路，輸注舒芬太尼(廠家：宜昌人福藥業有限責任公司；批準文號：國藥準字H20054172；藥品本位碼：86902000001783；規格：2 ml∶100 μg)，并監測各項生命體征。麻醉誘導：順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚：0.8 mg/kg、咪達唑侖：0.05 mg/kg，然后插管，連接麻醉機通氣。根據患者腦電雙拼指數、血壓、心率等調節藥物用量。手術后注射阿扎司瓊防止患者嘔吐。

1.3觀察指標：記錄兩組患者性別、年齡等一般資料。記錄患者手術過程中液體出入量和丙泊酚、舒芬太尼使用量。記錄患者補救鎮痛情況、進食時間、住院時間、手術之后首次排氣時間、首次下床時間。采用視覺模擬評分法評價患者手術之后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h、72 h咳嗽和靜息時的疼痛程度，測量方法是在紙上畫一條橫線，標注0～10刻度，讓患者根據疼痛程度打分：輕度疼痛，不影響睡眠：0～3；中度疼痛，輕度影響睡眠：4～6；重度疼痛，不能睡眠或者從睡眠中痛醒：7～10。免疫指標：采集患者治療前后早晨空腹靜脈血5 ml，使用流式細胞儀檢測患者細胞免疫學指標CD8、CD4、CD56/CD3、CD16/CD3、CD3、CD4/CD8水平。炎性反應指標：采用免疫比濁試劑盒檢測患者體液免疫學指標免疫球蛋白G(Immunoglobulin G，IgG)、免疫球蛋白A(Immunoglobulin A，IgA)、免疫球蛋白M(Immunoglobulin M，IgM)水平。記錄患者手術之后惡心、嘔吐等不良反應和并發癥發生情況。采用術后恢復質量量表評估患者恢復狀況：該表包括疼痛7題、自理能力5題、情緒狀態9題、心里支持7題、身體舒適度12題，每題得分1～5分，1代表從不，5代表一直，總分40～200分，分數越高表明患者恢復狀況越好。

2 結果

2.1兩組手術指標比較：兩組丙泊酚用量、麻醉時間、術中出血量、液體總量、尿量差異無統計學意義(P>0.05)，研究組舒芬太尼用量小于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組各項手術指標分析

2.2兩組視覺模擬評分比較：手術后2 h、6 h、12 h、24 h，對照組咳嗽時和靜息時視覺模擬評分均高于研究組，差異有統計學意義(P<0.05)，手術后48 h、72 h，兩組咳嗽時和靜息時視覺模擬評分得分差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者視覺模擬評分比較分)

2.3兩組細胞免疫指標結果比較：手術前，兩組患者免疫指標水平差異無統計學意義(P>0.05)，手術后，兩組患者CD56/CD3、CD8、CD3、CD16/CD3水平上升，CD4、CD4/CD8水平下降，差異有統計學意義(P<0.05)，且研究組患者CD56/CD3、CD8、CD3、CD16/CD3水平高于對照組，CD4、CD4/CD8水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組細胞免疫指標結果比較

2.4兩組術后狀況分析比較：研究組患者首次下床時間、進食時間、術后首次排氣時間短于對照組，補救鎮痛、惡心嘔吐發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組術后狀況分析比較

2.5體液免疫指標結果分析：手術前，兩組患者免疫指標水平差異無統計學意義(P>0.05)，手術后，兩組患者IgA、IgG、IgM水平上升，差異有統計學意義(P<0.05)，且研究組患者IgA、IgG、IgM水平高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 體液免疫指標結果分析

2.6恢復質量結果比較：術前1 d，兩組恢復質量量表總得分及各分項得分差異無統計學意義(P>0.05)，術后3 d，研究組恢復質量量表總得分、疼痛、心理支持、身體舒適度、情緒狀態得分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表7。

表7 恢復質量結果比較分)

3 討論

當對患者采取手術治療時，最理想的麻醉效果是手術順利進行、患者安全，同時患者重要器官功能能夠得到有效維護，能夠調控患者機體應激反應，消除患者不良心理反應。目前主要是通過調節麻醉用藥量、選擇合適的麻醉方法、改進麻醉技巧等調控患者應激反應。腹腔鏡結直腸癌根治術采用全身麻醉也可達到效果，但是全身麻醉過程中因患者個體差異，會產生不同程度的應激反應。目前臨床上多采用全身麻醉聯合腹橫肌平面阻滯或者聯合硬膜外阻滯。腹橫肌平面阻滯為區域性阻滯，通過局部注入麻醉藥物，從而對傷害性刺激造成抑制作用，從而減輕患者傷口疼痛[6]。硬膜外阻滯是將麻醉藥物注入硬膜外腔，對脊神經根造成阻滯，將痛覺傳入信號在脊髓部分阻斷，對所支配區域造成麻醉，從而手術部位不會對神經傳導造成傷害，抑制脊髓對大腦的興奮反射[7]。本次研究發現，研究組舒芬太尼用量小于對照組，差異有統計學意義，這提示，硬膜外阻滯能夠達到良好的鎮痛效果的同時可以降低麻醉藥物使用量，這可降低阿片類藥物造成的不良反應，有利于患者康復。

本次研究發現，研究組患者首次下床時間、進食時間、術后首次排氣時間短于對照組，補救鎮痛、惡心嘔吐發生率低于對照組，手術后對照組視覺模擬評分均高于研究組，差異有統計學意義，這表明硬膜外阻滯鎮痛效果好，能夠有效阻斷患者腹壁及內臟傷害性刺激，避免傷害性刺激傳導至患者中樞神經，降低患者應激反應及血流動力學，同時硬膜外阻滯使用阿片類麻醉藥物量少，患者能夠盡早下床活動，這對患者腸胃功能的恢復極為有利[8]。本次研究發現，手術后，兩組患者IgA、IgG、IgM水平上升，且研究組患者IgA、IgG、IgM水平高于對照組，且研究組細胞免疫指標改善情況好于對照組，這表明硬膜外阻滯可以有效阻滯機體炎性反應，改善患者早期免疫功能。本次研究發現，術前1 d，兩組恢復質量量表總得分及各分項得分差異無統計學意義(P>0.05)，術后3 d，研究組恢復質量量表總得分、疼痛、心理支持、身體舒適度、情緒狀態得分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，這表明硬膜外阻滯能夠有效提升患者早期恢復質量，這和部分研究結果[9-10]基本一致。

綜上所述，腹腔鏡結直腸癌根治術中采用硬膜外阻滯較之腹橫肌平面阻滯使用麻醉藥物更少，能夠增強患者免疫能力，降低炎性反應，鎮痛效果更好，患者恢復狀況更優，但是本研究患者僅62例，結果有局限性，需進一步研究。