超聲骨刀在頸椎病后路椎管減壓手術中的應用

張圣飛，張 亮，楊建東，張志強，蔡 俊，陶玉平，馮新民

(蘇北人民醫院，江蘇 揚州 225001)

頸椎病可以導致頸部脊髓或神經根功能障礙，對于伴有嚴重神經壓迫且有明顯癥狀的患者，保守治療往往無效，手術減壓是其主要治療手段。頸椎后入路手術是多節段脊髓型頸椎病的經典術式，可以擴大椎管容積，達到神經減壓的目的，目前技術成熟、應用廣泛[1]。該術式以椎板切除減壓為主，安全高效地切除椎板是手術的關鍵。以往使用高速磨鉆、槍式椎板鉗、咬骨鉗切除椎板，也能夠取得較好的效果[2]。但槍式椎板鉗、咬骨鉗效率低下，高速磨鉆手柄不易把持，磨頭易打滑，使用不當極易造成周圍軟組織卷刮損傷，尤其是神經組織及硬脊膜損傷的可能性，因此手術風險較高，對術者的手術技巧要求較高。超聲骨刀是一種新型的骨切割工具，刀頭以超聲頻率對骨組織進行切割，選擇性切割骨組織、對周圍軟組織無切割無卷刮而且產熱少，因此可以減少對周圍神經、血管等重要組織的損傷，同時可以邊切割邊止血，以減少術中出血和術后引流[3]。而且超聲骨刀操作控制性好，降低了手術者的操作難度及勞動強度[4-5]。本研究進一步探討超聲骨刀在頸椎后入路椎板切除減壓手術中的應用，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2017年1月～2020年6月我院脊柱外科行頸椎病后入路椎管減壓手術患者，共50例頸椎后入路手術患者納入本研究，應用超聲骨刀減壓患者(A組)28例，其中行單開門椎管擴大成形組 12例(A1組)，行全椎板切除減壓內固定組 16例(A2組)；應用高速磨鉆減壓患者(B組)22例，其中行單開門椎管擴大成形組 9例(B1組)，行全椎板切除減壓內固定組 13例(B2組)。本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。患者的一般資料，見表1，各組患者之間的性別比、年齡、椎板切除節段數目和術前JOA評分比較，差異無顯著統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 患者一般情況

1.2手術方法：術前根據患者病變范圍，確定椎板切除減壓及固定的節段。

A組患者應用超聲骨刀切割椎板，A1組行單開門椎管擴大成形，門軸側以超聲骨刀“V”形切割并去除外層椎板，開門側以超聲骨刀切斷全層椎板，然后將椎板以門軸側為鉸鏈掀開，微型板固定；A2組行全椎板切除減壓內固定，以超聲骨刀切斷雙側全層椎板，然后小心將椎管后壁整體如同“揭蓋”一樣去除。按預開口置人側塊鏍釘固定，雙側小關節突間植骨。沖洗止血，放置引流管，縫合切口。

B組患者使用高速磨鉆切割椎板，B1組行單開門椎管擴大成形，門軸側以高速磨鉆磨除椎板外層皮質骨及松質骨。開門側使用高速磨鉆磨除椎板外層皮質骨及松質骨后，槍式椎板鉗咬除內層皮質骨，然后將椎板以門軸側為鉸鏈掀開，微型板固定；B2組行全椎板切除減壓內固定，使用高速磨鉆磨除雙側椎板外層皮質骨及松質骨后，槍式椎板鉗咬除內層皮質骨，然后小心將椎管后壁整體如同“揭蓋”一樣去除。按預開口置人側塊鏍釘固定，雙側小關節突間植骨。沖洗止血，放置引流管，縫合切口。

1.3觀察指標：觀察并記錄患者切除椎板節段數目、切除椎板所需時間、術中總出血量、術后引流量、術中有無硬脊膜破裂、有無脊髓損傷和神經根損傷、術后有無腦脊液漏以及術前術后JOA評分。

2 結果

所有患者均順利完成手術，均未出現脊髓損傷、神經根損傷等嚴重并發癥。所有組患者術后JOA評分較術前均有顯著改善，差異有統計學意義(P<0.05)，各組之間術后JOA評分比較，差異無統計學差異(P>0.05)。高速磨鉆組出現3例硬脊膜撕裂，超聲骨刀組出現1例硬脊膜撕裂，術后均出現腦脊液漏，術后第2天拔除引流管后均自行愈合。

A1組較B1組、A2組較B2組患者在手術總時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。A1組單節段椎板平均切除時間是(2.08±0.56)min，低于B1組(3.39±0.70)min，差異有統計學意義(P<0.05)；A2組單節段椎板平均切除時間是(2.34±0.75)min，低于B2組(3.85±0.83)min，差異有統計學意義(P<0.05)。

雖然A1組較B1組、A2組較B2組患者術中總失血量比較，差異無顯著統計學意義(P>0.05)，但是A1組較B1組、A2組較B2組患者術后引流量均明顯減少，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 各組患者術后情況比較

典型病例介紹：患者趙某，女，53歲，因“頸痛伴右上肢麻痛乏力數年加重10 d”入院。專科查體：頸后部棘突和棘突旁壓痛，頸椎活動受限，雙上肢肌張力稍高，右上肢肩關節及以遠感覺減退，右肱二頭肌、肱三頭肌肌力以及右手握力4級，左上肢肌力感覺尚好，雙下肢肌力稍下降4+級，右側Hoffman征陽性，雙側Babinski征未引出。CT、MRI及術后X線見圖1～3。

圖1 CT提示多節段頸椎間盤突出伴椎管狹窄

圖2 MRI提示多節段頸椎間盤突出脊髓受壓變性

圖3 術后X線是頸椎序列尚好內固定在位

3 討論

頸椎后入路手術方式有全椎板切除減壓、單開門或雙開門椎管擴大成形術，均可使頸部脊髓向后漂移，避免壓迫，達到間接減壓的效果，為神經功能的恢復創造條件[6]。相比頸椎前入路手術，后入路手術具有操作相對安全、簡單、減壓節段長、減壓范圍廣泛、并發癥少等優點，同時手術視野開闊，降低了損傷脊髓的風險。

頸椎后入路手術以椎板切除減壓為主，以往使用高速磨鉆、槍式椎板鉗、咬骨鉗切除椎板，也能夠取得較好的效果。高速磨鉆具有強大的骨組織切割力，能快速磨除骨組織，提高手術效率，但操作帶來的振動損傷脊髓的風險高，且高速磨鉆截骨規則性差、骨碎屑多。頸椎手術最嚴重的并發癥是脊髓和神經根損傷，高速磨鉆可能卷刮周圍軟組織及損傷硬脊膜，甚至直接損傷脊髓，產生的高熱也可能灼傷脊髓及神經根[7]；另外高速磨鉆對手柄的反作用力較大，手柄不易把持，鉆頭易出現打滑現象，容易引起神經、血管、硬膜等損傷，手術風險較高[8]，因此對術者操作技術要求高；使用高速磨鉆后切骨面出血較多，不利于術后恢復。這些不足限制了高速磨鉆在頸椎后路手術中的應用。

超聲骨刀是一種新型的骨切割器械,刀頭以適當的超聲頻率及振幅進行振動，將骨組織破碎為極小微粒，發揮切骨作用[9]。超聲骨刀組織選擇性強，選擇性切割骨組織，由于軟組織的彈性遠超骨性組織，超聲骨刀產生的能量絕大部分被骨組織吸收，從而軟組織能夠耐受超聲骨刀的振動而不至于產生損傷，因此對周圍血管、神經組織切割力極低[12-13]，這就為超聲骨刀提供安全的操作空間；另外超聲骨刀截骨精度高[10-11]，截骨斷端較整齊，產生的骨碎片極小，且有多種形狀的刀頭選擇，應用于不同的解剖部位以達到不同的截骨效果，有利于進行精細操作；超聲骨刀對手柄的反作用力較小，刀柄易把控，手術操作更為方便，超聲骨刀保持微小振幅的縱向切割，操作過程中的位移及沖擊力都較小，刀頭往復式運動，避免了周圍軟組織纏繞或撕裂，相比傳統方法應用槍式椎板咬骨鉗和高速磨鉆減壓，降低了損傷硬膜或脊髓的風險；超聲骨刀產熱較低，超聲骨刀在工作時自行在刀頭周圍噴灑水霧，從而降低溫度；超聲骨刀可以明顯減少出血，超聲骨刀的空化效應可以做到邊切割邊止血，另外超聲骨刀的機械效應，對血管干擾較小，從而減少術中出血量和術后引流量，有利于患者術后恢復。同時出血減少，便于保持術野清晰，同時減少止血時間，減少手術時間。雖然本研究發現超聲骨刀組較高速磨鉆組在手術總時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但是從數據上看超聲骨刀組手術總時間略低于高速磨鉆組，考慮可能與頸椎后路手術本身使用超聲骨刀或者高速磨鉆時間僅占總手術時間的一小部分有關。超聲骨刀組單節段椎板平均截骨時間明顯低于高速磨鉆組，無論是單開門椎管擴大成形組還是全椎板切除減壓內固定組，因此，在進行頸椎后路截骨操作時，超聲骨刀的切骨效率明顯高于高速磨鉆[12-14]。由于無法精準統計截骨時間段失血量，因此本研究統計手術中總失血量，本研究發現超聲骨刀組較高速磨鉆組術中失血總量比較，差異無顯著統計學意義(P>0.05)，考慮截骨時間較短，出血量不多，而手術其他操作時有更多失血，但是超聲骨刀組較高速磨鉆組患者術后引流量明顯減少，差異有統計學意義(P<0.05)，考慮高速磨鉆組截骨面滲血較多，而超聲骨刀的空化效應可以做到邊切割邊止血。

頸椎后路手術術后并發癥并不少見，本研究各組病例均未出現嚴重的神經血管損傷等嚴重并發癥，高速磨鉆組出現3例硬膜撕裂，超聲骨刀組出現1例硬脊膜撕裂，且該病例是初期使用超聲骨刀的患者，后期再未發生與超聲骨刀直接相關的硬脊膜損傷。本研究還發現，應用超聲骨刀組患者平均一個椎板截骨時間明顯低于高速磨鉆組。另外，使用超聲骨刀組患者的術后引流量明顯少于高速磨鉆組，因此留置引流管的時間更短。這些特點有利于患者術后更早地進行康復鍛煉，術后JOA評分均較術前明顯改善，與高速磨鉆無明顯差異，體現了超聲骨刀良好安全性及有效性。

雖然超聲骨刀具有較高的安全性但也不是絕對安全的,手術過程中仍需謹慎操作。 既然超聲骨刀的工作原理是高頻振動，那么在工作過程中也會產熱。筆者研究發現，超聲骨刀的骨切割斷面呈現焦黃色，這就證實了超聲骨刀在局部產生了高溫，如不及時降溫也可能會灼傷硬脊膜和神經；個別銳利的刀頭也可能刮傷硬膜；另外應用超聲骨刀刀頭損耗率較高,使用成本高。根據筆者的臨床應用經驗，在使用超聲骨刀時應注意：①采用逐層遞進式切割方法，越接近椎管，越需仔細操作，避免造成硬脊膜和脊髓損傷；②堅持應用冷切割模式，避免產熱造成脊髓、神經根及硬脊膜損傷,同時可以保護刀頭；③保持刀頭持續移動，避免刀頭在同一部位長時間停留，避免局部組織過熱，從而降低硬脊膜及神經損傷可能；④使用時要雙手把持，保持一手加力操縱超聲骨刀的移動,另一手保持向上提起的力量，防止用力過大切割過深,避免超聲骨刀對硬脊膜和神經的直接損傷；⑤力度要適當，否則會影響刀頭的正常振動，降低切骨效率，同時增加了周圍組織熱損傷的風險；⑥根據不同的目的選擇不同直徑和形狀的刀頭；⑦發現硬膜撕裂后應立即停止操作，避免進一步損傷脊髓，同時仔細封閉硬膜。

綜上所述，超聲骨刀在頸椎后入路椎板切除減壓手術中安全且高效，可以節省椎板切除時間、減少出血、減少神經損傷等并發癥，有利于患者術后快速康復，同時能夠減輕手術者勞動強度，在脊柱外科手術中將會有更廣泛的應用價值。