通關利竅針刺法聯合調整食物形態攝食訓練、吞咽康復訓練對腦卒中后吞咽困難療效觀察

劉亞飛，姚衛杰

(1.舞鋼市中醫院 康復科，河南 舞鋼 462500；2.河南中醫藥大學第一附屬醫院 耳鼻喉科，河南 鄭州 450000)

腦卒中是導致吞咽功能障礙的主要原因之一，其發病率約為30%～56%，嚴重影響患者生活質量[1]。吞咽困難患者無法進行正常飲食，繼而誘發多種并發癥，例如誤吸性肺炎、電解質紊亂、營養不良，甚至窒息等，在加劇病情同時對康復訓練產生嚴重影響[2]。為預防并發癥發生，臨床多采用鼻飼方式進行預防，但仍未從根本上解決問題，因此仍需尋找更為有效方式。吞咽困難是因腦卒中導致的延髓吞咽中樞受損引起的舌咽神經、迷走神經以及舌下神經麻痹所致，在吞咽時候會厭肌開閉不全，致使食物殘留于梨狀隱窩、會厭上凹，隨著呼吸進至氣道，繼而誘發肺炎或窒息[3-4]。因此需予以有效干預措施。本研究選取我院98例腦卒中后吞咽困難患者，旨在分析通關利竅針刺法聯合調整食物形態攝食訓練、吞咽康復訓練對吞咽障礙特異性生活質量量表(SWAL-QOL)評分的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月-2020年3月我院接收的98例腦卒中后吞咽困難患者作為研究對象，依據隨機數字表法將研究對象分成實驗組與對照組各49例。實驗組：25例男性，24例女性，年齡52～71歲，平均(61.53±4.70)歲，腦卒中類型為腦梗死30例、腦出血19例；對照組：23例男性，26例女性，年齡51～73歲，平均(62.08±5.44)歲，腦卒中類型為腦梗死32例、腦出血17例。兩組年齡、性別、腦卒中類型等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準及排除標準

1.2.1 納入標準 ①將磁共振、顱腦CT等相關檢查診斷為腦卒中；②結合病史、臨床表現確診為吞咽困難；③中醫符合《中醫病證診斷療效標準》[5]中“中風”范疇；吞咽困難與《中西醫臨床神經病學》[6]中診斷標準相符；④具有完整臨床資料者；⑤知情本研究，并簽署知情同意協議書者。

1.2.2 排除標準 ①腦卒中被動體位者或者神志不清者；②合并軀體并發癥嚴重者；③合并腎、肝功能嚴重受損者；④合并嚴重造血系統異常者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 予以調整食物形態攝食訓練、吞咽康復訓練。(1)調整食物形態攝食訓練：①結合患者個體化差異、口味以及所需熱量進行食物形態選擇以減少運送負擔，預防誤吸；吞咽困難患者以吞咽期、口腔期障礙最為顯著，依據患者實際吞咽功能，制定開始飲食、吞咽食1～3號以及移行食等多種品種；開始飲食1餐熱量約為418.4 kJ、吞咽食1號1餐熱量約為627.6 kJ、吞咽食2號1餐熱量約為1 255.2 kJ、吞咽食3號和移行食1 d熱量約為10 878.4 kJ；開始飲食、吞咽食1～2號屬于均勻密度飲食，吞咽食3號與移行食屬于不均勻密度飲食。②針對口腔期障礙者首選食物為泥狀食物，其次為糊狀食物和凍狀食物，但要注意1口量掌握；針對吞咽期障礙者應選取適合飲食黏稠度，主要為膠凍狀食物，流質可利用增稠劑對黏稠度予以調整，以降低咽部殘留和誤吸發生。③最佳飲食溫度為25～30 ℃，在病情允許條件下，可予以冷飲食來刺激吞咽反射；最佳飲食時長≤30 min，時間過長可致使吞咽疲勞，加劇誤吸風險。(2)吞咽康復訓練：予以舌體運動訓練、空吞咽訓練、下頜骨張合訓練、眼部冷刺激、口面部肌群運動訓練、呼吸功能訓練。

1.3.2 實驗組 基于對照組予以通關利竅針刺法。(1)主穴取內關穴、人中穴、三陰交穴、風馳穴、完骨穴、翳風穴、廉泉穴、咽后壁予以點刺，在金津和玉液刺絡放血。(2)配穴為舌體運動障礙則加內大迎和舌面散在點刺；唇閉合不全和咀嚼運動受限則加太陽穴、下關穴、地倉穴、頰車穴；咽反射遲鈍或者消失點刺咽后壁；構音障礙則金津及玉液刺絡放血。(3)操作方法：內關穴為直刺0.5～1寸，予以提插捻轉瀉法約1 min；人中穴為于鼻中隔方向予以斜刺0.3～0.5寸，待針體刺至穴位后，針體向1方向捻轉1圈(360°)，促使肌纖維纏繞于針體，后施以雀啄手法，以眼球濕潤或流淚為度；三陰交穴沿著脛骨后緣和皮膚呈45°予以斜刺，進針1～1.5寸，施以提插補法，以下肢產生抽動3次為度；翳風穴、完骨穴、風池穴針朝喉結方向予以斜刺，進針2～2.5寸，予以小幅度和高頻率的捻轉補法(捻轉幅度<90°)，捻轉頻率為每分鐘120～160次，持續約1 min左右，以咽喉出現麻脹感為宜；廉泉穴為向舌根向刺入約40 mm左右，捻轉瀉法約1 min左右，留針30 min左右；于金津及玉液點刺，出血約1～2 mL；取0.3～0.75 mm針灸針實施咽后壁點刺，囑患者張口，以壓舌板將舌體壓住，將咽后壁充分暴露，點刺雙側的咽后壁。兩組持續治療2個月。

1.4 觀察指標

(1)兩組治療前后生活質量采用SWAL-QOL評估，其包括心理壓力、食欲、心理健康、食物選擇、社會功能等11個維度，44個項目，每個項目計1～5分，總分為44～220分，分值越高生活質量越高。(2)比較兩組治療前后吞咽功能，利用標準吞咽功能評價量表(SSA)評估，其包括臨床檢查、吞咽3次5 mL水、吞咽60 mL水，分為17個項目，總分為18～46分，分值越高吞咽功能越差。(3)中醫證候積分：主癥為吞咽困難、飲水嗆咳，次癥為言語不利。主癥由無到重度計0分、2分、4分、6分，次癥由無到重度計0分、1分、2分、3分。

1.5 療效評價標準

以洼田飲水試驗作為療效評估標準，具體為：治愈為吞咽障礙消失，飲水試驗評估為1級；顯效為吞咽障礙顯著改善，飲水試驗評估改善≥2級；有效為吞咽障礙改善，飲水試驗評估改善1級；無效為吞咽障礙無明顯改善，飲水試驗評估結果無變化。總有效率為治愈、顯效、有效之和。洼田飲水試驗：在端坐狀態下喝30 mL溫開水，由同一醫生記錄喝水用時及嗆咳次數，即1級為一次性將水咽下；2級為2次或2次以上在不嗆咳下咽下；3級為可1次咽下但伴有嗆咳；4級為2次以上咽下并伴有嗆咳；5級為嗆咳頻繁且無法全部咽下。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 臨床療效

實驗組痊愈率34.69%、顯效率53.06%、有效率4.08%，總有效率為91.84%；對照組痊愈率10.20%、顯效率40.82%、有效率20.41%，總有效率71.43%。與對照組相比，實驗組總有效率顯著升高(P<0.05)，具體見表1。

表1 比較兩組患者臨床療效 [n(%)]

2.2 SSA評分

治療前兩組SSA評分相對比，差異不顯著(P>0.05)；治療后兩組SSA評分較治療前少，實驗組較對照組少(P<0.05)，說明研究組吞咽功能顯著改善。具體見表2。

表2 兩組患者治療前后SSA評分比較 分)

2.3 中醫證候積分

治療前兩組中醫證候積分比較，差異不明顯(P>0.05)；治療后兩組中醫證候積分低于治療前，研究組低于對照組(P<0.05)，具體見表3。

表3 兩組患者治療前后中醫證候積分比較 分)

2.4 SWAL-QOL評分

治療前兩組SWAL-QOL評分對比，差異不顯著(P>0.05)；治療后兩組SWAL-QOL評分較治療前高，實驗組較對照組高(P<0.05)，具體見表3。

表4 兩組患者治療前后SWAL-QOL評分比較 分)

3 討論

吞咽困難屬于腦卒中常見并發癥之一，對患者生活質量產生嚴重影響[7-8]。調整食物形態攝食訓練可通過訓練改善吞咽相關肌肉肌力，增強吞咽動作協調性，從而達到改善吞咽效果，且通過不同時期吞咽障礙予以針對性干預，可有效滿足患者需求，同時有效預防誤吸所致肺炎、窒息等并發癥發生，改善患者生理負擔，提高訓練積極性[9]。吞咽康復訓練主要是對口腔、咽部相關肌肉予以鍛煉吞咽能力。但兩種康復訓練方式起效均較慢，因此需聯合其他方式增強臨床療效。

中醫認為，腦卒中后吞咽困難屬于中醫學中“喉痹”“中風”范疇，病因病機主要是痰火流竄、感陽暴亢，痰癖阻痹、心脾氣虛，風陽上擾、肝腎陰虛，導致神不導氣、竅閉神逆、關竅痹阻，其治療關鍵為醒腦開竅及通關利竅[10-11]。

通關利竅針刺法中內關穴是八脈交會穴，通陰維脈，為手厥心包經絡穴，針刺內關穴可疏通氣血、養心安神；人中穴為手足陽明經與督脈會穴，而督脈起于胞中，上行人腦達巔，瀉人中能調督脈，開竅啟閉能健腦凝神；針刺三陰交穴可健脾利濕、補益肝腎；風池穴、完骨穴、翳風穴為少陽之穴，針刺可通利樞紐、養腦髓、利機關、通腦竅，三穴合用養腦髓、利機關、通腦竅；點刺金津、玉液以及咽后壁可熄風通竅、活血化瘀。現代藥理研究證實，通關利竅針刺法可中針刺內關穴、人中穴，可刺激穴周面神經與三叉神經分支，從而激活三叉神經-腦血管系統，實現興奮腦神經元，改善腦動脈血液循環，加快腦干側支循環建立，增強局部血流，增強腦部血供、氧供，緩解局部水腫，進而改善神經恢復，減輕吞咽困難，針刺翳風穴可促進吞咽功能、語言功能恢復，此外，針刺可保護細胞形態，緩解神經元損傷，促進微管微絲等細胞“骨架”再生與修復，促進病變神經元結構修復，促進病情轉歸[12]。針刺結合康復訓練，匯集中醫與西醫優勢，加強對咽部神經調節作用，提高和吞咽相關肌肉運動協調性，激活咽部肌肉收縮與隨意運動，從而增強吞咽反射程度，達到恢復吞咽功能目的。

本研究將中醫療法與康復鍛煉相結合方式予以治療，其結果顯示，實驗組總有效率為91.84%，高于對照組的71.43%，治療后SSA評分較對照組少，治療后兩組中醫證候積分低于治療前，實驗組低于對照組(P<0.05)，提示通關利竅針刺法聯合調整食物形態攝食訓練治療效果顯著，可有效改善臨床癥狀。此外，本研究針對患者生活質量予以評估，結果為治療后兩組SWAL-QOL評分較治療前高，實驗組較對照組高(P<0.05)，可知通關利竅針刺法聯合調整食物形態攝食訓練治療可改善患者生活質量，進一步增加臨床應用價值。

綜上所述，腦卒中后吞咽困難患者采用通關利竅針刺法聯合調整食物形態攝食訓練、吞咽康復訓練治療效果確切，可明顯提高吞咽功能，改善生活質量，臨床應用價值高，可推廣應用。