巨刺聯(lián)合PNF康復(fù)技術(shù)治療腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期、Ⅱ期臨床研究

楊凌毓，賀煜竣，宋伯騏 ，張亞蘭 ，劉未艾

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410005)

腦卒中已成為危害我國(guó)中老年人身體健康和生命的主要疾病，其死亡率占所有疾病的10%[1]。腦卒中常并發(fā)肩手綜合征(Shoulder-hand syndrome，SHS)，臨床主要表現(xiàn)為偏癱側(cè)肩痛、手腫及被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，嚴(yán)重影響患者肢體功能，如不給予有效治療，將有可能導(dǎo)致肩、手和指永久性畸形。肩手綜合征發(fā)病率約12.5%～70%[2-3]。近年來(lái)相關(guān)研究表明，針刺治療SHS確有療效，但單一治療方法療效難以令人滿意，筆者通過(guò)整理、歸納近年來(lái)針刺聯(lián)合外治法治療SHS的文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)：巨刺法在減輕SHS患者肢體疼痛、消除水腫方面優(yōu)于常規(guī)針刺[4-9]；而本體感受神經(jīng)肌肉促進(jìn)療法(Proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF)則在促進(jìn)SHS患者局部肌力產(chǎn)生、提高肌肉功能、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度等方面優(yōu)于常規(guī)康復(fù)療法[10-11]。因此，筆者以針刺+康復(fù)治療模式為切入點(diǎn)，采用巨刺針?lè)?lián)合PNF康復(fù)技術(shù)治療本病。現(xiàn)將臨床研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年1月-2020年12月湖南省中醫(yī)院腦病科、針灸科住院部收治的32例腦卒中后肩手綜合征患者為受試對(duì)象。此次研究已經(jīng)獲得相關(guān)部門(mén)審批通過(guò)(倫理編號(hào)：2020-KY-045)。其中男20例，女12例，年齡45～70歲。其中缺血性患者21例，出血性患者11例，左側(cè)偏癱者13例，右側(cè)偏癱者19例。將32例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各16例，兩組患者的臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料比較 (n)

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)編寫(xiě)的《中國(guó)腦血管病診治指南與共識(shí)》[12]；肩手綜合征診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)腦卒中相關(guān)的康復(fù)指南》[13]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合腦卒中及肩手綜合征Ⅰ期或Ⅱ期診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡40～75歲；③發(fā)病時(shí)間處于卒中急性期或恢復(fù)期；④生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清醒；⑤聽(tīng)力、智力無(wú)障礙，配合本臨床治療；⑥同意接受本研究方案并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)和(或)肩手綜合征診斷和(或)分期屬于肩手綜合征Ⅲ期患者；②年齡大于75歲或者小于40歲；③病程小于3天或超過(guò)6個(gè)月；④病后生活可自理者；⑤患有惡性疾病或生命體征不平穩(wěn)者；⑥伴有失語(yǔ)、耳聾、嚴(yán)重認(rèn)知障礙以致無(wú)法進(jìn)行正常交流者；⑧有針灸禁忌證不宜針灸者。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎(chǔ)治療 腦卒中基礎(chǔ)治療嚴(yán)格依據(jù)2016年版《中國(guó)腦血管病診治指南與共識(shí)》[13]，積極控制血糖、血壓，以及對(duì)癥支持治療。腦卒中基礎(chǔ)針刺治療：參照全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《針灸治療學(xué)》[14]：取水溝、百會(huì)及患側(cè)內(nèi)關(guān)、極泉、尺澤、委中、三陰交。內(nèi)關(guān)用捻轉(zhuǎn)瀉法；三陰交、足三里用提插補(bǔ)法；極泉用提插瀉法，以患側(cè)上肢有麻木和抽動(dòng)感為度；尺澤、委中提插瀉法，使肢體有抽動(dòng)感。以上諸穴持續(xù)運(yùn)針1～3 min后，留針時(shí)間30 min。辨證加減：肝陽(yáng)暴亢加太沖、太溪；風(fēng)痰阻絡(luò)加豐隆、合谷；痰熱腑實(shí)加曲池、內(nèi)庭、豐隆；氣虛血瘀加氣海、血海；陰虛風(fēng)動(dòng)加太溪、風(fēng)池；加減穴位取患側(cè)，平補(bǔ)平瀉。

1.5.2 治療組 治療組患者在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，采用巨刺+PNF康復(fù)的帶針運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療模式，患者坐位，雙手屈曲，術(shù)者立于健側(cè)邊，按從上至下的順序，依次對(duì)健側(cè)肩髃、肩髎、肩貞、曲池、手三里、合谷進(jìn)行消毒、針刺。肩髃、肩髎均向三角肌方向45°角刺入，進(jìn)針深度1～1.5寸；肩貞穴直刺進(jìn)針1～1.5寸，不宜向胸側(cè)深刺；曲池穴直刺1～1.5寸；手三里直刺0.8～1.2寸；合谷穴直刺0.5～1寸。以上穴位針刺得氣后，施以平補(bǔ)平瀉法，捻轉(zhuǎn)頻率為120轉(zhuǎn)/min，提插幅度為10～15 mm。隨后留針30 min。留針期間對(duì)患側(cè)上肢進(jìn)行PNF康復(fù)治療，PNF操作參考《實(shí)用PNF治療》[15]：主要以肩胛帶模式和上肢運(yùn)動(dòng)模式為主，包括：①肩胛骨前伸訓(xùn)練：使患者肩胛骨朝鼻尖方向移動(dòng)；②肩胛骨前縮訓(xùn)練：使患者肩胛骨向?qū)?cè)髂嵴移動(dòng)；③肩胛骨后伸訓(xùn)練：使患者肩胛骨逆髂嵴做向后上方向移動(dòng)；④肩胛骨后縮訓(xùn)練：使患者肩胛骨向下移動(dòng)；⑤上肢D2屈模式：使患者肩關(guān)節(jié)做“屈曲-外展-外旋”運(yùn)動(dòng)。療程：每日共治療約30 min，6天為1個(gè)療程，休息1天后繼續(xù)下一療程，共治療4個(gè)療程。

1.5.3 對(duì)照組 對(duì)照組在腦卒中治療的基礎(chǔ)上采用PNF康復(fù)技術(shù)治療，PNF康復(fù)操作及療程同治療組。

1.6 觀察指標(biāo)

肩關(guān)節(jié)疼痛程度評(píng)定：采用疼痛視覺(jué)類比評(píng)分法(VAS)進(jìn)行評(píng)定，觀察醫(yī)師在患者納入前1天、治療4個(gè)療程結(jié)束后當(dāng)天進(jìn)行評(píng)定。

患肢水腫程度評(píng)定：采用肢體水腫評(píng)分法進(jìn)行評(píng)定，觀察醫(yī)師在患者納入前1天、治療4個(gè)療程結(jié)束后當(dāng)天進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

上肢運(yùn)功功能評(píng)定：采用上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法(簡(jiǎn)化的Fugl-Meyer)進(jìn)行評(píng)定。觀察醫(yī)師在患者納入前1天、治療4個(gè)療程結(jié)束后當(dāng)天進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.7 療效評(píng)定

參照《腦卒中的康復(fù)評(píng)定和治療》[16]，痊愈：肩手疼痛經(jīng)治療后消失，肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，生活可自理；顯效：肩手疼痛經(jīng)治療后大部分緩解，肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常，生活輕度依賴；有效：肩手部疼痛經(jīng)治療后減輕，肢體活動(dòng)輕度受限；無(wú)效：肩手部疼痛經(jīng)治療后無(wú)改善，患肢活動(dòng)依舊受限，生活重度依賴。治愈、顯效、有效計(jì)入總有效。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療組、對(duì)照組的總有效率分別為81.25%、56.25%，治療組總有效率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者治療前后患肢VAS評(píng)分比較

治療前，兩組患者VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者VAS評(píng)分均低于治療前(P<0.05)，且治療組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較 分)

2.3 兩組患者治療前后患肢水腫評(píng)分比較

治療前兩組患者的患肢水腫評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者水腫評(píng)分低于治療前(P<0.05)，但治療組與對(duì)照組相比，水腫評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后水腫評(píng)分比較 分)

2.4 兩組患者治療前后患肢FMA評(píng)分比較

治療前兩組患者上肢FMA評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者上肢FMA評(píng)分高于治療前(P<0.05)，且治療組FMA評(píng)分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療前后FMA評(píng)分比較 分)

3 討論

SHS屬中醫(yī)“痿癥”“痹癥”范疇，本病常繼發(fā)于腦卒中。祖國(guó)醫(yī)學(xué)多從風(fēng)、痰、瘀的角度論治本病。而西醫(yī)則認(rèn)為本病是在交感神經(jīng)系統(tǒng)障礙、肩-手機(jī)制受損等多方面的影響下發(fā)生。目前，本病常用的治療方法包括藥物治療以及手術(shù)切除等[17]。采用藥物對(duì)本病進(jìn)行治療具有一定療效，但是不良反應(yīng)較多，患者難以接受[18]。所以，尋找更加安全有效的治療方法治療本病有重要臨床意義[19]。

研究表明[20-22]，針刺治療SHS的常用穴位依次是：曲池、肩髃、合谷、肩貞、肩髎、手三里。此六穴分別屬于手三陽(yáng)經(jīng)，被廣泛用于治療包括SHS在內(nèi)的各種肩部疾病。“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，所以，通過(guò)針刺此六穴，能夠起到激發(fā)經(jīng)氣、柔筋緩急的作用。十二經(jīng)脈內(nèi)連臟腑，外絡(luò)肢節(jié)，縱橫交錯(cuò)，相互溝通、聯(lián)系。因此針刺健側(cè)穴位，可調(diào)整患側(cè)的氣血運(yùn)行，使經(jīng)絡(luò)通暢，從而治療疾病。而腦卒中病人由于氣血逆亂，往往針刺患側(cè)腧穴，不易激發(fā)經(jīng)氣。此時(shí)，采用巨刺針?lè)ǎ〗?cè)腧穴，則更易得氣，調(diào)動(dòng)同名經(jīng)氣以驅(qū)邪患[23]。

針對(duì)腦卒中后肩手綜合征患者的康復(fù)治療，一方面，PNF技術(shù)通過(guò)引導(dǎo)肢體活動(dòng)，使得肌肉收縮、能量釋放、ATP水解[24]，導(dǎo)致肌肉內(nèi)毛細(xì)血管血流量增加，循環(huán)加快而消除水腫；另一方面，肌肉收縮可提高肌肉的溫度，加快肌纖維膜的傳導(dǎo)速度，從而有助于肌力的產(chǎn)生[25]。因?yàn)镻NF技術(shù)可以減輕腫脹、增強(qiáng)肌力及肌肉功能，進(jìn)而提高肌肉及關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性等，所以該康復(fù)技術(shù)尤其適用于SHS患者的康復(fù)治療。

綜上所述，巨刺法能夠調(diào)暢患肢氣血，而PNF康復(fù)技術(shù)則能夠促進(jìn)局部血液運(yùn)行，兩者具有共同的療效區(qū)間——改善局部血液循環(huán)，因此，兩者均能消除患者肩手水腫。就治療機(jī)理而言，巨刺法偏于鎮(zhèn)痛；而PNF康復(fù)技術(shù)則有助于肌力產(chǎn)生，改善肌肉功能。由于部分SHS患者肩部疼痛而主動(dòng)性減少肩部活動(dòng)，不利于康復(fù)，而巨刺法能夠減輕SHS肩部疼痛，進(jìn)一步給予PNF功能訓(xùn)練，協(xié)同增效。就治療模式而言，巨刺+PNF康復(fù)的治療模式是目前針刺+康復(fù)治療模式的延展，巨刺作為針刺療法的一種，主要從宏觀、整體角度出發(fā)，調(diào)節(jié)機(jī)體機(jī)能，使得“陰平陽(yáng)秘”，而現(xiàn)代康復(fù)則從微觀角度，支持和干預(yù)局部肌肉功能，對(duì)提高肌力以及緩解疼痛有明顯效果。針刺與康復(fù)結(jié)合，補(bǔ)不足，損有余，綜合治療能起到“1+1>2”的效果。

本臨床研究顯示：巨刺法聯(lián)合PNF康復(fù)技術(shù)在減輕SHS患者患肢疼痛程度、肢體運(yùn)動(dòng)功能方面明顯優(yōu)于單純使用PNF康復(fù)技術(shù)，雖在減輕患肢水腫程度上兩者差異不大，但較之于治療前，治療后患肢水腫程度均有不同程度的改善。因此，巨刺聯(lián)合PNF康復(fù)技術(shù)的治療方法，能有效改善腦卒中后肩手綜合征患者癥狀，增強(qiáng)康復(fù)治療效果。但是，基于巨刺操作的特殊性，使得治療模式轉(zhuǎn)為運(yùn)動(dòng)針刺、帶針康復(fù)治療模式，而針刺時(shí)機(jī)、針刺深度、針刺選穴、行針時(shí)間等問(wèn)題還需進(jìn)一步深入研究。