循證護理模式在肝細胞癌介入綜合治療中的臨床應用

毛劍婷，劉麗霞，吳巧紅，陳煒越，吳徐璐，黃旭芳

（溫州醫科大學附屬第五醫院，浙江 麗水 323000，1.浙江省影像診斷與介入微創研究重點實驗室，2.介入診療中心）

原發性肝癌（primary liver concer，PLC）是全球范圍內最常見的惡性腫瘤之一，其發病率和病死率分別高居惡性腫瘤第6位和第3位，且新增病例超半數發生在中國，嚴重威脅公共衛生健康[1]。PLC中有80%以上為肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC），由于其具有發病隱匿、進展迅速且惡性程度高的特點，70%以上的患者在確診時已處于中晚期。目前，經導管動脈化療栓塞（transarterial chemoembolization，TACE）為基礎的介入綜合治療已成為臨床上針對HCC患者的首選姑息治療方案[2]。然而，介入治療后患者會出現一系列并發癥，嚴重影響患者的總體狀態。研究表明，介入治療中一系列針對性強的護理干預措施可顯著降低治療后并發癥的發生率，提高中晚期HCC患者的順應性和生活質量[3]。基于循證醫學理念的循證護理（evidence-based nursing，EBN）強調運用證據，將科研與臨床經驗、患者需求相結合，制訂完整的護理方案，實現個體化護理[4]。國內已有學者將EBN理念引入到肝癌介入治療的護理中，但目前仍缺乏對其潛在臨床應用價值及患者整體獲益情況的全面評估[5-6]。本研究將全面評估行介入治療的HCC患者接受EBN的整體獲益情況，以期為介入綜合治療的HCC護理提供科學的參考依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料

前瞻性收集2020年1 月至2021年6 月在溫州醫科大學附屬第五醫院介入診療中心行介入綜合治療的中晚期肝癌患者，納入標準：（1）年齡18～75歲；（2）符合《原發性肝癌診療規范（2019年版）》標準[7]，經影像學或病理組織學檢查確診；（3）無外科手術指征，均行以TACE為基礎的介入綜合治療；（4）依從性好，可堅持治療；（5）征得患者本人及家屬同意。排除標準：（1）合并代謝系統病癥如感染性疾病、自身免疫性疾病等患者；（2）患有抑郁性神經癥、焦慮癥神經衰弱等神經癥患者；（3）術后出現上消化道大出血、肝性腦病、肝功能衰竭等嚴重并發癥的患者；（4）術后發生過敏或其他不良事件，不宜繼續接受治療的患者。

本研究最終納入102 例合格患者，根據隨機數字表法隨機分為兩組，包括循證護理組54例，常規護理組48例。兩組患者在年齡、性別、Child分級、TNM分期、學歷等指標方面差異無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性（見表1）。本研究經我院倫理委員會審核批準，科研倫審（2021）第（84）號。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

1.2 介入綜合治療

肝癌介入綜合治療大致分三大類，即數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）引導下的TACE治療、影像導引下的經皮穿刺局部射頻消融（radiofrequency ablation,RFA）治療，以及影像導引下的經皮穿剌放射性粒子植入組織間近距離放療。其中以TACE治療為最主要的治療方式。直徑＜3 cm的單發富血供病灶選擇TACE聯合RFA，直徑≥3 cm的單發或多發富血供病灶首選TACE，酌情聯合RFA或放射性粒子植入。臨床上根據患者個體的具體情況進行治療方式的合理選擇，必要時采取聯合治療。

1.3 護理

常規護理組：在TACE等介入治療期間實施常規護理。具體包括：（1）術前1 d，通知治療時間，說明治療目的、常見并發癥、輔助檢查內容、治療前準備、治療前用藥和治療環境等；（2）術后介紹飲食醫囑、臥床時間、并發癥防治、活動與鍛煉、康復指導、安全與損傷預防；（3）術后定期對患者治療后的反應、心理情緒變化、生命體征進行監測；（4）出院前告知患者營養與飲食衛生、自我監管與復診。

循證護理組：在常規護理的基礎之上采用循證護理模式。具體包括：（1）術前心理評估：由醫師、康復治療師和護士共同對患者的心理狀況進行全面評估，并進行康復指導，針對性地給以飲食指導，向患者介紹肝癌的知識和介入治療的安全性和必要性，幫助患者建立戰勝疾病的信心，提高患者配合度；（2）發熱護理：患者出現發熱并發癥前即告知其可能出現發熱跡象，防止患者恐慌，一旦患者發熱，立即向其講解發熱的引發原因以及相應的治療方式，使患者的情緒得到穩定和控制，同時叮囑或者協助患者大量飲水，并勤給患者擦汗以使其皮膚保持清潔；（3）胃腸道護理：指導患者少食多餐，適當進食易消化的清淡食物，嚴格遵醫囑應用藥物，同時適量運動；（4）穿刺部位護理：術前給予患者凝血機制糾正，使血壓情況得到有效控制，防止咳嗽；并告知患者將大便排空，或者進行灌腸，避免患者用力排便造成穿刺點出血；（5）腹痛護理：鼓勵患者互相進行經驗溝通以及采用音樂療法等，控制患者緊張情緒；同時對患者的腹痛程度以及全身情況進行觀察，若疼痛程度較強，可給予其止痛藥物；（6）腎損害護理：盡量放松心情，對患者尿色、尿量以及精神、意識等進行觀察，提醒患者多飲水，同時定期復查腎功能。

1.4 觀察指標

（1）SF-36 健康調查量表（中文版）[8]：包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能以及精神健康八個方面的維度內容。所屬條目采用“李克累積法”歸類[9]，八個維度的得分用“轉換分數”表示，即按照最后題值計算原始分數，再用標準公式計算轉換分數。得分越高，代表患者生活質量越好；（2）術后并發癥發生率=（腹痛例數+發熱例數+胃腸道反應例數+肝臟功能損傷例數）/總例數×100%；（3）自制患者滿意度調查表，患者滿意度=（非常滿意例數+滿意例數）/總例數× 100%。

1.5 統計學分析

本研究采用SPSS 26.0 軟件對資料進行統計分析。計量資料采用（±s）表示，兩組比較采用t檢驗；計數資料采用[例（%）]表示，采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗。P＜0.05 表示具有統計學意 義。

2 結果

2.1 治療前后兩組患者SF-36健康調查量表各維度評分的比較

治療前，循證護理組和常規護理組患者SF-36健康調查量表八個維度的評分均無統計學差異（P＞0.05）。治療后，循證護理組和常規護理組患者健康量表評分與治療前相比均具有統計學差異（P＜0.05），且循證護理組患者在生理機能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力五個維度評分顯著高于常規護理組，差異均有統計學意義（P＜0.05），結果見表2。

表2 兩組患者治療前后SF-36健康調查量表八個維度分數比較（±s）

表2 兩組患者治療前后SF-36健康調查量表八個維度分數比較（±s）

注：組間，治療后與常規護理組相比，*P<0.05；組內，與治療前相比，#P<0.05。

2.2 兩組患者術后并發癥發生情況比較

經不同方案護理后，將兩組患者的術后并發癥發生情況進行對比分析，結果顯示，循證護理組和常規護理組患者術后均出現腹痛、發熱、胃腸道反應、肝臟功能損害等并發癥，循證護理組術后并發癥發生率顯著低于常規護理組（P＜0.05），結果見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生情況比較

2.3 兩組患者對護理工作的滿意度評價比較

經不同方案護理后，利用自制的護理滿意度調查表對兩組患者進行調查，將滿意程度分為非常滿意、滿意、不滿意三個方面。結果顯示，循證護理組的患者滿意度顯著高于常規護理組（P＜0.05），結果見表4。

表4 兩組患者護理滿意度調查比較

3 討論

目前，以TACE為基礎的介入微創治療已成為失去手術機會的HCC患者的主要治療手段。然而，由于TACE后肝動脈血液供應突然減少，或是治療具有一定的應激性等原因，會產生治療后并發癥如發熱、胃腸道反應、腹部疼痛、肝腎功能損害等，從而影響患者的生活質量和滿意度。為降低TACE等介入治療后的并發癥發生率，加強對患者的有效護理十分關鍵[10]。循證護理以臨床實踐中的護理問題為基礎，基于對大量的臨床資料進行分析后，根據文獻資料查詢結合經驗總結，做出相應的判斷，再根據判斷來實施相應的治療護理，根據護理人員的個人技能和臨床經驗，考慮患者的價值、愿望和實際情況，三者結合制定出完整的護理方案[11]。目前循證護理已廣泛運用于腫瘤患者手術治療各個階段的護理過程中[12-13]，但目前尚無針對其在HCC介入治療中的潛在應用價值及患者整體獲益情況進行的全面評估。因此，本研究著重對循證護理在介入治療中的應用情況進行全面探索。

本研究參考文獻[14]通過SF-36 健康調查量表評價HCC患者綜合介入治療術后的健康相關生命質量。結果顯示，循證護理組和常規護理組經治療后患者評分均顯著升高，而循證護理組在生理機能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力五個維度的評分均高于常規護理組，這表明循證護理能夠改善患者的生理健康，在一定程度上提高患者的生活質量，這與當前的研究結果基本一致[6]。

并發癥發生率是評價某種治療方式是否安全的主要指標。本研究中，盡管循證護理組和常規護理組患者術后均出現腹痛、發熱、胃腸道反應、肝臟功能損害等并發癥，但循證護理組治療后并發癥發生率（9.3%）顯著低于常規護理組（25.0%），這初步證實了循證護理可以顯著降低介入治療后的并發癥發生率，促進患者康復，該結論也基本符合目前的研究結果[15-17]。此外，循證護理組患者對護理工作的滿意度（96.3%）顯著高于常規護理組（77.1%），表明循證護理模式下患者滿意度較高，具有更好的在臨床上推廣應用的潛力。

基于在介入綜合治療中循證護理對HCC患者獲益情況的整體評估，本研究總結了以下護理要點：（1）術前由醫師、康復治療師和護士共同對患者的心理狀況進行全面評估，并進行康復指導；發熱患者常在介入治療后2～3 d體溫升高，可達38 ℃以上，大約持續10 d內，可鼓勵患者大量飲水，加速藥物代謝產物和壞死腫瘤細胞毒素的排泄；（2）針對胃腸道反應患者，指導其少食多餐，同時給予運動指導；（3）腹痛患者加強心理疏導，并及時觀測其腹痛程度以及全身情況，一般不需要藥物處置；（4）肝臟功能損傷患者應對其進行密切觀察，必要時進行保肝等治療。

綜上所述，在肝癌介入綜合治療期間實施循證護理，能夠顯著提高患者的生活質量和滿意度，降低術后并發癥的發生率，具有較高的臨床應用及推廣價值。但本研究尚存在一定的不足：納入的患者數量有限，一定程度上會影響結果的可信度；本研究屬于單中心研究，還需多中心研究進一步證實。