氣腫性膀胱炎3例報告并文獻復習

王 盛 周 敏

（江蘇省常州市中醫醫院泌尿外科，江蘇 常州 213003）

氣腫性膀胱炎（emphysema cystitis，EC）是一種相對少見的泌尿系統感染疾病，其表現為伴有膀胱內積氣的膀胱炎癥。EC患者的臨床表現各不相同，從無癥狀到嚴重膿毒癥均有報道[1]。該疾病常見于患有嚴重糖尿病的老年女性人群。尿液細菌學檢查常提示為大腸桿菌、肺炎克雷伯菌以及變形桿菌感染[2]。在輔助檢查方面，X線片及CT掃描是確診EC的主要方法，尤其是CT掃描被認為是診斷EC的金標準[6]。多數EC病例需聯合使用抗菌藥物治療，同時予以膀胱引流和積極控制血糖。EC可能會危及患者的生命安全，病死率較高，故早期干預對改善預后尤為重要。

1 病歷資料

病例1，患者女性，85歲，因“左下肢皮膚破潰流膿1周”入住普通外科。入院時查體：體溫37.2 ℃，第2日體溫升至39.1 ℃，腹軟，恥骨上區輕壓痛，無肌緊張，無反跳痛。左小腿后部可見3.0 cm×1.0 cm的皮膚潰瘍。血常規：WBC為11.94×109/L，中性粒百分比82.6%，尿常規+沉渣；WBC：1 041 UL，RBC 3 534 UL，血糖12.23 mmol/L，血肌酐100.3 μmol/L。腹部CT掃描提示膀胱充盈，膀胱壁、膀胱內以及膀胱周圍均可見氣體影（圖1）。考慮膀胱感染。尿細菌培養提示大腸埃希菌生長。綜合病情考慮診斷為：氣腫性膀胱炎、左下肢皮膚潰瘍伴感染，同時合并高血壓病、2型糖尿病、冠心病、慢性心力衰竭、左下肢深靜脈血栓、紅斑狼瘡等。患者應用胰島素控制血糖，并長期口服潑尼松控制紅斑狼瘡癥狀。留置三腔氣囊導尿管，可見棉絮狀混濁尿液，遂給予膀胱持續沖洗，同時應用比阿培南抗感染治療，控制血糖，予以改善心、腎功能等對癥支持治療。治療1周后患者發熱癥狀明顯改善，改抗菌藥物為頭孢吡肟治療5 d，復查腹部CT見膀胱內及膀胱壁、膀胱周圍氣體基本消失，病情好轉。

圖1 腹部CT掃描提示膀胱充盈，膀胱壁、膀胱內以及膀胱周圍均可見氣體影

病例2，患者女性，79歲，因“下腹部疼痛伴發熱20 d”入住普通外科。患者有糖尿病史，平素不規則服用降糖藥物，未監測血糖。入院時查體：體溫36.7 ℃，下腹部膨隆，腹軟，輕壓痛，無肌緊張，無反跳痛。血常規：WBC 4.33×109/L，中性粒細胞百分比79.0%，尿常規+沉渣；WBC 1 301 UL，RBC 125 UL，血糖13.49 mmol/L，血鉀2.13 mmol/L，血白蛋白25.2 g/L，腹部CT提示膀胱巨大，膀胱壁、膀胱內均見積氣，考慮膀胱炎（圖2）。尿細菌培養提示：大腸埃希菌生長。綜合病情考慮診斷為氣腫性膀胱炎、2型糖尿病。留置三腔導尿管，引出膿性尿液，持續膀胱沖洗，同時應用哌拉西林他唑巴坦治療1周，患者發熱癥狀好轉，2周后復查腹部CT見膀胱內及膀胱壁氣體基本消失，病情好轉，帶導尿管出院。

圖2 腹部CT提示膀胱巨大，膀胱壁、膀胱內均見積氣

病例3，患者女性，77歲，因“腰痛、左下肢放射痛1個月”入住骨科。入院時查體：體溫36.2 ℃，血壓91 mm Hg/61 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），體型消瘦，下腹部膨隆，壓痛，輕度肌緊張，無反跳痛。血常規提示：WBC 18.49×109/L，中性粒細胞百分比93.7%，血肌酐299.8 μmol/L，尿素氮19.61 mmol/L，血糖15.94 mmol/L，血白蛋白20.9 g/L，C-反應蛋白390 mg/L，尿常規+沉渣；WBC 9 318 UL，RBC 1 329 UL，血降鈣素原＞100 ng/mL，尿細菌培養及血細菌培養均為陰性。彩超檢查：下腹部混合回聲團塊（考慮膀胱炎癥或占位）；腹部CT檢查：膀胱炎，膀胱憩室，膀胱內及膀胱壁積氣，腸管擴張積氣，腹股溝皮下積氣（圖3）。診斷為氣腫性膀胱炎、急性腎衰、2型糖尿病、低蛋白血癥、腦梗死。留置三腔導尿管，引出300 mL咖啡樣乳糜性尿液后逐漸轉為淡紅色渾濁尿液，行生理鹽水持續膀胱沖洗，口服諾和龍控制血糖，補充白蛋白等治療，同時給予哌拉西林+他唑巴坦抗感染，患者尿液渾濁有所好轉，但出現間歇性發熱，改抗菌藥物為比阿培南，治療3 d后復查血WBC 25.7×109/L，中性粒細胞百分比83.7%，患者仍間歇性發熱，體溫最高達40 ℃，調整抗菌藥物為頭孢哌酮舒巴坦（舒普深）+替加環素治療，但患者因其他原因拒絕繼續治療，自動出院。

2 討論

氣腫性膀胱炎是罕見的復雜性尿路感染疾病，其特征是尿路感染伴有膀胱腔內及膀胱壁內氣體。19世紀晚期Eisenlohr在尸檢時首次報道了膀胱感染性氣腫，Bailey在1961年將該疾病定義為氣腫性膀胱炎[3-5]。EC是一種較為嚴重的尿路感染，總病死率為3%～12%。當EC伴發上尿路感染，氣腫性腎盂腎炎時，病病死率達14%～20%。EC常見于患有嚴重糖尿病的老年女性，其中女性的報告病例數約是男性的2倍。尿路感染的危險因素包括糖尿病、膀胱出口梗阻、慢性尿潴留等，同時也是EC的危險因素。幾乎70%的EC患者患有糖尿病[6-7]。導致該疾病發生的病原菌以大腸埃希菌菌（60%）和肺炎克雷伯菌（10%～20%）最為常見。上述細菌可發酵葡萄糖和乳酸，產生各種氣體，如氮氣、氫氣、氧氣、二氧化碳等。此外，導致該疾病發生的病原菌還包括產氣腸桿菌、奇異變形桿菌、鏈球菌屬、銅綠假單胞菌、白色念珠菌、產氣莢膜梭菌、糞腸球菌、金黃色葡萄球菌、梭狀芽孢桿菌以及熱帶假絲酵母和煙曲霉。

EC患者的臨床表現變化很大，從無癥狀到嚴重膿毒癥均可見，最常見的癥狀是腹痛。本文中的3例患者病程中均有腹痛癥狀，其次為肉眼血尿、排尿困難及發熱，有2例患者伴有膀胱刺激癥狀，1例患者排尿中夾雜氣泡。需要引起重視的是高達7%的患者可能無任何癥狀，此類患者需依靠影像學檢查確診[8-10]。EC病情加重可引起腹腔內感染，甚至感染性休克。

臨床醫師應充分認識EC，盡早診斷，及時治療，以降低病死率。由于EC較為罕見，臨床表現又較為多變，故診斷比較困難。目前認為CT掃描是診斷EC的金標準，相比之下，膀胱鏡并非必要檢查。EC患者的CT掃描特點包括膀胱體積增大，膀胱內可見氣液平面，外周膀胱壁內可見氣體影，散在分布或者環形分布。

該疾病通常采取保守治療，包括充分的膀胱引流、控制感染及控制血糖等。膀胱引流需使用管徑適合的Foley導尿管引流，必要時可留置三腔導尿管，在膀胱內存在大量血凝塊或渾濁雜質的情況下，需可給予膀胱持續沖洗，以防止膀胱填塞。在控制感染方面，可按照復雜尿路感染的抗菌藥物應用原則，早期可予以經驗性抗菌治療，同時多次留取尿培養及血培養，根據培養結果調整抗菌藥物，同時控制血糖。經過保守治療，多數患者預后良好，少數病情嚴重患者，需要手術治療，包括手術清創、腹腔探查甚至全膀胱切除。

綜上所述，EC是一種相對少見的泌尿系統感染，其表現為伴有膀胱內積氣的膀胱炎癥。該疾病的易感因素包括年齡較大、女性和嚴重的糖尿病。無強烈提示EC的重要臨床特征。CT檢查是診斷EC的重要方法，雖然EC可能危及生命，但提供早期醫療干預，包括抗感染治療、膀胱引流和血糖控制，可在不需要外科手術干預的情況下改善預后。