非瓣膜型心房顫動患者血漿同型半胱氨酸水平與CHA2DS2-VASc 評分的關系

林凡非

（廈門大學附屬福州第二醫院，福建 福州 350000）

心房顫動是心房快而不規則的搏動，可原發或繼發于其他心律失常、心臟疾病及心外疾病，是臨床工作中較多見的心律失常之一。因心房顫動時心房無有效收縮不能充盈心室并且血液淤積于心房，從而可導致血栓栓塞、心力衰竭等一系列并發癥，進而嚴重威脅患者的身體健康及影響生活質量。CHA2DS2-VASc評分是2014年AHA/ACC/HRS心房顫動管理指南提出，近年來各項研究顯示相對于CHADS2，可更好的評價低風險者，現已逐漸取代CHADS2作為常用評價心房顫動并發腦卒中的風險的標準。同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）是近年發現的一個氧化應激標志物，已逐漸被證明參加了心房顫動的發生、發展、預后及復發等一系列過程。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象 入選2015年10月至2016年12月收入貴陽市第一人民醫院心內科病房非瓣膜型心房顫動的患者作為觀察組（A組：共80例，男性38例，女性42例，年齡46～86歲；其中陣發性心房顫動組為A1組（共17例，男性8例，女性9例，年齡50～86歲）、持續性心房顫動組為A2組（共63例，男性30例，女性33例，年齡46～86歲），以及同期病房的竇性心律者作為對照組（B組：共82例，男性43例，女性39例，年齡40～84歲）。所有患者均依據心電圖或24 h動態心電圖證實為心房顫動心律或竇性心律。根據《2010歐洲心臟病學會心房顫動治療指南》，按照心房顫動持續時間的不同，分為：①陣發性心房顫動：心房顫動持續＜48 h，可自行轉復竇性心律。②持續性心房顫動：心房顫動持續超過7 d，或者需要轉復竇性心律治療（藥物轉復或者直接電轉復）。

1.1.2 收集資料 包括性別、年齡、肝腎功能、是否有高血壓、糖尿病、高脂血癥[膽固醇和（或）三酰甘油和（或）低密度脂蛋白增高]、心功能不全、血栓栓塞病史、血管疾?。ㄐ募」Ｋ?、復合型主動脈斑塊以及外周動脈疾病）等。標本收集和測定所有研究對象均于入選后第2天清晨空腹，取外周靜脈血，送貴陽市第一人民醫院檢驗科生化實驗室。

1.1.3 排除標準 瓣膜性心臟病及換瓣術后；甲狀腺功能亢進或急性肺部病變等情況導致的心房顫動；急性炎癥性疾??；使用葉酸或含有葉酸成分藥物者；免疫系統疾病，惡性腫瘤，嚴重的肝腎功能不全等。

1.2 相關儀器、試劑 ①同型半胱氨酸檢測試劑盒（酶法）（北京九強生物技術股份有限公司，批號：YZB/國0591-2005）。②日立7600生化分析儀（Hitachi Model 7600 Series Automatic Analyzer）。

1.3 CHA2DS2-VASc 評分 計算依據CHA2DS2-VASc評分系統，心力衰竭和（或）EF＜40%計1分，高血壓計1分，年齡≥75歲計2分，年齡65～74歲計1分，糖尿病計1分，卒中/短暫腦缺血/血栓栓塞史計2分，血管疾病計（主要指陳舊心肌梗死、外周動脈疾病、主動脈斑塊）1分，女性性別計1分。計算每位患者的CHA2DS2-VASc評分。

1.4 統計學處理 采用SPSS19.0統計軟件包進行統計分析，計量資料分析采用獨立樣本t檢驗，以均數±標準差（）的形式表示；計數資料分析采用χ2檢驗。Hcy水平與CHA2DS2-VASc評分的關系采用線性回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 各組患者的臨床特征：兩組患者在肝功能（丙氨酸轉氨酶）、腎功能（血肌酐）、高血脂癥方面無顯著差異（P＞0.05）。見表1、表2。

表1 非瓣膜型心房顫動組與竇性心律組基礎資料1（）

表1 非瓣膜型心房顫動組與竇性心律組基礎資料1（）

表2 非瓣膜型心房顫動組與竇性心律組基礎資料2

2.2 非瓣膜型心房顫動組與竇性心律組CHA2DS2-VASc評分各項目比較 竇性心律組與非瓣膜型心房顫動組相比，在性別、高血壓、糖尿病、血管疾病這4項評分中無顯著差異（P＞0.05），在年齡≥75歲、卒中/TIA/血栓栓塞史、年齡65～74歲、心力衰竭和（或）EF＜40%、這4項評分中有顯著差異（P＜0.05）。見表3。

表3 非瓣膜型心房顫動組與竇性心律組CHA2DS2-VASc評分各項目比較[n（%）]

2.3 非瓣膜型心房顫動組與竇性心律組Hcy的水平及CHA2DS2-VASc評分的差異 與竇性心律組相比，非瓣膜型心房顫動組中Hcy的水平及CHA2DS2-VASc評分水平明顯增高（P＜0.05）。見表4。

表4 非瓣膜型心房顫動組與竇性心律組Hcy的水平及CHA2DS2-VASc評分的差異（）

表4 非瓣膜型心房顫動組與竇性心律組Hcy的水平及CHA2DS2-VASc評分的差異（）

注：a與竇性心律組比較P＜0.05。

2.4 Hcy及CHA2DS2-VASc評分的關系 無論是在非瓣膜型心房顫動組或竇性心律組中Hcy及CHA2DS2-VASc評分之間呈現明顯的正性相關關系，竇性心律組（回歸方程Y=0.294X-0.923，P＜0.05），非瓣膜型心房顫動組回歸方程Y=0.307X-0.1.452，P＜0.05）。見圖1、圖2。

圖1 竇性心律組中Hcy及CHA2DS2-VASc評分的關系

圖2 非瓣膜型心房顫動組中Hcy及CHA2DS2-VASc評分的關系

2.5 非瓣膜型心房顫動組亞組分析 將非瓣膜型心房顫動組分為陣發性心房顫動組及持續性心房顫動組，兩組患者如表4所示在肝功能（丙氨酸轉氨酶）、腎功能（血肌酐）、高脂血癥 方面無顯著差異（P＞0.05）。見表5、表6。

表5 陣發性心房顫動組與持續性心房顫動組基礎資料1（）

表5 陣發性心房顫動組與持續性心房顫動組基礎資料1（）

表6 陣發性心房顫動組與持續性心房顫動組基礎資料2

2.6 陣發性心房顫動組與持續性心房顫動組CHA2DS2-VASc評分各項目比較 陣發性心房顫動組及持續性心房顫動組相比，如表5所示，在性別、高血壓、糖尿病、這三項評分中無顯著差異（P＞0.05），在年齡≥75歲、卒中/TIA/血栓栓塞史、年齡65～74歲、心力衰竭或/和EF＜40%、血管疾病這五項評分中有顯著差異（P＜0.05）。見表7。

表7 陣發性心房顫動組與持續性心房顫動組CHA2DS2-VASc評分各項目比較[n（%）]

2.7 陣發性心房顫動組與持續性心房顫動組Hcy的水平及CHA2DS2-VASc評分的差異 與陣發性心房顫動組相比，持續性心房顫動組中Hcy的水平及CHA2DS2-VASc評分水平明顯增高（P＜0.05）。見表8。

表8 陣發性心房顫動組與持續性心房顫動組Hcy的水平及CHA2DS2-VASc評分的差異（）

表8 陣發性心房顫動組與持續性心房顫動組Hcy的水平及CHA2DS2-VASc評分的差異（）

注：a與持續性心房顫動組比較P＜0.05。

3 討論

非瓣膜性心房顫動是臨床上常見且危害嚴重的快速性心律失常，心房顫動時心房同步協調運動的喪失，致心房內血液流通淤滯，血栓形成。心房顫動血栓形成和血液動力學紊亂、血小板活化、凝血酶增加、纖溶、抗凝系統失活、內皮損傷、氧化應激等因素密切相關[1]。心房顫動進一步發展后可導致心動過速性心肌病、心力衰竭和血栓栓塞性疾病等事件發生，其中以腦卒中危害最大。而CHA2DS2-VASc評分系統將危險因素分為兩個方面，即主要危險因素及非主要危險因素，既往腦卒中或TIA史和年齡≥75歲者是心房顫動的主要危險因素，只要患者存在一個主要危險因素即作為腦卒中的高?；颊遊2]，由于在此次研究中非瓣膜性心房顫動中高齡及既往腦卒中或TIA史患者明顯多于竇性心律組，故非瓣膜性心房顫動組CHA2DS2-VASc評分明顯高于竇性心律組。而持續心房顫動組CHA2DS2-VASc評分明顯高于陣發性心房顫動組，通過分析各CHA2DS2-VASc評分項目可見同樣是由于高齡及既往腦卒中或TIA史患者明顯高于陣發性心房顫動組。不過由于本次試驗陣發性心房顫動組樣本量較少，可進一步行大樣本人群試驗證實。

心房顫動是卒中的高危因素，而非心房顫動疾病如高血壓、糖尿病、冠心病、心功能不全等也可大大增加卒中的風險。目前有許多研究針對于前文兩種評分對非心房顫動患者卒中的預測價值進行了各方面的研究。越來越多的試驗結果顯示發現無論是否合并心房顫動，上述兩種評分都可以獨立地預測卒中發生。通過Frahangmin的研究發現，相對于竇性心律者，心房顫動者卒中風險較其增加4.8倍，并且該研究也發現冠心病、高血壓病、心力衰竭均可不同程度的增加卒中的風險[3]。上述兩種評分均中的危險因素均包括心力衰竭、高血壓、血管疾病，而這些疾病本身也是屬于心血管疾病范疇。故無論是CHADS2評分或CHA2DS2-VASc評分均對非心房顫動患者卒中存在一定的預測價值。

人體血漿Hcy濃度通過甲硫氨酸循環維持動態平衡，而葉酸、維生素B12和維生素B6等物質的缺乏或甲硫氨酸合成酶（MS）、胱硫醚-β-合成酶（CBS）、亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）的缺陷都可引起高同型半胱氨酸血癥。Hcy增高可以直接或間接引起血管內皮細胞的損傷，進而促進血管平滑肌細胞增殖，并且可影響低密度脂蛋白的氧化，增強血小板功能及促進血栓形成。此外，Hcy在自身氧化過程中可產生大量的自由基及過氧化物，可引起氧化應激，增多的活性氧（ROS）可通過影響鈣調蛋白或導致細胞膜脂質過氧化引起細胞內Ca2+超負荷。并且有研究顯示，Hcy水平增高與缺血性卒中明顯相關[4]。綜上所述，高同型半胱氨酸血癥（Hhcy）可引起心腦血管性疾病、靜脈血栓形成及周圍動脈閉塞性疾病等事件的發生。

本研究發現，與竇性心律者對比，心房顫動患者的Hcy濃度明顯增高，而且持續性心房顫動患者顯著高于陣發性心房顫動患者。這與Nasso等[5]通過觀察多例經微創消融的非瓣膜性心房顫動患者，發現血漿Hcy濃度與心房顫動復發率呈正相關；Hcy臨界值16 μmol/L，可作為判定心房顫動是否復發的預測指標。Shimano等[6]通過研究成功內科射頻消融的心房顫動患者其Hcy水平與不良心血管事件之間的關系，顯示了Hcy水平與不良心血管事件發生率呈正性相關。通過上述研究表明，血漿Hcy濃度與心房顫動的發生、復發以及心房血栓形成等事件發生存在重要的聯系。并且在竇性心律患者中，Hcy水平高者，相應CHA2DS2-VASc評分也增高，Hhcy是動、靜脈血栓形成的獨立危險因素[7]。雖然Hcy血漿濃度水平及對卒中事件的發生、心房顫動的維持和發展等臨床意義尚未得到明確闡明。但是通過上述大量研究，可見不單是在心房顫動患者中，在竇性心律患者中Hcy水平與血栓事件的發生也存在明確的相關性，不過還是需要大量的試驗來進一步證明。

本研究發現，Hcy濃度與CHA2DS2-VASc積分之間呈現正性相關關系。CHA2DS2-VASc積分包括了心、腦血管疾病多項重要的臨床危險因素，然而，用于評價非瓣膜型心房顫動患者及竇性心律患者的腦卒中風險的血清標志物，目前仍無檢驗快速、結果明確的檢驗室結果可運用。薈萃分析顯示，Hcy濃度每增長5 μmol/L，腦卒中風險增高59%[8]。HOPE-2臨床試驗結果表明，可補充葉酸使Hcy降低，每降低3 μmol/L，則卒中風險可下降19%，整體病死率降低10%[9]。雖然通過研究顯示Hcy與CHA2DS2-VASc積分正性相關，但可否作為非瓣膜型心房顫動及竇性心律患者發生腦栓塞的風險直接相關的血清學因子，尚需大樣本的人群研究證實。

綜上所述，血漿Hcy水平與CHA2DS2-VASc評分之間存在正相關。非瓣膜型心房顫動患者對比竇性心律患者，其Hcy的水平及CHA2DS2-VASc評分水平明顯增高。持續性心房顫動患者對比陣發性心房顫動患者，其Hcy的水平及CHA2DS2-VASc評分水平明顯增高。