不同方式治療脛骨平臺骨折患者臨床效果對比

管玉華

（朝陽市中心醫(yī)院骨外一科，遼寧 朝陽 122000）

脛骨平臺骨折也叫做脛骨踝骨折，是骨科較常見的骨折類型，發(fā)病人群以老年群體居多，多為高處墜落、交通事故、重物撞擊等因素所致[1]。脛骨平臺可分為內(nèi)側及外側兩處骨折位置，是負荷膝關節(jié)的重要結構，在發(fā)生骨折后脛骨內(nèi)外平臺無法得到均勻受力，骨關節(jié)極易出現(xiàn)炎性病變[2]。在骨折后及早選擇適合的手術方案，能夠規(guī)避骨折后出現(xiàn)嚴重周圍組織破損或嚴重韌帶受損情況，避免關節(jié)功能異常[3]。現(xiàn)階段治療脛骨平臺骨折的手術方案較多，本次研究選擇了其中兩種展開對比研究，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取在2018年1月至2019年1月期間收治的脛骨平臺骨折住院病患共100例，每組50例，按照隨機數(shù)字表法均分對照組和觀察組，觀察組實施鎖定鋼板實施內(nèi)固定治療，對照組實施解剖鋼板內(nèi)固定，對照組中，男女比例為27∶23，年齡52～70歲，平均年齡（59.61±2.88）歲，骨折狀態(tài)：11例閉合性骨折、39例開放性骨折，Schatzker骨折類型：1例Ⅵ型、6例Ⅴ型、11例Ⅳ型、13例Ⅲ型、10例Ⅱ型、9例Ⅰ型。觀察組中，男女比例為26∶24，年齡53～70歲，平均年齡（60.07±2.93）歲，骨折狀態(tài)：13例閉合性骨折、37例開放性骨折，Schatzker骨折類型：1例Ⅵ型、5例Ⅴ型、13例Ⅳ型、11例Ⅲ型、11例Ⅱ型、9例Ⅰ型。兩組患者一般資料比較，無顯著差異（P＞0.05），具有可比性，本研究得到醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①CT或X線診斷確診為脛骨平臺骨折。②骨折原因為高空墜落、重物擊打、車禍致骨折。③在骨折受傷后4 h內(nèi)接受治療，入院時生命體征平穩(wěn)。④臨床資料齊全。排除標準[4]：①心肺功能不全、肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病者。②伴有其他位置較嚴重骨折者。③因腫瘤或結核所致病理性骨折者。④無法正常溝通及精神疾病者。⑤中途退出研究者。

1.3 方法

1.3.1 術前準備 所有研究對象在入院后均將骨折患肢抬高，降低水腫程度，給予積極消腫治療。若病患屬于閉合性骨折，則需觀察病患軟組織創(chuàng)傷反應，反應消失后再展開手術；若病患屬于開放性骨折，則在入院后即開始清創(chuàng)操作，降低感染發(fā)生率[5]。通過根骨牽引等方式實現(xiàn)臨時固定，盡可能在骨折后8 h內(nèi)展開手術。按照Schatzker分型選擇恰當手術入路：分型處于Ⅵ型及Ⅴ型者選用前內(nèi)外切口雙側鋼板內(nèi)固定方案，分型處于Ⅳ型者選用前內(nèi)側切口單側鋼板內(nèi)固定，分型處于Ⅲ型、Ⅱ型、I型者選用脛骨近端前外側切口單側鋼板內(nèi)固定[6]。前期處理操作：按照Schatzker分型選擇恰當手術入路后將骨折斷端充分顯露，探查韌帶、周圍軟組織、骨折處詳細狀況，在直視下將移位或塌陷的骨塊撬撥復位，若不易操作則利用自體骨移植或人工骨移植來修復。

1.3.1 對照組 應用解剖鋼板內(nèi)固定方案治療，在骨折復位滿意后選擇有限接觸加壓鋼板內(nèi)固定，在膝關節(jié)面良好復位后將脛骨平臺外側使用支撐鋼板內(nèi)固定。

1.3.2 觀察組 應用鎖定鋼板內(nèi)固定方案治療，采用C型臂透視了解是否良好復位，選擇適合的鎖定鋼板實施內(nèi)固定操作。

1.3.2 術后處理 兩組病患術后均根據(jù)骨折程度、創(chuàng)面大小、年齡、身體素質(zhì)等因素適當應用抗生素避免感染，常規(guī)放置引流管，關節(jié)功能鍛煉待拔管后開始進行。

1.4 觀察指標 ①手術及恢復情況：記錄兩組病患手術基本情況及術后恢復情況，前者包含術中出血量及手術總耗時，后者包含術后住院時間、骨折位置基本愈合時間、可完全負重時間。②膝關節(jié)功能[7-8]：于術后8個月展開隨訪，選擇Rasmussen量表評估病患膝關節(jié)功能，分值處于1～30分，判定恢復效果：優(yōu)：25～30分，良：15分～24，差：1～14分。③骨折復位：于術后8個月展開隨訪，測定病患脛骨平臺PA（后傾角）及TPA（內(nèi)翻角）。④并發(fā)癥：記錄術后手術相關并發(fā)癥情況，包含：膝關節(jié)內(nèi)翻畸形、關節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關節(jié)炎。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料（術中出血量、手術總耗時、術后住院時間、骨折位置基本愈合時間、可完全負重時間、后傾角、內(nèi)翻角）以均數(shù)±標準差表示，行t檢驗，計數(shù)資料（Rasmussen評分優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率）以[n（%）]表示，行χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術及恢復情況比較 觀察組術中出血量、手術總耗時、骨折愈合時間及可完全負重時間短于對照組，觀察組術后恢復更快，可更早完全負重，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術及恢復情況比較（）

表1 兩組患者手術及恢復情況比較（）

2.2 兩組患者膝關節(jié)功能評分比較 術后8個月時Rasmussen評分情況，對照組中優(yōu)20例（40.00%）、良21例（42.00%）、差9例（18.00%），優(yōu)良率為82.00%，觀察組中優(yōu)33例（66.00%）、良14例（28.00%）、差3例（6.00%），優(yōu)良率為94.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者膝關節(jié)功能評分比較[n（%）]

2.3 兩組患者骨折復位情況比較 兩組病患在手術1年后骨折復位情況，兩組間后傾角與內(nèi)翻角平均值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者骨折復位情況比較（）

表3 兩組患者骨折復位情況比較（）

2.4 并發(fā)癥 術后8個月內(nèi)并發(fā)癥情況，對照組中膝關節(jié)內(nèi)翻畸形2例（4.00%）、關節(jié)僵硬3例（6.00%）、創(chuàng)傷性關節(jié)炎3例（6.00%），觀察組總發(fā)生率僅為4.00%，對照組達到16%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 并發(fā)癥[n（%）]

3 討論

脛骨平臺骨折是臨床上較常見的骨折，占全部骨折的4.48%，脛骨平臺位于膝關節(jié)，是構成膝關節(jié)的重要骨性結構，脛骨平臺上有很多重要的組織，如內(nèi)外側副韌帶的止點、前后交叉韌帶止點、膝關節(jié)關節(jié)囊的附著點、內(nèi)外側半月板等均為膝關節(jié)重要結構。當膝關節(jié)屈曲旋轉時，會導致內(nèi)、外側半月板發(fā)生損傷，引起疼痛/彈響。當脛骨平臺骨折，以上結構也會遭受損傷，缺少積極治療會形成嚴重的后遺癥。脛骨平臺骨折多由于較大軸向壓力或直接暴力造成，屬于關節(jié)內(nèi)骨折，其主要累及脛骨內(nèi)、外側髁的后1/3。目前，臨床治療脛骨平臺骨折治療尚未針對何種為最佳方案得出定論，但大多選擇利用鋼板來固定骨折處，主要有傳統(tǒng)的解剖鋼板內(nèi)固定、空心加壓螺釘固定等方式，脛骨平臺骨折的治療原則是恢復韌帶完整性、關節(jié)面平整性、保障膝關節(jié)活動范圍。相對而言老年人群由于骨質(zhì)疏松程度較大，發(fā)生此類骨折的概率更高。

手術治療是目前的唯一方法，采用手術治療能夠保障病患膝關節(jié)功能最大程度恢復，幫助修復韌帶并讓關節(jié)面的平整度有效恢復[9-12]。對于手術臨床治療而言，對骨折處的穩(wěn)妥固定以及術后的早期功能鍛煉尤為重要。目前，脛骨平臺骨折的治療原則是恢復韌帶完整性、關節(jié)面平整性、保障膝關節(jié)活動范圍。檢查時應注意骨折部位軟組織覆蓋情況和神經(jīng)、血管情況，避免遺漏合并半月板和韌帶的損傷。在臨床應用中，解剖鋼板為內(nèi)固定鋼板中應用最多的一種，按照脛骨近端生理特點及解剖結構設計，多數(shù)情況下無須預彎便可對骨面良好貼附，解剖鋼板的近端比主干薄，只需要輕微彎折便能夠良好接觸于脛骨近端，達到確切骨折復位效果[13-15]。此外，由于脛骨平臺為高能量損傷常伴有周圍軟組織損傷，應對軟組織損傷進行相應的處理，待軟組織損傷良好恢復后再進行復位和固定治療。但手術應用解剖鋼板需要將軟組織充分剝離來保障其與骨面緊密接觸、提升摩擦力，達到加壓固定目的，可能對軟組織產(chǎn)生損傷[16-17]。另外，解剖鋼板可能出現(xiàn)螺釘鋼板間角應力抵抗不足問題，無法有效支撐負重關節(jié)面，后期可能發(fā)生關節(jié)面塌陷或螺釘松動的問題。解剖鋼板內(nèi)固定還需要廣泛的剝離，不僅創(chuàng)傷較大，而且對于骨折端周圍血運情況的破壞較為嚴重，影響骨折愈合的生物學環(huán)境。

隨著近幾年生物學固定理念逐漸受到重視，骨折內(nèi)固定的方式及材料選擇逐漸傾向于鎖定鋼板[18-20]。脛骨平臺骨折的臨床治療除了恢復骨折處功能外，還應注意恢復期脛骨平臺骨關節(jié)面處于平整狀態(tài)，保障脛骨內(nèi)外側附著韌帶能夠有效恢復，繼而保障膝關節(jié)在恢復后能夠處于有效活動狀態(tài)。在固定方式與固定物的選擇上，首先需要保障固定的穩(wěn)固性，其次應考慮到術后功能的有效恢復。換言之，在選取內(nèi)固定物時，首先考慮生物兼容性好、彈性模量低的內(nèi)固定物，其次為與骨皮質(zhì)接觸面積較小為優(yōu)選。鎖定鋼板內(nèi)固定的設計較為特殊，在鎖定加壓下可降低骨折雙側切口在固定上的難度，螺釘螺紋與鎖定孔螺紋吻合較好，不易出現(xiàn)術后螺釘退出的問題，固定物不易松動，達到較好的牢固效果。加上鎖定孔方向為預先設計，在骨折復位后可有效避免骨丟失。另外，鎖定鋼板內(nèi)固定在使用時骨折處與鋼板并未接觸，將固定螺栓與插入導向手柄連接，可在方便操作下自肌下隧道插入，讓鋼板與骨膜保持2 cm左右的距離，因此鋼板不會造成骨膜血液循環(huán)受到破壞，極大程度降低了術后骨折處不愈合概率。

本研究結果顯示，觀察組Rasmussen評分優(yōu)良率高于對照組，觀察組在出血量、手術耗時、術后出院、骨折愈合、骨折處負重、并發(fā)癥控制方面更具優(yōu)勢，但不同方式下后傾角與內(nèi)翻角并無明顯差異，可見鎖定鋼板內(nèi)固定可更好地恢復脛骨平臺關節(jié)面，使骨折得到有效的復位。

綜上所述，鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折在安全性、恢復速度、骨折復位、并發(fā)癥控制方面更具優(yōu)勢，具有臨床推廣價值。