從DRG看云南省二三級醫(yī)院的發(fā)展情況
——基于2015-2019年云南DRG數據平臺的實證分析

李雅琳，曹雪蘋

(1.昆明醫(yī)科大學人文與管理學院，云南 昆明 650500；2.昆明市兒童醫(yī)院，云南 昆明 650000)

中共中央《關于制定國民經濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠景目標的建議》指出“要加快優(yōu)質醫(yī)療資源擴容和區(qū)域均衡布局，加快建設分級診療體系，加強公立醫(yī)院建設和管理考核”。2019年先后發(fā)布的《國務院辦公廳關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》(國辦發(fā)〔2019〕4號)和《關于加強二級公立醫(yī)院績效考核工作的通知》(國辦發(fā)〔2019〕23號)都希望通過績效考核，引導公立醫(yī)院落實功能定位，持續(xù)提升醫(yī)療服務能力。

疾病診斷相關分組(DRG)是綜合考慮患者的疾病診斷、治療方式、個體特征等因素，按照臨床過程相近、資源消耗相似的原則，將病例進行分類的一種患者分組方案[1]。云南省從2013年起開始運用DRG對醫(yī)院進行績效評價與日常監(jiān)管，到2018年全省有5家三級醫(yī)療機構和1家二級醫(yī)療機構開展了醫(yī)療保險疾病診斷相關分組-預付費(DRG-PPS)支付試點，2019年試點醫(yī)院擴展至38家，覆蓋了全省所有三級醫(yī)院，昆明市也成為全國30個DRG付費試點的城市之一。本文運用云南省DRG平臺數據，基于DRG的考核指標討論云南省二三級醫(yī)院的醫(yī)療服務發(fā)展情況。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2013年，云南省DRG推廣運用工作組與上海聯(lián)眾公司組建了云南省基于DRG的醫(yī)院績效分析網絡平臺，要求各醫(yī)院將DRG計算所需的數據通過醫(yī)院專網上傳到該平臺。截至2019年，云南共有30家三級綜合醫(yī)院，139家二級綜合醫(yī)院和各類專科醫(yī)院、民營醫(yī)院等共計686家醫(yī)院將數據上傳于網絡平臺。本文選取了該數據庫中2015-2019年的數據作為研究資料。

1.2 研究方法

本文基于2015年以來云南省上傳的二三級醫(yī)院數據，運用Excel和SPSS軟件，圍繞以下變量進行數據統(tǒng)計分析：(1)DRG 組數：顯示醫(yī)院所收治的疾病的廣泛程度，組數越多，醫(yī)院綜合性越強。(2)相對權重(RW值)：代表醫(yī)院病歷的難度系數，權重≥2的病例數越高，醫(yī)院收治的高難度病種人數越多。(3)三四級手術占比：三四級手術指技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術，三四級手術占比能反應醫(yī)院的臨床水平和對疑難危重患者的救治能力。(4)CMI值：代表醫(yī)院服務技術難度，CMI 值越高，診治疾病消耗的醫(yī)療資源就越多，診療難度就越大，越能體現醫(yī)療機構的技術實力。

2 結果

2.1 二三級醫(yī)院的DRG組數、CMI值都有所增加

2015-2019年，云南省二三級醫(yī)院的診療能力均有提升，其中三級醫(yī)院的DRG組數最大值從616組增加至741組，增長率為20.3%；CMI值由1.16提升到1.41。二級醫(yī)院的DRG組數最大值從513組增加至613組，增長率為19.5%；CMI值由1.08提升到1.13。詳見表1。

表1 2015-2019年云南二三級醫(yī)院DRG運用基本情況

2.2 二三級醫(yī)院RW≥2的病例數和出院人數均有顯著增加

2019年與2015年相比，二三級醫(yī)院的診療能力均有提升，二三級醫(yī)院的RW≥2的病例數和出院人數經過獨立樣本t檢驗，P值均<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。詳見表2。

表2 二三級醫(yī)院RW值和出院人數2015年與2019年比較

2.3 二三級醫(yī)院的總手術例數逐年增加

2019年與2015年相比，三級醫(yī)院總手術例數和三四級手術占比逐年增加，二級醫(yī)院總手術例數逐年增加，但三四級手術占比逐年減少。但上述數據經過獨立樣本T檢驗后，P值均>0.05，差異無統(tǒng)計學意義。 詳見表3。

表3 二三級醫(yī)院總手術例數和三四級手術例數2017年與2019年比較

2.4 昆明市三級醫(yī)院出院人數和手術例數明顯高于其他州(市)，但二級醫(yī)院則不然

數據顯示，三級醫(yī)院CMI值最低為0.95，最高值為1.41，RW≥2的病例數占出院人次的比例變化幅度為1.6%至13.4%，三四級手術數量最高的醫(yī)院為25,102例，最低的醫(yī)院為99例，三四級手術占比最高的醫(yī)院為48%，最低為21%。昆明市的三級醫(yī)院為10家，州(市)的三級醫(yī)院為20家，不同區(qū)位的醫(yī)院DRG組數差別不大(P>0.05)，但昆明市的三級醫(yī)院的出院人數、CMI值、總手術例數、三四級手術例數明顯高于其他州(市)三級醫(yī)院(P<0.05)。

二級醫(yī)院CMI值最低為0.58，最高值為1.13，RW≥2的病例數占出院人次的比例變化幅度為0.04%至5.13%，三四級手術數量最高的醫(yī)院為5467例，最低的醫(yī)院為17例，三四級手術占比最高的醫(yī)院為42.39%，最低為2.1%。昆明市的二級醫(yī)院約為17家，其他州(市)的二級醫(yī)院約為122家，不同區(qū)位的醫(yī)院CMI值差別不大(P>0.05)，但昆明市的二級醫(yī)院的DRG組數、出院人數、總手術例數、三四級手術例數明顯低于其他州(市)二級醫(yī)院(P<0.05)。詳見表4。

表4 2017-2019年昆明市與其他州(市)二三級醫(yī)院的比較

3 結論與討論

3.1 云南省二三級綜合醫(yī)院診療能力均有提升

云南省將DRG運用于醫(yī)院的精細化管理，圍繞DRG將組數、RW值、CMI值、時間消耗指數、費用消耗指數等作為醫(yī)院的績效考核指標，為醫(yī)院診療能力的提升指明了方向。2015-2019年，云南省綜合醫(yī)院的DRG組數已增加至741組、CMI值、RW≥2的病例數和出院人數都有顯著增加。但上文分析也顯示云南二三級醫(yī)院的三四級手術占比還未出現顯著的變化。云南省三級醫(yī)院三四級手術最高占比約為40%，但在我國經濟較為發(fā)達的城市不乏三四級手術占比為50%甚至70%的醫(yī)院[2]，因此云南省三級醫(yī)院的診療能力仍有進一步提升的空間。

3.2 DRG的運用強化了二三級醫(yī)院的功能定位

分級診療強調不同層級醫(yī)療機構承擔不同程度疾病診療，三級醫(yī)院主要提供急危重癥、疑難復雜病癥診療和專科醫(yī)療服務，二級醫(yī)院主要接收三級醫(yī)院轉診的急性病恢復期患者、術后恢復期患者及危重癥穩(wěn)定期患者，并提供服務區(qū)域內常見病、多發(fā)病診療[3]。云南省各醫(yī)院將DRG運用于醫(yī)院的精細化管理，將醫(yī)院的考核指標與分級診療中醫(yī)院的功能定位相關聯(lián)，改變了醫(yī)療保險按項目付費的方式為總額預付下的DRG支付，而醫(yī)保支付方式對于醫(yī)療服務體系優(yōu)化具有杠桿調節(jié)作用，因此進一步強化了DRG之于醫(yī)院功能定位的作用。醫(yī)療保險DRG支付改革下，醫(yī)保對醫(yī)療機構的支付考慮到其層級并與病組權限和費率掛鉤，進一步推動三級醫(yī)院收治RW≥2 病例數明顯增加，二級醫(yī)院在2019年收治RW≥2 病例數明顯減少。由此可見，DRG發(fā)揮了促進各級醫(yī)療機構功能定位的作用。

3.3 云南省同級別醫(yī)院之間發(fā)展不均衡

結果顯示，同為三級醫(yī)院，DRG組數差別不大，但昆明市三級醫(yī)院開展的總手術例數和三四級手術例數均明顯高于其他州(市)，優(yōu)質醫(yī)療資源仍聚集于省會城市。同時，云南省不同區(qū)位的二級醫(yī)院CMI值差別不大，但昆明的二級醫(yī)院在DRG組數、出院人數、總手術例數方面均明顯低于其他州(市)，可推測位于昆明的二級醫(yī)院發(fā)展空間不及位于其他州(市)的同級醫(yī)院。昆明市二三級醫(yī)院的服務半徑重合，二級醫(yī)院的發(fā)展面臨更大的同行壓力。

4 建議

4.1 應進一步明確省會城市二級醫(yī)院的功能定位

群眾的就醫(yī)習慣一般表現出兩種模式：一是傾向去往醫(yī)療水平更高的三級醫(yī)院就診，二是傾向去往醫(yī)療服務價格更低的基層醫(yī)療機構就診，這兩種就醫(yī)模式的并存容易使得二級醫(yī)院在醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中的定位無法落到實處[4]。有學者基于數據分析發(fā)現三級醫(yī)院對患者具有“虹吸效應”，而三級醫(yī)院 “虹吸” 的主要對象是二級醫(yī)院而非一級及以下的醫(yī)療機構，二級醫(yī)院在競爭中受到上下兩級的擠壓，普遍處于工作量不飽滿、定位不明確等尷尬地位[5]。因此昆明市的二級醫(yī)院更應詳細分析市內群眾就醫(yī)需求和鄰近三級醫(yī)院的醫(yī)療服務提供情況，在三級醫(yī)院無暇顧及，社區(qū)衛(wèi)生服務中心又沒有足夠的技術能力的方面尋求突破，開拓新的生存空間[4]，力爭兼顧自身發(fā)展條件、患者就醫(yī)需求和三級醫(yī)院診療服務缺口，確定醫(yī)院診療特色，整合并合理配置全院資源，以適應全局發(fā)展戰(zhàn)略。

4.2 應持續(xù)提升昆明以外的其他州(市)三級醫(yī)院診療服務能力

醫(yī)療衛(wèi)生資源的準公共物品屬性，明確了政府應發(fā)揮職能調節(jié)產品的供給與配置，在實現基本公共衛(wèi)生服務的普及后，應進一步促進其他州(市)三級醫(yī)院綜合能力提升，提高優(yōu)質醫(yī)療資源的公平性和可及性。首先，可運用財力、物資、人力資源等配置杠桿，執(zhí)行DRG支付下醫(yī)保基金結余留用等措施，統(tǒng)籌醫(yī)院發(fā)展與人員激勵，可實行省會城市醫(yī)院與其他州(市)醫(yī)院定期交流的方式，鼓勵醫(yī)生及時分享醫(yī)療經驗、開展疑難雜癥及重大疾病病例探討交流、傳遞醫(yī)療技術、輔助培養(yǎng)醫(yī)療人才。其次，可運用“互聯(lián)網+醫(yī)療健康”模式，推動遠程會診、健康咨詢、遠程醫(yī)療和健康管理服務、也可提供多樣化的醫(yī)學在線課程和醫(yī)學教育開展醫(yī)師培訓，使優(yōu)質醫(yī)療資源積聚的省會城市或是東部地區(qū)醫(yī)院更加精準地帶動資源相對短缺的州(市)醫(yī)院。最后，繼續(xù)引導醫(yī)院重視DRG的質控與績效管理指標，明確三級醫(yī)院的功能定位，并嚴格執(zhí)行考核及獎懲機制。

4.3 應推進云南省內不同級別醫(yī)療機構間的緊密合作

云南與其他發(fā)達地區(qū)相比，優(yōu)質醫(yī)療資源不足且分布不均。各級醫(yī)院作為“經濟人”也會從自身利益最大化考慮，不嚴格執(zhí)行上下轉診規(guī)定，不自覺上轉或下轉病人，帶來醫(yī)療資源配置失衡[6]。基于此，云南省應貫徹《關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的實施意見》[7]，進一步深入探索醫(yī)療機構緊密合作方案，根據當地實際情況，構建分區(qū)域、分層次組建多種形式的醫(yī)聯(lián)體，推動優(yōu)質醫(yī)療資源向基層和邊遠貧困地區(qū)流動，也可完善二三級醫(yī)院對點分流平臺[8]，暢通二三級醫(yī)院分級診療的對接，提高首診醫(yī)院對轉診醫(yī)院的搜尋效率，未來可以DRG為抓手，以醫(yī)療保險的差異化報銷為杠桿，更大力度地引導患者的就醫(yī)選擇，強化醫(yī)療保險在推動分級診療中的重要作用。

綜上所述，通過2015-2019年云南DRG平臺的數據分析，可以看到醫(yī)院基于DRG的績效考核確實在強化不同層級醫(yī)療機構的功能定位中發(fā)揮著重要作用，醫(yī)療保險DRG-PPS支付更加推動了這一功能發(fā)揮。但醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置是一個系統(tǒng)工程，還需要多方政策的協(xié)調。未來DRG功能的發(fā)揮及推廣也需要醫(yī)院更加重視并提高病案首頁的質量。