兩種不同腹腔鏡直腸癌手術對患者圍術期指標和疼痛程度的影響比較 ①

秦興昌，王加一，李海清

(安陽市人民醫院普外科，河南 安陽 455000)

作為臨床常見的消化道惡性腫瘤之一，直腸癌具有高發病率和高死亡率等特點，且隨著人們飲食結構的改變，直腸癌的患病人數逐年增加，對患者身體健康和生命安全造成極大的影響[1～3]。隨著近年來腹腔鏡技術的不斷應用和進步，腹腔鏡輔助直腸前切除術在低位直腸癌患者臨床治療中日益起到重要作用[4]。雖該術式可有效提高保肛率，但手術治療費用較高，且腹部切口易引起術后感染和疼痛的發生，給患者造成極大的不便[5，6]。然而，采取經肛門自然腔道取出標本具有疼痛輕、恢復快、住院時間短等優勢，可明顯減輕手術引起的創傷，在腹部無切口的情況下可有效提高保肛率，具有較佳的治療效果[7，8]。為此，本文采用回顧性研究，比較上述兩種不同的腹腔鏡直腸癌手術對低位直腸癌患者圍術期指標和疼痛程度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性研究，收集2019-02～2021-02本院212例行腹腔鏡直腸癌手術治療的患者臨床資料，分為A組126例和B組86例。納入標準：術前經腸鏡、肛門指檢、組織活檢診斷為直腸癌，且經術后病理學證實； 體質量指數≤ 25 kg/m2； 原發性腫瘤，腫瘤累及腸腔少于1/2，且未出現周圍組織侵犯；具有完整的臨床資料。排除標準：轉移性直腸癌、腫瘤遠處轉移；既往存在腹部手術史；伴有腸穿孔、腸梗阻等并發癥；腫瘤距離肛門下緣超過7cm；存在手術禁忌證。兩組臨床基本資料的比較，均無明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床基本資料的比較

1.2 手術方法

A組行腹腔鏡輔助直腸前切除術，麻醉后，取膀胱截石位，常規消毒，鋪無菌巾。依次游離結直腸系膜、乙狀結腸和裸化腸系膜下動靜脈后，于左下腹作一小橫切口，長約3cm，在腫瘤下2cm處橫斷直腸，拖出橫斷腸管。在腫瘤上方15cm處結扎切斷結腸邊緣血管，離斷結腸；于腫瘤近端10cm處橫斷結腸，管狀吻合器底釘座置入后放回腹腔，關閉切口。在腫瘤下方采用直角鉗夾閉直腸，沖洗遠端直腸腔。經肛門置入管狀吻合器行直腸結腸吻合，在腫瘤下方3cm處采用弧形切割吻合器關閉直腸，近端離斷，移出標本。盆腔沖洗后，嚴密止血，置入引流管，關閉腹壁穿刺點，置入肛管，包扎傷口，術畢。

B組行全身麻醉，取改良截石位，建立CO2氣腹，控制氣壓為12～15mmHg，經四孔法入腹，在下腹部置入4支Trocar進行手術操作。在腸系膜下動脈根部閉合切斷血管，對此處淋巴脂肪組織進行清掃，依據直腸癌全直腸系膜切除術原則，分別游離直腸系膜、乙狀結腸系膜和裸化腸系膜下動靜脈，隨后裸化直腸。于肛門置入卵圓鉗直達直腸內，鉗夾閉合處腸管，外翻后將遠端直腸拖出，直視下將腫瘤遠端腸壁切斷，使腫瘤遠端系膜組織游離，整塊移除腫瘤病變腸段和系膜組織。從開放的直腸殘端拖出閉合的乙狀結腸斷端至體外，結腸斷端打開后，采用凱圖弧形切割吻合器閉合直腸殘端，于腹腔鏡引導下行直腸端吻合，盆腔沖洗后置入引流管，關腹，直腸內置入肛管，術畢。觀察腸管供血情況，若考慮腸管斷端缺血，則擴大切除近端腸管(超過10cm)。若吻合時存在張力，則游離脾區腸管，滿足腸管吻合需求。若術中吻合口不滿意(如吻合口存在張力、吻合口血供不足等)，則術后行回腸預防性造口，術后4～8周行造口回納。關閉盆腔腹膜，于骶前置雙管引流，自直腸旁戳孔引出。

1.3 觀察指標

記錄兩組手術情況(術中出血量、手術時間、胃腸道功能恢復時間、住院天數、淋巴結清掃數量、住院費用)、術后不同時間(術后1、2、3d)視覺模擬評分法[9]評估疼痛情況及術后并發癥(如出血、切口感染、泌尿系統感染、肺部感染、吻合口瘺等)的發生情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組手術情況的比較

相比A組，B組術中出血量和住院費用均明顯減少，手術時間、胃腸道功能恢復時間及住院天數均縮短(P<0.01)。兩組患者淋巴結清掃數量的比較，并無明顯差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術情況的比較

2.2 兩組術后不同時間疼痛評分的比較

與A組比較，B組術后1、2、3d疼痛評分明顯下降(P<0.01)。見表3。

表3 兩組術后不同時間疼痛評分的比較分)

2.3 兩組術后并發癥發生情況的比較

兩組術后并發癥發生率的比較，并無明顯差異(P>0.05)。見表4。A組有5例術后出血，包括消化道出血2例，大便出血2例，小腸出血1例；B組有2例術后出血，包括消化道1出血例，小腸出血1例。對8例(A、B組各4例)出現吻合口瘺的患者，通過改善患者全身狀況，加強營養支持療法，維持水電解質平衡，合理使用抗生素，改善機體抗感染能力，最終癥狀明顯減輕。

表4 兩組術后并發癥發生情況的比較[例(%)]

3 討論

外科手術是目前臨床治療直腸癌患者的主要方法，但因部分患者為低位直腸癌，存在特殊的解剖位置，使手術方式的選擇存在一定難度，且存在術后肛門功能保留問題等情況，給廣大醫師造成極大的困擾[10,11]。于腹腔鏡下行直腸癌根治術具有手術時間相對較短、手術創傷小、術中出血量少、術后恢復效果良好等多種優勢，而腹腔鏡輔助直腸低位切除術是其中常用的一種術式，該術式主要是在腹腔鏡引導下游離直腸系膜，同時離斷腸管，并于腹部作一輔助切口，移除標本，于腹腔鏡下吻合直腸(肛管)和乙狀結腸，其手術創傷較小，同時具有較高的保肛率[12,13]。但有研究認為，腹部切口的存在容易引起多種并發癥，如術后感染、切口疝、術后疼痛等，對患者術后的恢復造成極大的影響[14]。

本研究發現，相比A組，B組術中出血量和住院費用均明顯減少，手術時間、胃腸道功能恢復時間及住院天數均明顯縮短。結果表明，低位直腸癌患者行腹部無切口腹腔鏡低位直腸前切除術可有效減少手術時間和術中出血量，減少手術內容物，促進胃腸道功能的恢復，同時可減少患者住院天數和住院費用，減輕患者經濟負擔，且療效確切。分析其原因，可能在于腹部無切口腹腔鏡低位直腸前切除術的手術操作更具有便利性，因外翻腸管，術中可更為準確地評價下切緣的距離，特別有利于超低位吻合保肛手術患者。此外，無腹部切口這一手術方式作為一種新的手術理念，符合微創外科技術的特點，從而可減輕手術創傷。此外，本研究顯示，與A組比較，B組術后1、2、3 d疼痛評分明顯下降。結果表明，行腹部無切口腹腔鏡低位直腸前切除術，并經肛門自然腔道取出標本可有效減輕手術創傷，緩解術后疼痛感，有利于患者獲得更好的預后效果。分析其原因，可能在于行腹部無切口腹腔鏡低位直腸前切除術，經肛門自然腔道取出標本，可避免腹部切口的影響，使手術創傷降至最低，同時癌灶不會直接接觸腹腔內切口和其它臟器，可降低腹部感染和腫瘤種植轉移的發生率，因此對低位直腸癌患者的臨床治療效果可靠[15]。

本研究顯示，兩組淋巴結清掃數量和術后并發癥發生率的比較，均無明顯差異。結果表明，行腹部無切口腹腔鏡低位直腸前切除術對低位直腸癌患者的治療可獲得優于腹腔鏡輔助直腸前切除術的效果，具有良好的安全性。但于腹腔鏡下行肛門拖出吻合術需注意以下幾點：(1)嚴格根據納入標準和排除標準，對腫瘤距離肛門下緣4cm，且少于1/2周腸壁的患者而言，可先外翻腫瘤病變腸管后拖至肛門外，以免腫瘤破裂；(2)手術過程中需留有長度適宜的近端乙狀結腸，適當牽拉乙狀結腸殘端至肛門外；(3)需確保手術過程中的腸管血供充足，以免吻合口瘺的發生。但因本研究入選病例數相對有限，對手術適應證和注意事項仍需今后進一步探究。

綜上所述，低位直腸癌患者行腹部無切口腹腔鏡低位直腸前切除術，并經肛門自然腔道取出標本，治療效果確切，療效可靠，且手術創傷小，可促進術后肛門功能的恢復。