宮腔鏡下電切術(shù)治療子宮內(nèi)膜息肉不孕患者的臨床研究 ①

郭錫俊 ， 魏益民

(1.新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 新鄉(xiāng) 453000；2.新鄉(xiāng)市婦幼保健院婦科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

子宮內(nèi)膜息肉(EP)指子宮內(nèi)膜局部過(guò)度增生導(dǎo)致宮腔內(nèi)突出單個(gè)或多個(gè)炎性息肉，引起陰道不規(guī)則流血，造成不孕，屬于婦科常見導(dǎo)致女性不孕的疾病之一[1]。臨床治療以手術(shù)切除為主，近年隨著宮腔鏡技術(shù)的成熟，EP不孕檢出率逐漸增高，而作為目前唯一可直視宮腔的設(shè)備，在其直視下操作的刮宮術(shù)與電切術(shù)是臨床治療EP不孕的主要手段，但多年應(yīng)用研究發(fā)現(xiàn)，刮宮術(shù)對(duì)子宮內(nèi)膜傷害較大，術(shù)后復(fù)發(fā)率相對(duì)高[2]。本研究探討宮腔鏡下電切術(shù)在EP不孕患者中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2018-07～2019-11我院EP不孕患者132例，接受宮腔鏡下電切術(shù)治療的67例為電切組，接受宮腔鏡下刮宮術(shù)治療的65例為刮宮組。電切組，年齡22～39歲，平均(30.18±4.03)歲；不孕病程1～9年，平均(4.92±1.91)年；EP單發(fā)31例，多發(fā)36例。刮宮組，年齡21～38歲，平均(29.38±4.10)歲；不孕病程1～8年，平均(4.47±1.71)年；EP單發(fā)30例，多發(fā)35例。兩組基線資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)： ①經(jīng)超聲發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜處息肉，經(jīng)宮腔鏡下取病變組織確診為EP；②患者有生育需求，宮頸細(xì)胞學(xué)檢查正常，男方生殖系統(tǒng)正常；③術(shù)前3個(gè)月未接受激素治療；④臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)： ①合并功能性子宮出血、子宮內(nèi)膜癌、子宮肌瘤、輸卵管梗阻等疾病者；②認(rèn)知功能障礙者；③合并凝血功能異常或出血性疾病者；④合并內(nèi)分泌性疾病者；⑤伴有認(rèn)知功能不全或精神異常者；⑥合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；⑦既往有腹腔或?qū)m腔手術(shù)史者。

1.3 方法

兩組均于月經(jīng)后3～7d進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)前完善相關(guān)檢查，術(shù)前6h使用米索前列醇400μg填塞陰道進(jìn)行軟化宮頸處理，準(zhǔn)備電視宮腔鏡設(shè)備(Olympus公司，HYF-1T型)。

1.3.1 電切組： 予以宮腔鏡下電切術(shù)治療，麻醉方式選擇連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道、宮頸，鉗夾患者宮頸前唇，探查宮頸深度，擴(kuò)張頸管，置入宮腔鏡設(shè)備，然后膨?qū)m(5%葡萄糖溶液作為術(shù)中膨?qū)m液使用，保持膨?qū)m壓力90～100mmHg，流速110～150mL·min-1)，宮腔鏡直視下，設(shè)置電切功率80～100W，電凝40～60W，使用環(huán)狀電極刀從息肉基底部做電切處理，根據(jù)患者內(nèi)膜息肉情況切除患者息肉旁內(nèi)膜組織，負(fù)壓吸引患者宮腔，宮腔鏡下確定有無(wú)息肉殘存。

1.3.2 刮宮組： 使用宮腔鏡下刮宮術(shù)治療，麻醉方式、體位、術(shù)前準(zhǔn)備等同電切組，宮腔鏡直視下，依據(jù)患者EP數(shù)量、大小、位置等選擇適合的刮匙搔刮、取出息肉，負(fù)壓吸引宮腔，宮腔鏡確定有無(wú)刮凈。術(shù)后均予以4mg安宮黃體酮，2次/d，連用12周。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)圍術(shù)期指標(biāo)(術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)與住院時(shí)間)。(2)術(shù)后疼痛程度，使用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估術(shù)后12h、24h、48h、72h兩組疼痛程度，分值范圍0～10分，0分：無(wú)痛，10分：劇痛，得分越高，疼痛越重。(3)并發(fā)癥發(fā)生率，包括感染、陰道出血、人工流產(chǎn)綜合征。(4)術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)率、妊娠率，復(fù)發(fā)：宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)EP病灶；妊娠：排卵后14d監(jiān)測(cè)血HCG及排卵后35d左右超聲檢查確定受孕。(5)術(shù)前、術(shù)后12周、24周、48周兩組月經(jīng)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)

兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)與住院時(shí)間比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后疼痛程度

電切組術(shù)后12h、24h、48h、72h VAS評(píng)分均低于刮宮組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后疼痛程度比較分)

2.3 并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率、妊娠率

電切組并發(fā)癥發(fā)生率低于刮宮組(P<0.05)；術(shù)后1年內(nèi)電切組復(fù)發(fā)率低于刮宮組，妊娠率高于刮宮組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后1年復(fù)發(fā)率、妊娠率[n(%)]

2.4 月經(jīng)量變化

術(shù)前兩組月經(jīng)量比較無(wú)顯著差異(P>0.05)；術(shù)后12周、24周、48周電切組月經(jīng)量均優(yōu)于刮宮組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)前術(shù)后月經(jīng)量變化

3 討論

目前認(rèn)為EP引起不孕的原因如下：多數(shù)EP發(fā)生在子宮與輸卵管結(jié)合處，隨著息肉增大可阻塞輸卵管開口，干擾精子移行，致使不孕發(fā)生；EP嚴(yán)重影響子宮內(nèi)膜血供，誘發(fā)宮腔形態(tài)改變，阻礙精子運(yùn)輸與受精卵著床；EP炎性作用是漫長(zhǎng)的生理病理過(guò)程，逐步影響子宮腔內(nèi)環(huán)境，少數(shù)患者會(huì)發(fā)生感染，影響精子存活[3]。對(duì)于EP不孕而言，摘除內(nèi)膜息肉、積極預(yù)防復(fù)發(fā)是提高患者妊娠率的關(guān)鍵[4]。

宮腔鏡可直視宮腔，在宮腔鏡下切除EP，具有定位準(zhǔn)確、切除較快、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，因而本研究?jī)山M術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)與住院時(shí)間比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，說(shuō)明兩種方法均是可行、相對(duì)安全的。在宮腔鏡下進(jìn)行刮宮術(shù)雖能提高手術(shù)安全，但刮匙刮取息肉對(duì)子宮內(nèi)膜損傷大，術(shù)后易引發(fā)感染、出血、人工流產(chǎn)綜合征等，并不可作為最佳治療方案；而宮腔鏡下電切術(shù)，能在有效并徹底清除病灶的同時(shí)快速凝血，減少對(duì)患者創(chuàng)傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[5]。本研究結(jié)果顯示，電切組術(shù)后12h、24h、48h、72h VAS評(píng)分均低于刮宮組(P<0.05)，提示相較于刮宮術(shù)，宮腔鏡下電切術(shù)邊快速切除邊準(zhǔn)確止血的方式，可醬燒機(jī)體內(nèi)膜組織損傷，無(wú)需過(guò)度刮取，可明顯減輕患者術(shù)后疼痛程度。本研究還發(fā)現(xiàn)電切組并發(fā)癥發(fā)生率低于刮宮組(P<0.05)，表明宮腔鏡下電切術(shù)能降低EP不孕患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)安全性。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后12周、24周、48周電切組月經(jīng)量均優(yōu)于刮宮組(P<0.05)，提示，應(yīng)用宮腔鏡下電切術(shù)治療EP不孕患者，能明顯降低因EP造成的術(shù)前月經(jīng)量增多，逐漸恢復(fù)至正常月經(jīng)量，提示子宮內(nèi)膜恢復(fù)相對(duì)較好。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1年內(nèi)電切組復(fù)發(fā)率低于刮宮組，妊娠率高于刮宮組(P<0.05)，表明宮腔鏡下電切術(shù)治療EP不孕患者，能降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高妊娠率，主要是刮宮術(shù)刮除患者息肉基底部、周圍內(nèi)膜的效果并不徹底，電切術(shù)使用環(huán)形電極切除，切除深度可達(dá)子宮淺肌層2～2.5mm，還可酌情去除息肉旁內(nèi)膜，減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，患者子宮內(nèi)膜恢復(fù)較好，為妊娠提供較佳的受孕環(huán)境，提高妊娠率。