腹腔鏡下輸卵管開窗術與切除術對輸卵管妊娠患者卵巢儲備功能及再次妊娠情況的影響 ①

陳香沖,張振峰

(1.洛陽仁大醫院婦科, 河南 洛陽 471300；2.河南科技大學第二附屬醫院婦產科,河南 洛陽 471000)

輸卵管妊娠是異位妊娠最常見類型，其若未及時治療，妊娠組織發生破裂易出現大出血，威脅患者生命安全，且易影響患者日后正常生育功能，因此及時有效治療對保障患者生命安全及生育功能至關重要[1]。目前臨床治療輸卵管妊娠多采用腹腔鏡手術方式，如腹腔鏡下輸卵管開窗術、腹腔鏡下輸卵管切除術，其雖均具有創傷小、易恢復、并發癥少等優勢，但不同手術方式療效存在一定差異[2]?，F階段對上述兩種手術治療效果對比報道較少，難以為臨床治療提供有效指導，鑒于此，本研究旨在探討腹腔鏡下輸卵管開窗術與切除術對輸卵管妊娠患者卵巢儲備功能及再次妊娠情況的影響?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集我院2018-01～2019-04收治的60例輸卵管妊娠患者臨床資料，根據其手術方式分為對照組(n=27)與觀察組(n=33)。對照組年齡19～41歲，平均(30.26±2.11)歲；停經天數37～66d，平均(51.46±5.67)d；妊娠囊直徑為1.2～3.8cm，平均(2.51±1.02)cm。觀察組年齡為19～42歲，平均(30.58±2.34)歲；停經天數37～65d，平均(51.23±5.41)d；妊娠囊直徑為1.2～3.9cm，平均(2.60±1.13)cm。分析兩組上述基線資料，差異無統計學意義(P>0.05)，研究具有可對比性。本研究翻閱臨床資料均經患者及家屬同意。(1)納入標準：①均經腹部超聲診斷為輸卵管妊娠；②無盆腔手術史；③無心肝腎等重要臟器功能不全；④均具有腹腔鏡手術指征；⑤臨床資料完整。(2)排除標準：①盆腔嚴重黏連；②卵巢內分泌功能異常；③合并子宮內膜異位癥、卵巢囊腫等；④合并惡性腫瘤；⑤精神障礙，交流異常。

1.2 方法

兩組術前均完善血常規、肝腎功能等相關檢查，術后選用全麻方式，行氣管插管。

1.2.1 對照組：行腹腔鏡下輸卵管開窗術治療，取患者仰臥位，調整患者體位，使其呈頭高足低狀，于其臍緣下方做1cm切口，并應用氣腹穿刺針對腹腔穿刺，待穿刺滿意后，充入適量CO2氣體，將氣腹壓維持于12～13mmHg；于切口內置入10mm Trocar與STORZ 30°腹腔鏡；于麥氏點及反麥氏點各做一切口，分別放置10mm、5mm Trocar，于腹腔鏡下觀察子宮雙側附件、盆腔等情況，并將盆腔積液吸除；應用電鉤切開輸卵管系膜妊娠物最大膨脹處，采用分離鉗與吸引器剝出妊娠組織，以水分離法分離管壁、絨毛及血塊后，使用抓鉗牽拉出殘余妊娠組織，注意牽拉動作需輕柔；待妊娠組織清除完畢后，應用生理鹽水清洗創面，確保無殘余絨毛組織；應用雙極電凝對管腔及邊緣處出血點進行電凝止血，無需縫合創腔。術后于輸卵管漿肌層注入20mg氨甲蝶呤。

1.2.2 觀察組：行腹腔鏡下輸卵管切除術治療，手術操作方式與對照組相同，待暴露患側輸卵管后，對輸卵管系膜與峽部近宮角處進行雙極電凝電切，剪下并取出患側輸卵管。術后于輸卵管漿肌層注入20mg氨甲蝶呤。

1.3 評價指標

圍術期指標：統計兩組手術總用時、術中出血量及術后肛門排氣時間。兩組術后均進行為期1年的隨訪，于術前、術后6個月，在患者經期后第4天取其清晨空腹肘靜脈血5mL，以放射免疫分析法測定兩組雌二醇(E2)、卵泡刺激素(FSH)、促黃體生成素(LH)、孕酮(P)、睪酮(T)水平。統計兩組隨訪一年內再次妊娠情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 圍術期指標

觀察組術中出血量及術后肛門排氣時間與對照組相比，差異不顯著(P>0.05)；觀察組手術總用時較對照組短，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組圍術期指標對比

2.2 卵巢儲備功能

兩組術后6個月E2、P水平均較術前升高，FSH、LH、T水平均較術前降低，且相較對照組，觀察組各指標水平變化顯著，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組卵巢儲備功能對比

2.3 再次妊娠情況

隨訪1年內，兩組患者隨訪率為100%，觀察組宮內妊娠率較對照組高，再次異位妊娠率較對照組低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組再次妊娠情況對比[n(%)]

3 討論

輸卵管妊娠屬于異位妊娠最常見類型，其多因輸卵管炎癥、既往手術史等原因所導致，對女性身心健康及生活質量具有嚴重影響[3]。既往臨床治療輸卵管妊娠多采用傳統開腹手術，其雖具有良好應用效果，但手術創傷較大，術中出血量較大，且術后易發生感染等多種并發癥，故應用效果存有一定局限。隨著腹腔鏡技術的不斷發展，腹腔鏡手術逐步應用于輸卵管妊娠治療中，其具有創傷小、并發癥少等優勢，利于患者術后恢復。但有學者指出，不同腹腔鏡下輸卵管處理方式對患者卵巢功能及再次妊娠存在一定影響。FSH、LH、T、E2、P是臨床常用性激素指標，有研究顯示，其水平與卵巢儲備功能密切相關，而改善其水平對提高卵巢儲備功能具有重要意義。本研究結果顯示，觀察組術中出血量及術后肛門排氣時間與對照組相比無差異，觀察組手術總用時、FSH、LH、T水平、隨訪1年內再次異位妊娠率較對照組低，E2、P水平及隨訪1年內宮內妊娠率較對照組高，表明相較腹腔鏡下輸卵管開窗術，切除術手術用時更短，且可改善患者卵巢儲備功能與再次妊娠情況。分析原因在于，腹腔鏡下輸卵管開窗術需將輸卵管系膜逐層切開并取出妊娠組織，故手術操作步驟較多，手術用時較長，同時術畢不縫合手術窗口，僅應用雙極電凝進行局部止血，易損傷正常輸卵管，且存在止血不徹底情況，若損傷處形成血塊，則易阻塞輸卵管，影響輸卵管再通情況；此外，術過程中反復電凝止血易破壞輸卵管管壁組織，損傷輸卵管功能，進而不利于卵巢儲備功能恢復，影響再次妊娠情況。而腹腔鏡下輸卵管切除術是將患側輸卵管直接切除，手術操作步驟較少，故用時較短，同時直接取出患側輸卵管，可避免其與盆腔接觸，即預防輸卵管黏連、扭曲，影響輸卵管暢通情況，此外直接將輸卵管取出可促使卵巢血供恢復，正常分泌性激素，進而可改善卵巢儲備功能與再次妊娠情況。

綜上所述，輸卵管妊娠患者應用腹腔鏡下輸卵管切除術相比開窗術可縮短手術用時，提高卵巢儲備功能，改善再次妊娠情況。