不同體位管理分娩模式對持續性枕橫位初產婦的臨床效果研究 ①

朱娉怡，梁曉燕，陳敬鷹，甄丹彤

(臺山市人民醫院婦產科，廣東 臺山 529200)

膀胱截石位是目前我國產婦自然分娩時采用的常見體位，該體位有利于醫護人員進行陰道檢查、監聽胎心、觀察產程進度及協助分娩[1]。但是大部分產婦長時間保持膀胱截石位容易對腹部大血管造成壓迫，降低子宮與胎盤的血供，引發不良母嬰結局的發生，加之產婦盆骨較為狹窄，增加了胎兒下降的阻力，使得產程延長[2]。近年來，國內外越來越多的臨床學者著力于研究自然分娩體位管理對產婦產程、舒適度及妊娠結局的影響。尤其是對于枕橫位產婦而言，通過科學的分娩體位管理促使胎頭轉正，對提高分娩成功率、保障母嬰安全具有重要的意義。有學者研究指出[3]，與傳統膀胱截石位相比，采取自由體位分娩可顯著提高枕橫位、枕后位產婦胎頭轉正率，降低母嬰并發癥的發生風險。為此，在院、科領導的指導下，選取了90例在我院分娩的持續性枕橫位初產婦為研究對象，探討了不同體位管理分娩模式的應用效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在2020-01～2020-09選取了在我院分娩的90例持續性枕橫位初產婦為研究對象，并按照隨機數字表法分為對照組(n=45)和觀察組(n=45)。入組標準：①單活胎，足月；②胎頭位置處于枕橫位；③產婦臨床資料及產前資料齊全；④產婦及家屬對分娩過程、注意事項等知情同意；⑤具有良好的溝通、理解能力；⑥依從性高。排除標準：①合并妊娠期糖尿病或妊娠期高血壓的產婦；②心、肝、腎、頭部、血液等重要器官或系統合并嚴重疾病者；③胎膜早破者；④自愿選擇剖宮產者；⑤存在惡性腫瘤者。對照組中，年齡22～31歲，平均(26.59±2.73)歲；孕周38～40周，平均(39.47±0.68)周；體質量54～68kg，平均(61.05±3.92)kg。觀察組中，年齡21～31歲，平均(26.41±2.84)歲；孕周38～41周，平均(39.89±0.65)周；體質量53～69kg，平均(60.97±4.11)kg。兩組產婦年齡、孕周、體質量等基線資料無統計學意義(P>0.05)，均衡可比。本研究已獲得我院倫理委員會的審核批準。

1.2 方法

給予所有產婦產前良好的健康宣教與心理疏導，并根據實際需求囑咐家屬做好必要的準備，積極配合。在等待分娩階段兩組產婦均可以選擇自由體位，在護理人員指導下進行呼吸技巧訓練、分娩球使用方法，并且可以進行行走、蹲、上下樓梯等活動。

待宮口全開后，對照組45例產婦均采取仰臥的膀胱截石位分娩，床頭抬高30°，在助產護士的指導下配合宮縮緩慢屏氣用力，直到胎兒娩出；觀察組45例產婦根據自身意愿采取不同體位相配合的自由體位分娩，也可在助產士的指導協助下去合適的體位，主要包括：(1)站立位，協助產婦雙腿分開，站立與床尾或在靠墻站立，雙手抓扶床邊欄桿，左右搖擺臀部，配合宮縮屏氣用力。(2)半坐位，將床頭抬高60°，協助產婦雙腿分開并踩在略高于床的蹲腳架上，手扶護欄，配合宮縮屏氣用力。(3)蹲位，產婦雙手抓扶床兩邊護欄，在產床上呈下蹲體位，雙腿分開，在重力的作用下配合宮縮屏氣用力。(4)側臥位，在醫護人員指導下根據胎位實際情況選擇左側臥位或右側臥位，雙腿向腹部屈曲，雙手環抱軟枕，背部挺直，上腿可置于20cm左右的腳架上，配合宮縮屏氣用力。(5)產婦在分娩過程中可根據自我喜好和舒適度進行不同體位的更換，更換體位后在助產士指導下配合宮縮屏氣用力。

1.3 觀察指標

(1)比較兩組產婦相關臨床指標，包括第二產程時間、疼痛程度、舒適度、新生兒Apgar評分以及產后2h出血量。疼痛程度采用視覺模擬評分法(VAS)評估[4]，在一張紙上面畫一條有刻度的橫線，長度為10cm，0表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示疼痛會影響睡眠，但能忍受，7～10分表示劇烈疼痛難以忍受。舒適度采用簡化舒適狀況量表(General Comfort Questionaire，GCQ)量表評估[5]，該量表包括生理、心理、環境、社會文化4個領域的28個條目，滿分為112分，由產婦分娩結束后2h內獨立自行填寫，分值越高表示舒適度越好。Apgar評分包括新生兒皮膚顏色、心率、對刺激的反應、肌張力、呼吸5各方面，每項2分，滿分為10分，0～3分為重度窒息，4～7分為輕度窒息，8～10分為正常[6]。(2)比較兩組產婦分娩方式、胎心異常率以及胎頭轉正率。胎心異常判定標準為胎兒心率出現>160次/min或<110次/min的情況，且持續1min以上。(3)比較兩組不良母嬰結局的發生情況，包括新生兒窒息、產后出血、會陰裂傷、宮頸裂傷、會陰側切、尿失禁等。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組產婦相關臨床指標比較

觀察組產婦第二產程時間、VAS評分、產后2h出血量均低于對照組，且舒適度評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組產婦娩出新生兒Apgar評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組產婦相關臨床指標比較

2.2 兩組產婦分娩方式及胎心異常率比較

觀察組自然分娩率、胎頭轉正率均高于對照組，胎心異常率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組產婦分娩方式及胎心異常率比較[n=45,n(%)]

2.3 兩組不良母嬰結局發生率比較

觀察組不良母嬰結局發生率為24.4%(11/45)，低于對照組不良母嬰結局46.7%(21/45)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不良母嬰結局發生率比較[n=45,n(%)]

3 討論

分娩疼痛和心理應激反應是臨床產婦面臨的重要問題之一，尤其是對于初產婦而言，容易對劇烈疼痛產生焦慮、恐懼的心理，進而導致血液中兒茶酚胺、腎上腺皮質激素增加，心臟負荷加重，影響功能胎兒健康[7,8]。有學者提出[9]，分娩過程主要涉及產力、產道、胎兒、產婦心理狀態4個因素，大部分初產婦由于缺乏分娩經驗，在進入第二產程使難以正確使用腹壓，加上因宮縮時的疼痛極易產生恐懼消極情緒，最終引起宮縮不協調、子宮收縮乏力而延長產程時間。另一方面，產婦在傳統的膀胱截石位下骶尾關節難以擴張，骨盆狹窄，增加了胎頭下降阻力，同時不能利用胎兒的重力作用配合分娩，一定程度上不利于胎兒娩出[10,11]。 枕橫位是導致產婦難產的重要因素之一，也是臨床最常見的投胎位置異常情況，是指胎頭枕部處于母體骨盆側方，容易導致宮縮乏力、胎頭下降停止。有學者認為[12]，在羊水中胎兒處于懸浮可動狀態，其重心可以隨著母體體位改變而發生變化，通過體位管理可以在重力作用下促使胎兒沿著母體骨盆軸向前旋轉，糾正胎頭位置。

在國內的一項研究中，梁潤容等[13]學者選取了100例持續性枕橫位初產婦為研究對象，隨機分為對照組和觀察后分別實施傳統仰臥位和自由體位分娩模式，結果發現觀察組產婦的總產程時長明顯縮短(P<0.05)，且剖宮產率、母嬰并發癥發生率更低(P<0.05)，與本研究結果相符。在本研究中，對照組實施膀胱截石位分娩，觀察組根據產婦意愿實施不同體位相配合的自由體位分娩模式，結果顯示觀察組產婦第二產程時間、VAS評分均低于對照組，且舒適度評分高于對照組(P<0.05)，證實了自由體位管理在持續性枕橫位初產婦中的應用效果顯著，可縮短產程時間，緩解患者宮縮疼痛，提高患者舒適度。自由體位是產科分娩中較新的理念，其鼓勵產婦在分娩時根據自身喜好、意愿選擇更加舒適的體位進行分娩[14]。有學者指出[15]，站立位、蹲位、半坐位這3種垂直自由體位與產道的生理結構相符，可有效減少骨盆傾斜度，擴張骶尾關節，利于胎頭下降，并且可增加胎兒重力作用，促進陰道分娩。對于持續性枕橫位初產婦而言，糾正胎頭位置是對保障順利、安全分娩至關重要。胎頭無論以何種方位銜接入盆，只要在下降過程中順利內旋轉，使胎頭枕骨轉至母體盆骨前方，保持胎軸、骨盆軸一致，均有利于促進胎兒娩出。研究顯示，觀察組胎頭轉正率顯著高于對照組(P<0.05)，說明在自由體位分娩模式可通過不同體位的轉換、配合促進胎頭內旋轉，達到糾正胎頭位置的目的。另外，我們觀察到，觀察組的中轉剖宮產率、胎心異常率和不良母嬰結局發生率均顯著低于對照組(P<0.05)，說明應用自由體位管理可提高自然分娩率，保持母嬰安全。這是因為自由體位分娩有利于緩解胎兒壓迫感，調節血液循環，改善子宮與胎盤血流情況，減少難產、胎兒宮內窘迫、新生兒窒息等不良妊娠結局的發生

綜上所述，自由體位分娩是一種比較經濟、操作相關簡單的分娩體位管理方式，在持續性枕橫位初產婦中的應用效果顯著，可縮短產程時間，提高產婦舒適度，更大程度的保障母嬰健康，值得臨床推廣應用。