基于腸內營養耐受性評估的營養支持對ICU危重癥老年患者腸道功能及耐受性的影響①

蘇玉鋒，何項羽，史 敏

(1.濮陽市安陽地區醫院重癥監護室，河南 安陽 455000；2.鶴壁市中醫院，河南 鶴壁 458030)

近年來，隨著當今社會經濟和生活方式的變化ICU病房收治的患者大幅度增長，其中老年患者受車禍、跌傷等外界危險因素影響，還受自身基礎疾病及身體素質影響，及院內感染等因素，使老年危重癥患者生存率降低；又因老年人身體機能衰退、基礎代謝率低，在嚴重應激狀態下患者機體分解代謝能力顯著超過合成代謝，各項營養指標急劇下降，進而嚴重影響臨床治療和疾病轉歸[1]。腸內營養是經管飼或口等途徑對ICU危重癥患者進行營養補充，是確保其機體運行的關鍵環節；但在給予腸道營養時老年患者出現胃動力紊亂，造成其發生腹脹、嘔吐等不耐受癥狀[2]。基于腸內營養耐受性評估給予營養支持，是對不同病情的患者采取針對性護理模式和耐受性評估，可為患者制定良好的營養支持方案，提高患者預后療效和生活質量[3]。本文旨在觀察基于腸內營養耐受性評估的營養支持應用于ICU危重癥老年患者的預后情況。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019-07～2020-10收治的121例ICU危重癥老年患者作為研究對象以隨機數字表法分為對照組和觀察組。對照組60例，男39例，女21例，年齡60～78歲，平均(69.02±4.18)歲；昏迷時間2～8d，平均(5.01±1.08)d；病癥類型：腦出血9例，呼吸衰竭7例，惡性腫瘤19例，氣管切開25例。觀察組61例，男38例，女23例，年齡61～79歲，平均(70.00±4.21)歲；昏迷時間3～9d，平均(6.02±1.07)d；病癥類型：腦出血8例，呼吸衰竭8例，惡性腫瘤21例，氣管切開24例。納入標準：患者生命體征均符合危重癥，入ICU前未出現營養不良癥狀，患者及家屬知情并簽訂知情同意書。排除標準：伴有消化系統疾病、糖尿病、慢性終末期器官衰竭，有胃腸切除術病史。兩組一般資料對比無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組：給予常規營養支持，進行胃腸減壓、靜脈補液等干預措施，術后24h進行腸內營養支持，插鼻胃管，開放胃腸道，如胃內無殘留物，可飲少量溫開水，1～2h后患者未出現惡心嘔吐癥狀，可輸注短肽型腸內營養混凝液，根據胃腸狀況調整進食速度，直到患者正常進食。

觀察組：實施基于腸內營養耐受性評估給予營養支持，建立內營養耐受性評估管理小組，選取1名正、副主任醫師，1名護士長，責任護士2名，營養師1名。腸內營養耐受性評估表見表1，其中包括腹痛、腹脹、腹瀉、惡心嘔吐、腸鳴音、誤吸內容。責任護士每6h評估一次，根據患者耐受性不同情況，進行調整干預措施見表2。兩組均干預2周。

表1 腸內營養耐受性評估

表2 腸內營養耐受性干預措施

1.3 觀察指標

(1)死亡脫落：記錄兩組死亡脫落病例數。(2)營養狀態：干預前后采集患者空腹靜脈血3mL置于促凝管內，以3500r/min離心10min，分離血清，采用溴甲酚綠法檢測白蛋白(ALB)、轉鐵蛋白(TRF)、前白蛋白(PA)水平。(3)腸道功能：干預前后抽取患者空腹外周靜脈血，分離血清，采用酶聯免疫吸附法檢測D-乳酸、二胺氧化酶(DAO)水平。(4)ICU住院時間：記錄兩組患者ICU住院時間。(5)耐受性及不良反應：觀察并記錄兩組患者發生腹脹、腹瀉、惡心嘔吐、誤吸、胃潴留不良反應發生情況；如患者每天≥3次水樣便，為腹瀉；如患者出現腹部隆起，腸鳴音減弱或消失，肛門未排氣為腹脹；胃內容物從口腔溢出伴惡心，為惡心、嘔吐癥狀。耐受百分率=(總例數-不耐受例數)/總例數×100%。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者死亡脫落

兩組均無死亡脫落病例。

2.2 兩組患者干預前后營養狀態對比

干預前兩組患者營養狀態差異無統計學意義(P>0.05)，干預后觀察組ALB、TRF、PA均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組營養狀態對比

2.3 兩組患者腸道功能、住院時間對比

干預前兩組患者腸道功能差異無統計學意義(P>0.05)，干預后觀察組D-乳酸、DAO、ICU住院時間均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組腸道功能、住院時間對比

2.4 兩組患者耐受性及不良反應對比

觀察組發生腹脹2例，腹瀉1例，惡心嘔吐1例，誤吸0例，胃潴留1例，其耐受百分率為91.80%；對照組發生腹脹6例，腹瀉4例，惡心嘔吐3例，誤吸2例，胃潴留4例，其耐受百分率為68.33%；兩組對比有統計學意義(χ2=10.4787，P<0.05)。

3 討論

ICU危重癥患者由于機體常處于應激高代謝狀態，組織細胞耗氧量不斷增加，造成營養物質攝入不足和丟失，引發腸道通透性提高，腸道細菌裂解和易位，進而釋放炎癥介質和細胞因子，進而導致疾病惡化[4]。目前臨床上對危重癥患者營養情況重視程度不足，使患者出現免疫能力降低現象，促使患者在原發疾病在基本控制情況下，卻因肝臟功能出現衰退或難以盡快恢復現象，最終導致患者發生多器官功能衰竭，在伴有器官衰竭時出現營養不良的風險可達25%～70%，進而威脅患者生命安全[5]。給予患者計劃性、系統行、連續性腸內營養支持有助于滿足ICU危重癥患者營養需求，減輕其腸道功能障礙，有效動態管理病情變化情況，因此臨床上采用腸內營養耐受性評估標準給予營養支持對危重癥患者預后具有重要意義。

ICU危重癥患者在經受創傷、感染后會出現營養失調、代謝紊亂、器官功能衰竭等癥狀，直接影響疾病治愈和后期恢復，甚至增大患者死亡率。實施常規腸內營養，可提高患者腸道黏膜血液循環，減少腸道菌群易位，減低缺血缺氧再灌注損傷，保護胃腸黏膜功能和結構完整性，可修復ICU危重癥患者營養物質的快速丟失而大量補充營養，進而減低與營養不良相關并發癥及免疫反應；同時腸內營養可促進肝臟、胰腺消化液分泌，減低膽汁淤積等癥狀，有助于維持其他臟器功能，促進患者病情轉歸[6]。給予ICU危重癥患者腸內營養支持可修復胃腸道黏膜，糾正機體負氮平衡，改善營養狀態，但在營養劑輸注過程中因營養劑選擇、輸注速度、時間、溫度等因素的影響，產生一系列不良癥狀；有研究指出[7]，40%～60%的患者因無法耐受腸內營養而被迫停止營養支持，即使暫停營養支持，患者腸道仍處于消耗及過度飽和狀態，嚴重影響營養物質補充和消化，進而加重不良反應，使病情惡化。

本研究顯示，觀察組ALB、TRF、PA、D-乳酸、DAO、ICU住院時間、耐受率均優于對照組，提示經基于腸內營養耐受性評估的營養支持對ICU危重癥患者干預，可有效改善營養狀態，縮短住院時間，促進胃腸道功能恢復，提升腸道耐受性。腸內營養耐受性評估是通過對腸內營養耐受評估表加以改進，將腹痛、腹瀉、嘔吐、誤吸、腸鳴音等內容作為危重癥患者出現不耐受癥狀的依據，并根據上述癥狀做出與之對應的護理措施，處理方式包含控制胃動力藥物服用、營養劑輸注速度、提高評估效率等，在發生不耐受臨床癥狀時給予與之相對應的分級措施，可降低不良反應發生，促進患者對營養物質吸收，提高患者耐受程度[8]。在腸內營養支持過程中，醫護工作人員密切合作，根據患者病情不同給予目標性個體化的管理模式，對急重癥患者持續準確的評估，對腸內營養劑輸注速度做相適應調整，實現該治療方案的規范化、科學化管理，降低蛋白質和熱量的消耗，有效改善患者營養水平[9]。根據患者不耐受癥狀更換營養劑，短肽類營養劑可在患者腸道內迅速分解，為小腸黏膜細胞提供充足能量，促進胃腸黏膜功能恢復；其還可阻滯由于腸道不耐受癥狀而影響各器官組織對營養物質的消化吸收，間接提升了患者自身免疫功能，促進病情恢復，進而縮短ICU住院時間[10]。本研究尚存不足之處，樣本納入量較少，單中心試驗存在潛在偏倚，腸內營養耐受性評估實施時間較短，后續應擴大樣本量、高質量多中心進行深入研究，進一步論證研究結論。

綜上所述，基于腸內營養耐受性評估的營養支持通過分級管理和系統化護理對ICU危重癥老年患者干預，可改善腸道功能、營養狀態，縮短ICU住院時間，提高腸內營養耐受性。