高齡急性非ST段抬高型心肌梗死介入治療情況及其影響因素分析

呂曉，李樹仁，申澤雪，郝瀟，陳佳倫，孟陽，羅飛，白玉豪，苑智慧

隨著社會發展，尤其是人口老齡化越來越嚴重，目前心血管疾病占城鄉居民總死亡原因的首位[1]。急性非ST段抬高型心肌梗死（ non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）是急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）中最為常見的類型，起病急、院內病死率高，預后差，其治療關鍵是盡早開通梗死相關血管、恢復冠狀動脈血流、挽救瀕死心肌、縮小梗死面積[2-3]。

高齡是指年齡≥75歲的老年人，其是冠心病發病的獨立危險因素[4]。在高齡心肌梗死發病率統計中，ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）的發病率明顯低于 NSTEMI[5]。2014年美國心臟病學會/美國心臟協會（ACC/AHA）指南建議，對NSTEMI患者行經皮冠狀動脈介入治療（percuta- neous coronary intervention，PCI）效果優于保守治療，有利于降低院內不良事件發生率并改善臨床預后[6]，理論上PCI無年齡限制，但高齡NSTEMI患者常伴有多種慢性基礎疾病、病情復雜，其接受PCI風險遠高于非高齡患者，目前指南推薦高齡NSTEMI患者接受PCI指征同年輕患者一致，但臨床上這部分患者是否接受PCI一直存在爭議，目前暫無關于高齡患者是否接受再灌注治療的大型臨床隊列研究，在國內臨床治療策略上也大多傾向于選擇藥物保守方案。本研究回顧性分析NSTEMI患者治療策略的選擇現況及高齡NSTEMI患者接受介入治療的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年11月至2019年8月于河北省人民醫院入院診斷為NSTEMI患者1 552例，從中每月抽取20例，總共抽取680例，剔除因入院后確診為STEMI 33例、不穩定型心絞痛（UA）49例、臨床資料不全62例，最終入選536例為研究對象，見圖1。納入標準：參照《非ST段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南（2016）》[7]確診為NSTEMI。排除標準：（1）合并嚴重心、肝、腎臟疾病及呼吸衰竭；（2）合并惡性腫瘤或結締組織??；（3）臨床信息不完整。本研究經河北省人民醫院倫理委員會審批〔倫理審查編號：（2019）科研倫審第（218）號〕。

圖1 研究樣本納入流程圖Figure 1 Flow chart of study sample enrollment

根據患者年齡分為≥75歲組和<75歲組。在≥75歲組中按是否接受介入治療分為介入治療組及保守治療組，見圖1。介入治療組患者進行冠狀動脈造影檢查，術前予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg或者替格瑞洛180 mg嚼服，根據病變的性質選擇器械及適當的支架行冠狀動脈支架植入術；保守治療組患者入院后均給予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg或者替格瑞洛180 mg嚼服，行藥物保守治療。

1.2 研究方法與觀察指標 收集所有患者一般資料，包括年齡、性別、Killip>Ⅱ級、入院時收縮壓和舒張壓、心率、既往病史（陳舊性心肌梗死、PCI史、高血壓≥2級、糖尿病、高脂血癥、慢性腎功能不全、貧血、腦血管?。⑽鼰煟ㄟB續或累積吸煙超過6個月，并且入院前經常或偶爾吸煙）、飲酒（入院前每周至少飲酒1次）。記錄患者GRACE評分、射血分數、白細胞計數、血紅蛋白、血小板計數、白蛋白、空腹血糖、肌酐、腎小球濾過率、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白以及治療策略選擇情況。

1.3 傾向性評分匹配 將研究對象按照是否<75歲分組，以男性、Killip>Ⅱ級、心肌梗死病史、既往 PCI、吸煙、飲酒、糖尿病、慢性腎功能不全、高脂血癥、貧血、腦血管病、高血壓≥2級、GRACE評分共13個混雜因素為協變量建立Logistic回歸模型。計算每組調查對象介入治療發生率，通過1∶3最臨近匹配和設定卡鉗值，卡鉗值為0.01，得到匹配后組別。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0統計學軟件進行數據分析。正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸分析探討高齡NSTEMI患者選擇介入治療的影響因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ≥75歲組與<75歲組一般資料比較 傾向評分前：<75歲組384例，≥75歲組152例。兩組患者男性、Killip>Ⅱ級、心肌梗死病史、吸煙、飲酒、慢性腎功能不全、貧血、高血壓≥2級比例及GRACE評分、介入治療比例比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。運用傾向評分匹配的方法得到在臨床基線資料上相匹配的兩組，匹配后的≥75歲組與<75歲組男性、Killip>Ⅱ級、心肌梗死病史、既往PCI、吸煙、飲酒、糖尿病、慢性腎功能不全、高脂血癥、貧血、腦血管病、高血壓≥2級比例及GRACE評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；<75歲組介入治療比例高于≥75歲組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 傾向評分前后≥75歲組與<75歲組患者一般資料比較Table 1 General clinical data in NSTEMI patients aged under 75 years and 75 years or over before and after propensity-score matching

2.2 介入治療組與保守治療組一般資料比較 兩組患者年齡、男性比例、Killip>Ⅱ級比例、既往心肌梗死比例、PCI比例、吸煙比例、飲酒比例、糖尿病比例、慢性腎功能不全比例、高脂血癥比例、貧血比例、高血壓≥2級比例、收縮壓、舒張壓、心率、射血分數、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、腎小球濾過率、空腹血糖、白細胞計數、血紅蛋白、血小板計數比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。與保守治療組比較，介入治療組的GRACE評分、肌酐水平降低，總膽固醇、白蛋白水平升高，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 高齡NSTEMI患者介入治療影響因素的多因素Logistic回歸分析 通過多因素Logistic回歸分析152例高齡急性NSTEMI患者接受不同治療策略的影響因素，將不同治療策略（賦值：介入=0，保守=1）作為因變量，將GRACE評分（賦值：實測值）、收縮壓（賦值：實測值）、白蛋白（賦值：實測值）、肌酐（賦值：實測值）、總膽固醇（賦值：實測值）、白細胞計數（賦值：實測值）、血紅蛋白（賦值：實測值）作為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，收縮壓、GRACE評分、白蛋白水平、肌酐水平是選擇不同治療策略的影響因素（P<0.05），見表3。

表3 高齡NSTEMI患者介入治療影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of factors possibly associated with interventionaltherapy inNSTEMI patients aged 75 years or over

3 討論

PCI是通過經皮穿刺術將導管、球囊及支架等相關器械送至病變部位，達到疏通狹窄或阻塞血管的一種治療手段，可迅速開通梗死相關血管、及時恢復心肌再灌注，目前已成為AMI的重要治療策略，相對保守治療而言，可顯著改善患者的長期預后及生存率[8-9]。近年來PCI在NSTEMI患者中的應用比較廣泛，國內外探究PCI與藥物治療效果比較的臨床研究結果提示PCI的獲益遠高于藥物保守治療[10-15]。我國CAMI注冊研究顯示，NSTEMI患者接受介入治療的比例為40.9%，遠低于STEMI患者，而在高齡患者中僅23.8%接受血運重建，住院病死率高達11.5%，是非高齡患者的2～4倍，在高齡高危人群中接受PCI比例進一步降低，同時住院死亡率進一步升高[16-17]。目前調查顯示，因AMI住院患者中，75歲以上老年人占1/3，同時因心肌梗死死亡的患者中有2/3年齡均≥75歲[18]。隨著老齡化的到來，高齡NSTEMI治療策略的選擇越來越成為值得研究的熱點問題。

本研究結果顯示，≥75歲組患者Killip>Ⅱ級比例、貧血比例、高血壓≥2級比例、GRACE評分均高于<75歲組，吸煙比例及介入治療比例遠低于<75歲組。通過傾向評分匹配兩組在男性、吸煙、飲酒、心肌梗死病史、既往PCI、腦血管病、Killip>Ⅱ級、糖尿病、慢性腎功能不全、高脂血癥、貧血、高血壓≥2級、GRACE評分上均無差異，≥75歲組介入治療率遠低于<75歲組，與目前國內外研究[19-21]結果一致。

高齡NSTEMI患者接受介入治療率26.3%，與CAMI注冊研究[17]一致，進一步分析影響高齡NSTEMI患者接受不同治療策略的影響因素提示，收縮壓、GRACE評分、白蛋白水平、肌酐水平是選擇不同治療策略的相關影響因素，低收縮壓、高白蛋白是介入治療的促進因素，高GRACE評分、高肌酐則是其阻礙因素。

關于NSTEMI患者白蛋白的研究極少，白蛋白是肝臟產生的主要血漿蛋白，有研究表明低白蛋白水平與冠心病發病密切相關，在流行病學研究中，已發現低白蛋白血癥與冠狀動脈疾病的發展存在關系，與心血管疾病發病率和病死率相關[22-23]。此外，已發現低白蛋白血癥是冠狀動脈疾病患者發生新的心肌梗死的危險因素[24-25]。本研究分析提示在≥75歲組白蛋白水平均低于正常水平，介入治療組患者白蛋白高于保守治療組，多因素Logistic回歸分析提示白蛋白水平與介入治療呈正相關，然而國內相關研究結果顯示，白蛋白水平與AMI風險之間均呈負相關[21]，本研究結果與之相反。是什么導致了這一現象發生，受炎性反應、肝臟合成減少、腎臟丟失、容量增多稀釋等機制的影響[26]，結合臨床觀察可能與低白蛋白水平患者多合并消耗性疾病、營養不良、基礎條件差、不耐受手術相關。NSTEMI患者收縮壓偏低時提示可能出現血流動力學障礙，研究發現，入院血壓偏低是急性冠脈綜合征患者預后的危險因素。據調查顯示，收縮壓每降低10 mm Hg，院內死亡率增加20%[27]。NSTEMI患者在院期間死亡率與入院低收縮壓密切相關[28]。在指南[29-30]中高風險定義GRACE評分>140分，建議盡早行介入治療，本研究發現在高齡人群中介入治療組及保守治療組GRACE評分均>140分，保守治療組GRACE評分遠高于介入治療組，而多因素Logistic回歸分析中發現，高GRACE評分是介入治療的阻礙因素，這與目前指南推薦相悖，基于目前現實世界研究結果，出現這一相反結果原因可能與高齡這一特殊人群相關，在GRACE評分中高齡一項最低得分73分，且高齡患者基礎疾病多、易出現藥物不良反應、手術并發癥多及預期生存期短，使得患者及家屬更傾向于選擇保守治療，這就導致了患者雖然GRACE評分高、指南推薦積極介入治療，但在臨床上多為保守治療。本研究中與保守治療組相比，介入治療組肌酐水平較低，這可能與腎功能不全患者，對比劑腎病發生風險增加相關[31]。

本研究未發現在高齡患者中兩組腎小球濾過率差異性，一方面與樣本量小有關，不足以發現高齡NSTEMI患者兩組間腎小球濾過率差異性；另一方面與兩組患者腎小球濾過率耐受介入治療，且我院年齡>65歲以上患者常規使用碘克沙醇，對腎功能要求較低、術后積極水化、導管室醫師對侵入篩選較為謹慎有關。

本研究局限性：（1）在納入相關研究因素時，納入指標較常見，未將心電圖結果（心梗部位）、腦鈉肽（BNP）、C反應蛋白（CRP）、可溶性生長刺激表達基因 2 蛋白（sST2）、白介素17（IL-17）等新型生物標記物納入分析。（2）本研究為回顧性研究，雖然是連續納入符合條件的患者，但樣本量較小，為單中心研究，結果可因地域、環境、經濟發展等區別存在一定偏差，后期還需通過多中心研究和擴大樣本量進行深入研究。

綜上所述，與年齡≥75歲的NSTEMI患者相比，同等情況下<75歲患者接受介入治療比例高，在高齡人群中入院收縮壓低、高白蛋白是介入治療的促進因素，高GRACE評分、高肌酐是其阻礙因素。

作者貢獻：呂曉進行文章的構思與設計，統計學處理，撰寫論文；李樹仁進行研究的實施與可行性分析，英文的修訂，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理；申澤雪、郝瀟、陳佳侖、孟陽進行數據收集及患者隨訪；羅飛進行數據整理；白玉豪進行結果的分析與解釋；苑智慧進行論文的修訂。

本文無利益沖突。