內鏡下取石術后膽總管結石復發的危險因素分析

姜永斌，梁斌，鄭嬌嬌

(張家口第一醫院普外科，河北 張家口 075000)

膽總管結石是臨床常見的膽道系統疾病之一，具有病情反復發作的特點[1]。目前，臨床多采用內鏡下取石術治療膽總管結石，其中內鏡下乳頭括約肌切開取石術(endoscpic sphincterotmy，EST)聯合球囊擴張術(endoscopic papillary ballon dilation，EPBD)是常見術式，具有微創、患者術后恢復快等特點[2]。但相關研究[3- 4]發現，部分患者EST聯合EPBD術后復發率較高，嚴重影響預后。因此，分析內鏡下取石術后膽總管結石復發的危險因素，對預防術后復發、改善預后具有重要意義。基于此，本研究擬對內鏡下取石術治療的膽總管結石患者進行回顧性研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2014年1月至2017年1月于張家口第一醫院行內鏡下取石術治療的350例膽總管結石患者作為研究對象。所選患者均符合《肝膽管結石病診斷治療指南》[5]中關于膽總管結石的相關診斷標準，且均經腹部電子計算機斷層掃描、B超、磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)確診。根據術后膽總管結石是否復發(術后6個月經復查再次出現膽總管結石則判定為復發)將所有患者分為復發組(n=70)和無復發組(n=280)。納入標準：(1)可積極配合各項檢查者；(2)術后膽道造影或MRCP復查證實結石取盡者；(3)術后隨訪3年及以上者；(4)臨床資料及隨訪資料完整者等。排除標準：(1)對EST聯合EPBD存在相關禁忌癥者；(2)對造影劑過敏者；(3)膽道支架植入者；(4)伴有膽管囊性擴張、膽道系統腫瘤、膽總管低位匯合及肝細胞癌者；(5)凝血功能障礙及心、肝、腎等重要器官嚴重損害者；(6)既往伴有胃腸道手術史者；(7)并發明顯穿孔、出血及膽瘺等并發癥者等。

1.2 治療方法

所選患者均先行內鏡下逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)，插管成功后留取膽汁送檢，隨后造影，根據實際情況行EST聯合EPBD，予以取石網籃、球囊取出膽總管結石，對于巨大結石需碎石后取石，將所取結石送驗，術后造影證實無結石殘留后置入鼻膽管，置入鼻膽管2～3 d后造影復查，若發現結石殘余再行MRCP取石；術后常規抗感染、止血、抗炎、抑酸及抑制胰酶分泌等，并觀察腹部體征變化、復查血淀粉酶，觀察鼻膽管膽汁引流量、顏色。所選患者均于術后隨訪3年及以上。

1.3 觀察指標

根據電子病例系統回顧性收集兩組患者的臨床資料，主要包括年齡、性別、體質量指數(body mass index，BMI)、有無膽道狹窄、膽總管直徑、膽總管結石數量、膽總管結石直徑、乳頭切口、有無乳頭旁憩室、有無膽道手術史等。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 內鏡下取石術治療膽總管結石后復發情況

350例患者經內鏡下取石術治療后復發70例，復發率為20.00%。

2.2 兩組臨床資料比較

復發組年齡≥70歲、伴有膽道狹窄、膽總管直徑≥12 mm、膽總管結石數量≥2枚、膽總管結石直徑≥10 mm、乳頭切口≥10 mm、伴有乳頭旁憩室、伴有膽道手術史的患者的占比均高于無復發組，差異均有統計學意義(P<0.05)；而兩組性別、BMI比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.3 內鏡下取石術后膽總管結石復發的危險因素分析

多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡≥70歲、膽總管直徑≥12 mm、乳頭切口≥10 mm、伴有乳頭旁憩室、伴有膽道手術史是內鏡下取石術后膽總管結石復發的獨立危險因素，差異均有統計學意義(OR分別=3.397、2.683、3.136、2.713、2.166，P<0.05)。見表2。

表2 內鏡下取石術后膽總管結石復發的危險因素分析

3 討論

近年來，膽總管結石經內鏡下取石術治療后的復發率呈明顯遞增趨勢，進而導致患者并發其他疾病的風險亦呈顯著上升趨勢[6-8]。因此，有效分析內鏡下取石術后膽總管結石復發的危險因素，對降低患者術后復發率、改善預后尤為關鍵。

本研究顯示，350例膽總管結石患者經內鏡下取石術治療后復發率為20.00%，與既往研究[9-10]結果相符，復發率均較高。本研究還顯示，年齡≥70歲、膽總管直徑≥12 mm、乳頭切口≥10 mm、伴有乳頭旁憩室、伴有膽道手術史是內鏡下取石術后膽總管結石復發的獨立危險因素。分析其原因可能為：年齡≥70歲的膽總管結石患者多存在乳頭括約肌功能失常、膽汁引流不暢等[11-13]；膽總管直徑≥12 mm的膽總管結石患者多存在膽管擴張，易影響膽道流體力學，促使膽色素析出形成結石[12]；乳頭切口≥10 mm的膽總管結石患者易并發腸膽反流或上行感染、出血、穿孔等[14-15]；伴有乳頭旁憩室的膽總管結石患者胰膽管的通暢性降低，膽汁引流不暢，憩室內積液聚集，切開后腸液反流，進而導致膽道逆行性感染[16-17]；伴有膽道手術史的膽總管結石患者易造成膽道上皮細胞壞死，導致膽汁排泄不暢，造成感染[18-20]。因此，臨床對年齡大、膽總管直徑長、乳頭切口長、伴有乳頭旁憩室、伴有膽道手術史的膽總管結石患者需采用針對性治療及干預措施，以降低術后復發的風險。

綜上，膽總管結石患者內鏡下取石術后復發的獨立危險因素包括年齡、膽總管直徑、乳頭切口、乳頭旁憩室、膽道手術史等年齡≥70歲、膽總管直徑≥12 mm、乳頭切口≥10 mm、伴有乳頭旁憩室、伴有膽道手術史的患者術后復發率較高。