超聲引導下經皮血管內成形術和內瘺切除重建術對自體動靜脈內瘺狹窄的療效比較

張慧，馬勝銀，高軍，宮峰

(皖北煤電集團總醫院腎內科，安徽 宿州 234100)

血液透析(hemodialysis，HD)是目前終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)的主要治療手段，良好的血管通路是HD順利進行和透析充分性的必備條件。目前，維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)的血管通路類型有動靜脈內瘺(autogenous arteriovenous fistulas，AVF)、中心靜脈導管(central venous catheter，CVC)和移植物內瘺(arteriovenous graft，AVG)，其中AVF被推薦為MHD患者的首選。但隨著透析時間延長，AVF易出現血管內膜增生、血栓或感染等并發癥，繼而引起AVF狹窄甚至閉塞，導致AVF功能不良甚至喪失功能[1-2]。內瘺切除重建術是臨床外科治療AVF狹窄的經典手段，操作簡單方便，但存在手術創傷，且反復手術也存在諸多弊端。超聲引導下球囊擴張術(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)是近些年AVF狹窄腔內治療的研究熱點，具有技術應用優勢。目前關于PTA和內瘺切除重建術治療AVF狹窄的應用比較報道偏少，二者臨床療效是否存在明顯差異仍需研究論證[3]。本研究回顧性分析94例AVF狹窄患者的臨床資料，對兩種常用治療手段進行比較，為臨床治療方案選擇提供依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2019年9月至2020年9月皖北煤電集團總醫院腎內科收治的94例AVF失功患者，對病例資料進行回顧性分析。納入標準：(1)接受維持性血液透析治療>6個月，經彩色多普勒血流成像檢查，狹窄程度超過周圍正常血管內徑的50%，內瘺自然血流量<500 mL/min，或透析穿刺困難，透析機泵血流量<200 mL/min[4]；(2)完成PTA或內瘺切除重建術治療；(3)術后成功隨訪≥6個月。排除標準：(1)臨床或隨訪資料欠缺；(2)AVF完全閉塞；(3)血液透析穿刺困難者。根據血管通路治療方式不同，將患者分為PTA組(n=50)和手術組(n=44)。兩組患者基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組AVF失功患者基線資料比較

1.2 方法

PTA組患者術前彩超(PHILIPS HD15彩色多普勒超聲儀)檢查明確患者血管狹窄位置和走行等信息，并確定合適大小的球囊。選擇肱動脈或橈動脈穿刺，穿刺點1%利多卡因局麻，消毒鋪巾。超聲引導下采用Seldinger技術進行穿刺，置入4F鞘管，鞘管內注射肝素15～20 mg，注入對比劑10～15 mL造影顯示狹窄部位。經鞘管置入超滑導絲，導絲通過狹窄部位后，在超聲探頭引導下沿超滑導絲將球囊導管置入狹窄部位，球囊導管直徑超過狹窄部位臨近正常血管內徑1 mm為宜，一般球囊導管內徑4～6 mm，長度20～40 mm。球囊導管與壓力泵相連，緩慢向球囊內注水，2～3 s增加1個大氣壓，使球囊逐漸擴張，擴張壓力為8～15 atm，待球囊完全擴張后保持15～30 s，然后緩慢回縮球囊，重復擴張2～4次。超聲密切監視球囊擴張回縮過程，待狹窄程度<30%后拔鞘，加壓包扎。若球囊擴張1～2次后效果不佳，狹窄程度>30%，可選擇直徑>1 mm球囊進行擴張。

手術組患者局麻條件下接受內瘺切除重建術治療，主要步驟：于吻合口近端行長度約2 cm的縱行切口，查找并游離明顯粗動脈化的內瘺靜脈端，沿吻合口方向分離，找到近端靜脈增生狹窄，在靜脈遠端結扎血管狹窄處，近端用肝素鹽水加壓擴張。止血夾夾住橈動脈后，行長度為6～8 mm的縱行切口，切除狹窄段，對靜脈側血管進行適當修整，采用Prolene無損傷線對動靜脈機端側連續縫合。松開止血夾見內瘺明顯震顫，且無活動性出血后，切口依次縫合處理。

1.3 觀察指標

觀察下列指標：(1)手術前后超聲測量指標，包括內瘺狹窄處血管內徑、橫斷面積和內瘺自然血流量，均由同組自身超聲科醫師測量。(2)并發癥，記錄滲血(穿刺點或手術切口)、局部腫脹等常見并發癥發生率。(3)術后隨訪，本研究入選病例均保留≥6個月的隨訪資料，分別統計兩組術后1個月、3個月、6個月AVF通暢率情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組內瘺狹窄處超聲測量指標比較

兩組治療前內瘺狹窄處血管內徑、橫斷面積和血流量比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后1～2 d行彩色多普勒超聲檢查，上述指標均較術前明顯增大，差異有統計學意義(P<0.05)。PTA組和手術組術后超聲測量指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組內瘺狹窄處超聲測量指標比較

PTA典型病例見圖1-圖2，同1例AVF狹窄PTA手術前后狹窄處的彩超血流圖像，男性，59歲，圖1，取樣框內狹窄處血流顏色為花色，血流充盈較差，血流量248 mL/min，流速明顯緩慢；圖2，取樣框內原狹窄處血流顏色呈藍色，血流充盈良好，血流量523 mL/min，流速正常。

2.2 兩組并發癥發生率比較

兩組均未發生感染、血栓形成等并發癥，僅出現少量滲血和局部腫脹，經加壓包扎、按摩和抬高手臂等簡單處理后逐漸好轉。兩組輕度滲血、局部腫脹發生率和總并發癥率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.3 兩組術后隨訪AVF通暢率比較

兩組術后1個月AVF通暢率均為100%，PTA組術后3個月、6個月略低于手術組，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

3 討論

AVF是MHD患者目前最理想的血管通路，具有血流量大、使用時間長、操作簡單和并發癥少等優點[5]。良好的血管通路是MHD患者的生命線，維持血管通路通暢對治療順利進行、改善預后等具有重要意義。臨床發現，MHD患者易出現AVF狹窄，血栓形成，不利于患者順利治療，嚴重時可危及生命。部分報道[6-7]指出，AVF狹窄的發生因素復雜，3年通暢率不足60%。因此一旦發現AVF狹窄或失功，應立即采取干預措施恢復內瘺通暢，但究竟采取何種治療方法效果最佳，目前臨床尚無定論。

本研究通過回顧分析，比較PTA和內瘺切除重建術兩種主要治療方法的療效差異。內瘺切除重建術是AVF狹窄的傳統治療手段，術中無需使用造影劑，患者術后能立刻恢復HD治療，通暢率高，而且費用低廉，在廣大基層地區開展廣泛。但對于遠離內瘺吻合口或存在≥3處節段性的AVF狹窄，會損傷較長的內瘺血管，因此不宜反復手術，以免造成血管資源枯竭[8-9]。隨著介入放射學的迅速發展，腔內介入療法已成為治療多種血管狹窄性疾病的重要手段。臨床經驗和動物模型研究[10]表明，PTA治療AVF狹窄具有操作創傷小、耗時短、出血量少、見效快和并發癥少等優點，而且與內瘺切除重建術比較，能充分保護血管資源，重復性好。數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)是評估血管狹窄的金標準，既往臨床多采用DSA引導下進行PTA治療，雖然即刻療效顯著，但DSA價格昂貴，在基層醫院難以推廣，而且可能會造成X線輻射損傷。隨著PTA技術不斷成熟，超聲引導下PTA不僅與DSA引導下PTA的療效無異，而且具有費用低廉、無輻射損傷和可重復操作等優點[11]。隨著超聲引導下PTA技術的經驗積累，其臨床應用價值日益凸顯。

本研究顯示，PTA組和手術組術后內瘺狹窄程度均<30%，血管內徑、橫斷面積和內瘺自然血流量均較術前明顯增大，且組間上述指標并無明顯差異，與已有報道[12-13]相符，表明PTA和內瘺切除重建術均能迅速恢復AVF通暢，即時通暢率高。但吳瑩等[14]報道發現，PTA術后內瘺狹窄恢復情況在短期內優于內瘺切除重建術，這可能與二者研究樣本量、患者血管條件差異等有關。AVF靜脈壁較薄，且解剖位置不固定，若血管狹窄程度較重，導絲通過狹窄部位阻力增大，PTA術中操作可引起醫源性血管破裂、穿刺部位滲血或局部血腫等并發癥。但隨著PTA臨床操作經驗，熟練度不斷提高，上述并發癥發生現象將會逐漸減少。本研究顯示，兩組僅出現少量滲血和局部腫脹，經簡單處理后好轉，組間并發癥發生率比較無明顯差異，表明超聲引導下PTA的安全性較好；且兩組術后3個月、6個月AVF通暢率逐漸下降，但組間通暢率比較并無明顯差異，提示與內瘺切除重建術比較，PTA并不明顯增加AVF再狹窄發生率，二者改善AVF狹窄的近期療效接近。

本研究也存在不足：未能開展前瞻隨機對照研究，證據等級偏低；保留的隨訪資料參差不齊，僅觀察截至術后6個月的AVF通暢率，二者遠期療效是否存在明顯差異尚不明確，與劉遠浩等[15]研究結論相異。AVF再狹窄發生原因復雜，與血管通路維護、患者血管條件以及血管損傷情況有關[16]，后續需擴大樣本量進行長期隨訪觀察遠期療效。

綜上，PTA和內瘺切除重建術均是AVF狹窄的有效治療手段，二者各有優勢和不足。相較而言，PTA能充分保護患者血管資源，臨床應用前景較廣闊。