胺碘酮注射液聯(lián)合琥珀酸美托洛爾緩釋片治療冠心病心絞痛的療效及其對血壓和心率變異性的影響

呂虎，范從華，左文

(西昌市人民醫(yī)院急診科，四川 西昌 615000)

近年來隨著人們生活作息規(guī)律的改變，每年約有100萬人死于冠心病[1]。心絞痛是冠心病常見臨床表現(xiàn)之一，若未得到及時有效的治療，則可發(fā)生急性心衰，威脅患者的生命安全[2]。β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑及硝酸酯類等均是臨床治療冠心病心絞痛常用藥物。其中美托洛爾是一種具有高度特異的β1受體拮抗劑，在高血壓、冠心病、慢性心衰及心律失常等疾病中應(yīng)用較廣泛[3]。胺碘酮可擴張血管，增加冠狀動脈血流量，減少心肌耗氧量。普羅帕酮能降低心肌興奮性，延長動作電位時長及有效不應(yīng)期，進而延長傳導(dǎo)。但有研究[4]指出，胺碘酮在改善快速心率失常患者心功能，糾正心率、血壓等方面的效果優(yōu)于普羅帕酮。基于此，本研究擬觀察胺碘酮聯(lián)合美托洛爾治療冠心病心絞痛患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)西昌市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過后，選取2019年10月至2020年10月在西昌市人民醫(yī)院治療的92例冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者作為觀察對象。納入標準：(1)符合穩(wěn)定型心絞痛診斷標準[5]，胸骨后壓榨性疼痛、憋悶感(勞累過度或情緒激動后)，休息或含服硝酸甘油后可緩解，持續(xù)時間約3～5 min；心電圖提示ST段下移；心臟彩超等可見狹窄現(xiàn)象；(2)心功能等級為Ⅱ～Ⅲ級；(3)意識清醒、可正常交流；(4)對本次研究知情同意者。排除標準：(1)近1個月內(nèi)接受與本研究功能相似藥物治療者；(2)嚴重心肌梗死、心力衰竭，或伴肝腎功能不全者；(3)合并惡性腫瘤、免疫功能異常者；(4)精神障礙不能配合治療者。根據(jù)非隨機臨床同期對照研究及患者自愿原則，將其分為觀察組與對照組，每組各46例。兩組患者一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，對照組患者給予琥珀酸美托洛爾+鹽酸普羅帕酮注射液，其中琥珀酸美托洛爾起始劑量為6.25 mg，2～3次/d，治療過程中視病情調(diào)整用藥；然后給予患者70 mg鹽酸普羅帕酮注射液靜脈推注(10 min內(nèi)完成)，劑量為0.5～1 mg/min，觀察靜脈滴注30 min后心率水平，若恢復(fù)效果不理想則再次靜脈推注，心率恢復(fù)后改為口服普羅帕酮片，150 mg/次。觀察組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上使用琥珀酸美托洛爾+鹽酸胺碘酮注射液治療。其中琥珀酸美托洛爾服用方法同對照組，鹽酸胺碘酮的具體用法如下：首先給予患者3 mg/kg鹽酸胺碘酮注射液靜脈推注(10 min內(nèi)完成)，觀察患者用藥后的病情，若未有效恢復(fù)則繼續(xù)重復(fù)兩次上述治療，然后以0.5～1 kg/kg的比例進行靜脈滴注治療，待心率穩(wěn)定后持續(xù)滴注24 h，整個注射時間不超過4 d，心率恢復(fù)后改為口服鹽酸胺碘酮片，0.2 g/次，兩組患者均治療5周。

1.2.2 指標檢測方法 (1)入院時、治療后24 h分別采用動態(tài)血壓儀檢測24 h平均收縮壓(24 h SBP)、24 h平均舒張壓(24 h DBP)、白晝(6∶00～22∶00)平均收縮壓(dSBP)、白晝平均舒張壓(dDBP)、夜間(22∶00～6∶00)平均收縮壓(nSBP)、夜間平均舒張壓(nDBP)。(2)入院時、治療后24 h采用美國BMSHolterC3000全息12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖連續(xù)檢測患者24 h心電信號，并計算24 h內(nèi)全部竇性R-R間期標準差(SDNN)、RR間期差值均方根(RMSSD)、短期時間心跳間期平均標準偏差(SDANN)、24 h R-R間期連續(xù)50 ms的百分數(shù)(PNN50)及QT間期離散度(QTd)或心率校正QT離散度(QTcd)[連續(xù)監(jiān)測3個QT間期，計算平均值，并以不同導(dǎo)聯(lián)最長的QT間期(QTmax)或最長QTc間期(QTcmax)減去最短的QT間期(QTmin)或最短QTc間期(QTcmin)]。(3)入院時、治療后4周分別采集兩組患者空腹靜脈血樣，離心(3 000 rpm，離心30 min，4 ℃以下)后取上清液放于-80 ℃中保存?zhèn)溆茫捎妹庖邿晒夥z測患者N末端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)水平(試劑盒由廣州萬孚生物技術(shù)股份有限公司提供)，具有方法為：①滴加0.01 mol/L pH=7.4的磷酸鹽緩沖鹽溶液(PBS)于待檢標本上；②滴加可完全覆蓋標本的熒光標記抗體溶液，保溫30 min；③將玻片按順序過0.01 mol/L pH=7.4的PBS三缸浸泡，每缸3～5 min；④取出玻片，吸去多余水分，滴加一滴緩沖甘油，以蓋玻片覆蓋；⑤使用熒光顯微鏡觀察標本的特異性熒光強度表示方法如下：(-)無熒光；(±)極弱的可疑熒光；(+)熒光較弱，但清楚可見；(++)熒光明亮；(+++--++++)熒光閃亮。待檢標本特異性熒光染色強度達“++”以上，而各種對照顯示為(±)或(-)，即可判定為陽性。(4)采用酶聯(lián)免疫吸附測定(ELISA)法測定脂聯(lián)素(ANP)(試劑盒由上海康郎生物科技有限公司提供)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)(試劑盒由武漢賽培生物科技有限公司提供)、纖溶酶原液激活劑抑制物-1(PAI-1)的表達水平(試劑盒由江蘇將來生物技術(shù)有限公司提供)。

1.3 觀察指標

(1)治療5周后臨床療效。顯效：心絞痛發(fā)作次數(shù)下降80%以上，心電圖明顯好轉(zhuǎn)或正常；有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)下降50%～80%，心電圖有所改善；無效：心絞痛發(fā)作次數(shù)提高或下降低于50%，心電圖無明顯改善，甚至加重。臨床總有效率=顯效率+有效率。(2)治療前、治療后24 h動態(tài)血壓水平、心率變異性(HRV)相關(guān)指標(SDNN、RMSSD、SDANN、PNN50)、QTd及血生化相關(guān)指標(NT-proBNP、ANP、Hcy、PAI-1)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

要想開展這個實驗，天文學(xué)家需要知道這顆恒星的精確軌道，這就要求他們用地球上最強大的望遠鏡一連對其觀測上20年。“20年的觀測數(shù)據(jù)，只為得到這張討論桌旁的一個座位。”1995年加入此項研究的吉茲博士如是說。

治療后24 h，兩組患者24 h SBP、24 h DBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP均低于入院時，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

綜上，新型“互聯(lián)網(wǎng)+”下的教學(xué)模式改革是高校教學(xué)工作改革面臨的新挑戰(zhàn)。我們將以網(wǎng)絡(luò)化、多樣化、個性化為著力點，對教學(xué)目標、教學(xué)方案和教學(xué)方式進行綜合性的改革，形成合力，以達到培養(yǎng)高質(zhì)量多樣化人才的目的。

表2 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者24 h動態(tài)血壓水平

魯西化肥長期致力于新產(chǎn)品研發(fā)、服務(wù)推廣，近期又專門成立新產(chǎn)品推廣公司。派出多年從事農(nóng)化服務(wù)經(jīng)驗的團隊，在服務(wù)區(qū)域廣泛開展測土配方、科技下鄉(xiāng)服務(wù)；他們特別專注于高產(chǎn)施肥方案與土壤調(diào)節(jié)修復(fù)。每年召開大小高產(chǎn)技術(shù)交流會議200余場次，根據(jù)各地土壤狀況、種植作物設(shè)計高產(chǎn)套餐施肥方案，形成“產(chǎn)品+方案+服務(wù)”的新型營銷模式，助力魯西化肥在服務(wù)農(nóng)業(yè)的道路上健康發(fā)展，致力魯西新的液體肥系列產(chǎn)品更多更深發(fā)揮環(huán)保與增產(chǎn)效力。

表3 兩組患者24 h動態(tài)血壓水平

2.3 兩組患者HRV相關(guān)指標比較

治療后24 h，兩組患者SDNN、RMSSD、SDANN、PNN50水平均高于入院時，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者HRV相關(guān)指標比較

2.4 兩組患者QTd比較

2.6 線性關(guān)系和檢出限 用空白基質(zhì)液分別配制OA、DTX1、DTX2質(zhì)量濃度為1.00、5.00、10.00、20.00、100.00 μg/L的混合標準溶液系列，按試驗方法進行測定，繪制標準曲線，線性回歸方程及相關(guān)系數(shù)表見表3。結(jié)果表明，各元素的線性范圍為1.00～100.00 μg/L，3種脂溶性貝類毒素的相關(guān)系數(shù)均達0.999以上。

治療后24 h，兩組患者QTd水平及QTcd水平均低于入院時，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者QTd比較

2.5 兩組患者血生化相關(guān)指標比較

本研究發(fā)現(xiàn)觀察組的臨床總有效率高于對照組，說明胺碘酮聯(lián)合美托洛爾治療冠心病心絞痛患者療效較顯著。琥珀酸美托洛爾為β受體阻滯劑，在冠心病心率失常發(fā)作期間可不僅可降低心律失常及心源性猝死的發(fā)生率，還可降低心肌收縮能力并調(diào)整冠脈血流量，在治療高血壓、心絞痛、心衰等病癥中應(yīng)用廣泛[3]。普羅帕酮為IC類抗心律失常藥物，具有高效的轉(zhuǎn)負率，但當血藥濃度過高時可產(chǎn)生負性肌力的功效，對正常的左心室功能發(fā)揮抑制作用。胺碘酮屬于苯并呋喃衍生物，大劑量使用時存在一定的潛在副作用，故目前多應(yīng)用于威脅生命安全的快速心率失常中[7]，且低劑量的胺碘酮對心率失常、心絞痛的臨床療效已得到驗證[8-10]。

治療5周后，觀察組的臨床總有效率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表6 兩組患者血生化相關(guān)指標比較

3 討論

心絞痛發(fā)病的主要原因是冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致患者心肌細胞缺血缺氧，若未得到及時有效的治療，則可導(dǎo)致心率、血壓等嚴重失常，甚至還會導(dǎo)致心臟破裂、引發(fā)心肌梗死、猝死等，威脅患者的生命安全，且近年來其發(fā)生率有上升趨勢[6]。因此，制定及時有效的治療方案、改善預(yù)后有一定的必要性。

治療后4周，兩組患者NT-proBNP、ANP、Hcy、PAI-1水平均低于入院時，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表6。

②潮州供水樞紐攔河水閘消能工改造設(shè)計，通過三個消能設(shè)計方案的比較，表明其中二級消力池消能方案的消能效果較好，最后設(shè)計方案采用了二級消力池消能。

本研究中，觀察組患者24 h SBP、24 h DBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP水平均低于對照組，提示胺碘酮聯(lián)合美托洛爾可更好的控制冠心病心絞痛患者血壓水平，維持血壓穩(wěn)定。分析其原因可能是由于：胺碘酮可通過抑制腎上腺素受體而起到擴張血管的作用，降低血管阻力，減輕因冠狀動脈狹窄或粥樣硬化導(dǎo)致的血壓升高狀態(tài)。血壓水平與冠心病心絞痛發(fā)病率呈正相關(guān)[11]，動態(tài)血壓可全面、準確反映患者血壓狀態(tài)；而血壓晝夜節(jié)律變化與冠心病的發(fā)生具有顯著的相關(guān)性[12]。本研究對比兩組患者HRV相關(guān)指標發(fā)現(xiàn)，觀察組患者SDNN、RMSSD、SDANN、PNN50水平均低于對照組，這可能與胺碘酮可抑制α、β腎上腺素受體的表達有關(guān)。首先，胺碘酮能有效阻斷患者體內(nèi)鉀離子流動，延長心肌細胞點位傳導(dǎo)，延緩心跳速率；其次，胺碘酮為臨床常用的III類抗心律失常類藥物，可阻礙鈉、鈣離子內(nèi)流，延長患者心房、心室等動作電位及不應(yīng)期，以此延緩心率、穩(wěn)定心率。此外，本研究中，先給予患者靜脈推注治療，可促使患者體內(nèi)血藥濃度快速達到高峰，然后給予靜脈滴注治療，可確保血藥濃度維持在較高水平，最后在患者心率恢復(fù)后給予口服藥物，可保證患者血藥濃度得以維持，以持續(xù)發(fā)揮抗心律失常作用。

QT間期可有效反應(yīng)患者心臟電生理、形態(tài)及處理情況等之間的相互關(guān)系，QT間期的長短與心室傳導(dǎo)時間及復(fù)極時間密切相關(guān)[13]。冠心病心絞痛患者心肌缺血可導(dǎo)致QTd的變化，QTd又能有效反應(yīng)患者心室肌復(fù)極化離散程度，且與惡性心率失常的發(fā)生關(guān)系密切[14]。急性心肌缺血時，心率加快，QTd增大[15]。本研究顯示，觀察組患者的QTd水平及QTcd水平均低于對照組，說明胺碘酮可降低QT離散度和心肌耗氧量，改善心肌缺血狀態(tài)，恢復(fù)β受體對交感神經(jīng)的敏感性。

本研究顯示，出院時，觀察組患者NT-propBNP、ANP、Hcy、PAI-1水平均低于對照組，由此可推測胺碘酮可通過下調(diào)PAI-1水平，提高纖溶系統(tǒng)活性，降低炎性水平，防止平滑肌增生以緩解冠心病心絞痛癥狀。

綜上所述，胺碘酮注射液聯(lián)合琥珀酸美托洛爾緩釋片治療冠心病心絞痛的臨床療效較顯著，可快速穩(wěn)定心率、血壓，改善心功能，減輕心肌損傷，并能通過下調(diào)NT-propBNP、ANP、Hcy、PAI-1水平，延緩病情進展。