根管光活化消毒技術對根管內優勢致病菌的殺滅效果

任建，李淑娟，李濤，靳凱璐，李雅，趙沙

(河北醫科大學口腔醫院 1.口腔預防科；2.牙周一科，河北 石家莊 050000)

慢性根尖周炎是一種較常見的口腔科高發疾病，臨床主要表現為根尖牙槽骨和炎癥性肉芽組織的破壞[1]，主要發病原因是齲病對牙髓產生持續性的刺激，牙齒根管內長期被細菌侵襲，導致牙髓發生炎癥反應，根尖周圍組織隨之出現炎性變化，從而造成炎性肉芽組的形成和牙槽骨遭到破壞[2]，因此在治療過程中有效控制根管系統中的致病菌是治療的關鍵所在。目前，臨床上治療慢性根尖周炎的主要方法是根管治療，其通過根管預備、根管消毒以及根管填充等步驟消除感染并杜絕再次感染[3]。根管治療的主要目的是徹底地清除感染根管系統中的致病菌，然而單靠機械設備并不能完全地清除感染[4]。充分的機械預備和化學沖洗只能有效減少根管內40%～60%的細菌，牙本質小管內仍存在大量的致病菌[5]。臨床上可通過有效的消毒技術來提高根管治療的成功率。光活化消毒(photo-activated disinfection，PAD)技術是一種具有高效滅菌功效的治療手段，具有操作簡單、作用時間較短、作用菌譜廣、可有效殺滅根管和牙周的細菌等優點。因此，本研究將PAD運用于慢性根尖周炎的治療中，從約診間痛(endodontic interappointment pain，EIAP)、牙槽骨密度、根管內致病菌殺滅情況等方面評估其治療效果，以期為慢性根尖周炎患者的治療提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2021年1月河北醫科大學口腔醫院收治的100例慢性根尖周炎患者為研究對象。納入標準：(1)符合慢性根尖周炎診斷標準[6]，無臨床急性癥狀；(2)X線片檢查確定根尖孔發育完全，根管暢通且無牙根內外吸收或根折；(3)1周內未服用過抗生素或激素類藥物；(4)研究對象以及家屬均知情且簽署知情同意書。排除標準：(1)孕婦或哺乳期婦女；(2)鈣化根管和嚴重彎曲根管；(3)牙周牙髓聯合病變的患牙；(4)患有嚴重全身性疾病。將100例患者按不同治療方法分成觀察組(n=50)和對照組(n=50)。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。研究獲得醫學倫理審核通過。

表1 兩組治療前基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組均采取常規根管治療，對患者進行常規檢查，常規去腐、備洞、預備、沖洗、消毒和填充。在此基礎上，觀察組在根管預備前和氫氧化鈣封藥后采用PAD技術消毒根管，光活化根管消毒的操作步驟如下：(1)應用橡皮障或棉卷將患牙與正常牙隔離開；(2)打開牙髓，確定根管口位置；(3)通過X光片或根管長度測量儀確定長度；(4)進行根管預備；(5)用無菌蒸餾水或生理鹽水沖洗根管，同時將根管內沖洗藥物去除干凈；(6)消毒紙捻徹底干燥根管；(7)將光敏劑溶液注入到根管和髓腔內；(8)用一根小于根管的銼針攪動光敏劑60 s；(9)插入光照頭直至遇到阻力，設置功率為750 mw，波長635 nm的紅光，每個根管照射150 s；(10)消毒完畢，干燥根管，常規充填。

1.2.2 觀察指標 (1)根管預備前、預備后3 d疼痛程度：參考Mohd-Sulong標準[7]評定患者疼痛程度：無痛為0級；輕度疼痛不適，不需急癥處理為1級；發生疼痛，僅需藥物治療或降低咬合為2級；疼痛嚴重或有局部腫脹為3級。EIAP發生率(%)=(1級例數+2級例數+3級例數)/總例數×100%。(2)治療前、治療3個月后患齒根尖區的病損牙槽骨密度：使用KODAK 8000口腔X射線機(銳珂(上海)醫療器材有限公司)，嚴格采用平行投照技術拍攝，獲取患牙同一部位X射線根尖片，使用Kodak Dental Imaging Software口腔數字成像系統，計算根尖區病損牙槽骨密度。(3)治療前、治療3個月后菌落總數：在根管預備前，將無菌紙尖放置在選擇的根管內20 s，取根尖部液體作為初始樣本；在根管充填前，注入無菌0.9 %氯化鈉溶液并使用無菌紙尖進行根管內取樣；所有樣本取樣后即刻分別放入含有l mL生理鹽水的離心管中，在渦旋振蕩儀上充分振蕩后分別轉移至100 mL BHI瓊脂培養皿(Difco，美國)，放入37 ℃厭氧培養箱(Hy-poxystation H85，Don Whitley Scientific Limited，英國)培養48 h，觀察菌落培養情況并進行菌落計數；(4)治療前、治療3個月后根管內優勢菌檢出率：聚合酶鏈反應(polymerase chain reaction，PCR)反應：取 500 μL臨床樣本使用promega細菌DNA提取試劑盒提取臨床標本細菌基因組DNA，4 ℃備用，或-20 ℃長期保存，選擇15株凍干保存的國際標準菌株，進行復蘇、厭氧培養，使用promega細菌DNA提取試劑盒提取各菌株DNA；選擇特異性的擴增引物來檢測目標菌，細菌及真菌通用擴增引物作為陽性對照，PCR反應檢測牙齦卟啉單胞菌和糞腸球菌16S rDNA擴增引物的特異性和敏感性，1.5%脂糖凝膠電泳鑒定；臨床標本的PCR擴增產物經1.5%瓊脂糖凝膠電泳、照相后計算100例慢性根尖周炎臨床標本中牙齦卟啉單胞菌、糞腸球菌的檢出率。(5)治療3個月后成功率，參照標準[8]進行評定，痊愈及有效為治療成功。PCR反應體系：10 pmol/L引物正向與反向各2 μL；TaqDNA酶(5 U/μL)0.5 μL；4×dNTP(各10 mmol/L)0.5 μL；10×反應緩沖液2.5 μL；MgCl2(25 mmol/L)1.5 μL；DNA模板6 μL；去離子水10 μL；總計25μL。細菌與真菌PCR反應條件：95 ℃預變性2 min；94 ℃變性30 s；60 ℃退火1 min；72 ℃延伸2 min；循環36個；72 ℃延伸，細菌10 min，真菌2 min。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 兩組根管預備前、預備后3 d疼痛程度及EIAP發生率比較

根管預備前，兩組疼痛程度及EIAP發生率差異均無統計學意義(P>0.05)；根管預備后3 d，兩組疼痛程度均較根管預備前減輕，且觀察組疼痛程度較對照組輕，差異具有統計學意義(P<0.05)；根管預備后3 d，觀察組患者EIAP發生率低于對照組(42.00%vs.60.00%)，但兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表2及表3。

表2 兩組根管預備前、預備后3 d EIAP發生率比較[n(%)]

表3 兩組根管預備前、預備后3 d疼痛程度比較[n(%)]

2.2 兩組治療前后根尖區病損牙槽骨密度比較

治療前，兩組根尖區病損牙槽骨密度比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療3個月后，兩組根尖區病損牙槽骨密度均高于治療前，且觀察組高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前、治療3個月后根尖區病損牙槽骨密度比較

2.3 兩組治療前后菌落總數及根管內優勢菌檢出率比較

治療前，兩組菌落計數牙齦卟啉單胞菌、糞腸球菌檢出率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療3個月后，兩組菌落計數及上述優勢菌的檢出率均低于治療前(P<0.05)，且觀察組低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后菌落總數及根管內優勢菌檢出率比較[n(%)]

2.4 兩組治療成功率評價

治療后，觀察組中成功、失敗患者分別為48例、2例，對照組中分別為42例，8例，觀察組成功率高于對照組(96.00%vs.84.00%)，差異具有統計學意義(χ2=4.000，P=0.046)。

3 討論

根管治療是目前針對慢性根尖周炎的主要治療方法，其主要依靠機械和化學方法來去除根管內的大部分感染物質，之后充填根管及封閉冠部來預防根尖周病變。根管治療的成功率約為66%，且根管治療后發生根尖周病變的概率仍高達20%～60%，根管內的微生物感染是失敗率增高的主要原因。因此，控制根管內的感染是有效治療的關鍵所在。

慢性根尖周炎發病期間，病原菌的刺激和炎癥反應均可破壞牙槽骨，導致長期的根尖周膿腫，患者可感到明顯的疼痛，降低生活質量[9]。本研究表明，兩組患者在接受了常規的根管治療之后，患牙的代謝產物以及細菌得到了清除，患者的疼痛隨之得到緩解。根管治療后發生疼痛的主要原因可能包括將根管內的壞死物和細菌推至根尖周區域、工作長度測量失準以及根管藥物的刺激[10]。本研究中觀察組疼痛程度較對照組輕(P<0.05)，可能是由于PAD技術能夠更為準確地測量工作長度，可到達器械難以到達的部位，更加精準地進行根管治療，減輕患者的疼痛。此外，一次性根管治療術治療能及時清除根管內病原刺激物、有效填充根管空腔，提高牙槽骨礦物質含量、改善牙槽骨骨骼質量[11]。所以兩組患者牙槽骨密度在治療后均得到提高，且觀察組高于對照組(P<0.05)，可能與PAD技術的應用提高了病原刺激物的清除范圍有關。

糞腸球菌是根尖周炎根管檢出率最高的細菌，也是根管治療中最難以清除的病原菌[12]，牙齦卟啉單胞菌在慢性根尖周炎中檢出率最高可達20%左右，而在急性根尖周炎中則可高達40%左右[13]，兩種致病菌與根尖周炎的發生及發展密切相關。本研究發現兩組患者在治療后糞腸球菌和牙齦卟啉單胞菌的檢出率均降低，與李少雅[14]研究相似。分析其原因可能是治療本身清除了大多數病菌，或氫氧化鈣的使用抑制了致病菌的生長。本研究顯示，觀察組患者菌落計數及優勢菌檢出率均低于對照組，與王晶晶等[16]結果相似。PAD技術是一種新型的抗微生物的方法，通過有氧存在的條件下應用光敏劑和低能量激光來滅活微生物，主要通過破壞細菌的細胞壁起作用，其作用菌譜廣，對于耐藥菌株也有一定的殺滅效果，而且還可在快速殺死微生物同時不產生耐藥性[6]，PAD技術可殺滅傳統根管療法后依然存留的細菌。同時，氫氧化鈣封藥后根管內的堿性環境可能有利于增強光敏劑釋放游離氧的能力，加快殺菌速率[16]。

綜上所述，根管PAD技術能夠有效控制口腔內的感染，緩解慢性根尖周炎患者的疼痛，有效減少牙齦卟啉單胞菌、糞腸球菌的檢出率及菌落總數，為根尖周組織的修復提供良好的環境，改善牙槽骨密度，從而提高治療的成功率，改善預后。