河北省巨大兒現況調查及其危險因素的分析

田美玲 范松麗 靳穎 唐增軍 李思思 王莉

巨大兒是指體重≥4 000 g的新生兒，國內2010—2014 年間巨大兒發生率約為8.7%[1]，近年來，隨著人們物質生活水平的提高，巨大兒發生率也隨之上升，未來幾年巨大兒可能仍是全國重要公共衛生問題[2]。巨大兒可導致分娩時母體子宮破裂、軟產道裂傷、產程停滯、產褥期感染、剖宮產率增加，另外巨大兒在分娩過程中容易發生鎖骨骨折[3]等。研究發現，巨大兒在成長至3～4歲時更容易出現超重和肥胖[4-5]，成年后患代謝性疾病的風險升高[3]。本研究旨在了解河北省單胎活產巨大兒的發生現況及其危險因素，為臨床預防巨大兒發生、降低巨大兒出生率提供數據支持。

資料與方法

1. 資料：河北省孕婦監測信息系統 2013年1月1日至2017年12月31日記錄的住院分娩信息。

2. 方法：本研究采用橫斷面研究，分析河北省單胎活產巨大兒的發生現況及其危險因素。數據來源于河北省孕婦監測信息系統 2013年1月1日至2017年12月31日記錄住院分娩信息。該監測系統包括河北省22個監測點(醫院)，其中7個省市級醫院，15個縣級醫院；該監測系統分布在全省15個縣(市、區)，每一個地區涵蓋不同級別的醫院，每個監測點錄入所有住院分娩的病例。數據統計納入2013—2017年所有出院的28周及以上的全省所有助產機構住院分娩出生的活產數，包括戶籍人口和非戶籍人口。共計255 969例，其中巨大兒(新生兒出生體重≥4 000 g)病例23 102例。錄入信息包括孕產婦基本情況，本次分娩情況、妊娠合并癥及并發癥等。該調查得到了倫理審批。

結果

1.一般情況:2013—2017年河北省28周及以上的全省所有助產機構住院分娩出生的單胎活產數，包括戶籍人口和非戶籍人口，共計255 969例，產婦平均分娩年齡為(28.0±4.5)歲；平均分娩孕周為(38.9±1.5)周，剖宮產率為51.8%(132 580/255 969)，單胎活產巨大兒發生率為9.0%(23 102/255 969)。2013—2017年巨大兒發生率分別是9.4%(4 574/48 828)、8.9%(5 253/59 014)、8.9%(3 261/36 496)、8.8%(5 210/59 127)、9.2%(4 804/52 504)，差異有統計學意義(圖1)。河北省各地區巨大兒發生率差異具有統計學意義，其中邢臺地區巨大兒發生率高達13.5%；城市和鄉鎮巨大兒發生率分別是7.9%和10.0%，鄉鎮巨大兒發生率高于城市，差異有統計學意義；不同級別醫院、年齡、文化程度、孕次、產次、孕周、是否過期產、是否剖宮產、是否糖尿病和新生兒性別的巨大兒發生率之間的差異均有統計學意義。見表1。

圖1 2013—2017年河北省巨大兒發生率分布

表1 2013—2017年河北省孕產婦巨大兒發生情況單因素分析

表1(續)

2. 巨大兒發生的危險因素分析：以是否為巨大兒作為因變量，孕產次、新生兒性別、母親年齡、文化程度、孕周、有無妊娠合并糖尿病等為自變量進行Logistic回歸分析，結果顯示，年齡≥35歲、孕次≥2、經產婦、孕周>41周、妊娠合并糖尿病和男嬰是影響巨大兒發生的危險因素。見表2。

表2 河北省單胎活產巨大兒影響因素分析

討論

1.重視妊娠合并糖尿病患者圍產營養管理：中國于2014 頒布了妊娠期糖尿病的診治指南[6]，隨著對該疾病的認識，診斷率逐年提高，但對疾病控制和治療還非常不充分[7]。在本研究中，2013—2017年河北省單胎活產巨大兒發生率為9.0%。各地區單胎活產巨大兒發生率也存在差異，其中以邢臺(13.5%)、邯鄲(12.1%)、承德(10.2%)位居前三位，之后依次為唐山(9.3%)、保定(8.9%)和石家莊(7.8%)。本研究數據樣本量大而且分布在全省 15個縣(市、區)，監測點的選擇考慮到覆蓋河北省內除廊坊外的每一個地區，且涵蓋不同級別的醫院。每個監測點錄入所有住院分娩的病例。具有人群代表性，其結果在反映河北省及各個地區巨大兒的發生率具有一定的參考價值。之前研究[8]顯示2016年河北地區孕產婦妊娠期糖尿病患病率保定為13.99%，石家莊為5.67%，唐山為3.22%，邢臺為 0.08%，邯鄲1.43%，承德0.77%，張家口為 0.06%，可能是由于邢臺、邯鄲、承德的妊娠期糖尿病診斷率非常低，沒有進行孕期的及時干預，導致巨大兒出生率增高；另外醫療資源分配存在地區差異，低級別醫院的產科醫師對巨大兒危害認識不足[8]。因此，應重視基層妊娠期糖尿病的篩查，以及圍產保健和圍產期營養知識的普及工作，加強對孕產婦孕婦的妊娠期營養運動管理，及早發現巨大兒的高危因素并給予干預。

孕產婦的人口、社會、經濟特征不同，巨大兒的發生率也不同。本研究發現，鄉鎮巨大兒發生率(10.0%)高于城市(7.9%)，提示城鄉水平差異可能與巨大兒發生存在關聯。社會迅速發展，人們生活水平不斷提高，對孕期營養給予充足重視，但由于人們文化水平及城鄉水平的差異，孕期營養觀念存在錯誤，認為孕期應始終加強營養，高熱量、高蛋白等不合理飲食會不同程度增加巨大兒發生風險[9]。在一、二級醫院分娩的巨大兒的發生率高于三級醫院，可能與二級醫院與三級醫院在孕婦的妊娠期管理上存在差異有關。另外，三級醫院孕期營養門診的開設和圍產營養的管理開展較早，北京大學第一醫院針對于14 188例北京地區單胎足月孕婦的臨床資料[10]進行分析發現，在設立孕期營養門診、加強妊娠期糖尿病篩查和管理后，巨大兒發生率有明顯下降。由此可見，加強對孕婦的妊娠期營養運動管理，及早發現巨大兒的高危因素并予以干預，在巨大兒發生率的降低中發揮著重要作用。

本研究發現，糖尿病與巨大兒的發生具有強相關性(OR=1.82,95%CI=1.71～1.93)。有研究顯示，未加以控制的妊娠合并糖尿病孕婦巨大兒的發生率高達50%左右[11]。母親血糖升高會引起胎兒的高胰島素血癥,而胰島素不能通過胎盤轉運,促使肝糖原沉積,蛋白質合成增加以及脂肪沉積增多,從而促進胎兒生長發育。但是胎兒各個器官的發育不對稱,對于胰島素敏感的組織,如脂肪、肌肉、心臟及肝臟的體積增大,而腦腎體積不增大,導致胎兒在宮內對于缺氧的耐受力差,容易發生肩難產; 且其對外界環境的適應能力差,導致患病率增加[12]。因此，應對孕婦行口服糖耐量篩查，及時發現妊娠糖尿病，對妊娠糖尿病孕婦進行正規的宣教及治療。

2.重視巨大兒高危妊娠的篩查和干預：本研究顯示，孕周大于41周是巨大兒發生的獨立危險因素，因此，采取有效措施預防過期產，盡量控制胎兒在宮內生長發育的時間位于正常范圍內，可以降低巨大兒的發生率。另外多次妊娠史、經產婦、高齡孕婦生育巨大兒的風險增加，這可能是由于隨著產次的增加，前次分娩導致體重滯留影響本次妊娠的體重管理。因此，應重視高齡及經產婦的體重管理，切實做好圍產期營養宣教。巨大兒的發生機制復雜，遺傳、環境及孕婦代謝性疾病等均可導致巨大兒的發生[13]。多項研究[9,14-15]顯示，巨大兒的發生可能與孕前體重指數、孕期增重速度、吸煙等因素有關。

3.本研究的意義：綜上所述，巨大兒的發生風險過高、妊娠合并糖尿病、高齡、孕周超過41周、多產等都是巨大兒的危險因素。因此，應加強圍產期營養宣教和體重管理，重視孕期保健，合理膳食，杜絕不良生活習慣；采取措施對孕期糖尿病做到早預防、早發現、規范化管理；嚴格控制終止妊娠的孕周，減少過期產，切實降低巨大兒的發生風險，保障母嬰安全。