宮頸錐切術至妊娠的時間間隔對產程的影響分析

袁敏 代蔭梅

子宮頸鱗狀上皮內病變(cervical squamous intraepithelial lesion，SIL)是育齡期女性常見的婦科疾病[1-2]，近年來該病發病率呈顯著上升趨勢且呈年輕化趨勢發展[3]。宮頸錐切術是目前臨床上常見的治療手段，包括子宮頸環形電切術(loop electrosurgical excision procedure,LEEP)和冷刀錐形切除術(cold knife conization,CKC)[4]。宮頸錐切術治療后要求保留生育功能的年輕女性越來越多[5]，對生育過程的影響也越來越受到關注，但宮頸錐切術至妊娠的時間間隔對產程影響的研究報道相對較少。為此，本文對2016年5月—2018年4月于北京婦產醫院建檔且既往有宮頸錐切術史的單胎足月妊娠經陰道分娩的初產婦進行回顧性研究，探討宮頸錐切術至妊娠的時間間隔對產程的影響，分析兩者的關系。

資料與方法

1.資料來源：收集2016年5月—2018年4月于北京婦產醫院建檔且既往有宮頸錐切術史的初產婦的信息，最終本研究共入組有宮頸錐切術史的單胎足月妊娠經陰道分娩的初產婦76例。收集初產婦年齡、BMI(body mass index)、分娩孕周、孕期是否行宮頸環扎術、是否合并胎膜早破、臨產方式、分娩方式等相關數據，同時收集宮頸錐切術至妊娠各個時間段內的相關病例數。本研究經北京婦產醫院倫理委員會審批通過。

2.入組標準：(1) 2016年5月—2018年4月于北京婦產醫院產科門診建檔； (2)既往有錐切術史(LEEP或CKC)且手術記錄完整；(3) 病理診斷明確：HSIL(CIN Ⅱ-CIN Ⅲ)，有多次病理診斷結果的以最高級別為準；(4)單胎妊娠；(5)足月妊娠(≥37周，且<42周)；(6)初產婦；(7)縱產式-頭先露；(8)產前及產時均無剖宮產指征；(9)胎兒經陰道分娩；(10)產婦年齡20歲～45歲；(11)臨床記錄完整。

3.排除標準：(1) 既往有其他子宮、陰道手術史(如子宮肌瘤剔除術、宮頸肌瘤切除術、宮頸息肉切除術等)；(2) 合并子宮、陰道畸形者；(3)合并有浸潤性宮頸癌；(4)心腦血管疾病、腎功能不全、造血系統或內分泌等軀體疾病患者。

4.時間間隔及產程的定義：本研究中宮頸錐切術至妊娠的時間間隔指的是宮頸錐切術至孕前末次月經的時間間隔。總產程指的是從規律宮縮開始至胎兒胎盤娩出，分為三個階段。第一產程是指從規律宮縮開始至子宮頸口開全；第二產程是指宮口開全至胎兒娩出；第三產程是指胎兒娩出后到胎盤娩出[1]。

5.統計學處理：采用相關因素登記表，建立數據庫。應用SPSS 21.0軟件對數據進行處理及統計學分析。計量數據以均數±標準差的形式表示，計數數據以例(%)表示。由于宮頸錐切術至妊娠時間間隔數據的集中趨勢較小，離散趨勢較大，故采用四分位數法對其進行描述，按照宮頸錐切術至妊娠間隔時間的四分位數將其分成四組，即Q1(2.8≤～<9.0個月)、Q2(9.0≤～16.0個月)、Q3(16.0≤～35.0個月)、Q4(35.0≤～≤96.0個月)，并運用方差分析對各組進行比較。運用Pearson相關性分析方法對宮頸錐切術后距妊娠的時間間隔與各產程的關系進行相關性分析。所有P值均為雙側性，以P<0.05為差異有統計學意義。

結果

1.一般情況：76名初產婦中，有4人行宮頸環扎術，34人胎膜早破，41人自然臨產，35人經引產臨產，63人自然分娩，13人經產鉗助產分娩，見表1。

表1 初產婦一般情況分析(n=76)

宮頸錐切術至妊娠間隔的時間范圍為2.8～96.0個月，平均值為(25.4±22.1)個月，其中有2例產婦在宮頸錐切術后3個月內妊娠，見表2。

表2 宮頸錐切術至妊娠時間間隔(月)分布情況

2.宮頸錐切術至妊娠的時間間隔與各產程的關系：通過方差分析，發現第一、二、三產程及總產程在Q1、Q2、Q3、Q4四個分組之間差異沒有統計學意義，見表3。

表3 宮頸錐切術后距妊娠的時間間隔(月)與各產程的關系 (min)

3.宮頸錐切術后距妊娠的時間間隔與各產程的相關性：通過Pearson相關性分析發現，宮頸錐切術至妊娠的時間間隔與各產程均無相關性。見表4。

表4 宮頸錐切術后距妊娠的時間間隔與各產程的相關性

討論

宮頸錐切術可以縮短宮頸長度[6]、改變宮頸及子宮前壁夾角的角度、形成宮頸瘢痕[7]、引起宮頸膠原纖維結構異常[8]，從而影響產程的進展[9]。但目前對宮頸錐切術后，宮頸恢復時間與宮頸結構、愈合程度及瘢痕化程度的關系的相關報道很少。從邏輯上講，宮頸錐切術至妊娠間隔的時間越長，宮頸結構及功能的修復程度越好，對產程影響越小。但在本研究入組的足月妊娠產婦中，宮頸錐切術至妊娠間隔的時間范圍為2.8～96.0個月，研究結果顯示，宮頸錐切術至妊娠的時間間隔對各產程均無明顯影響，且兩者無相關性。其原因可能是，宮頸錐切術后的宮頸仍有生長潛能[6]；子宮血液供應非常豐富，手術損傷修復所需時短；子宮在妊娠過程中緩慢增大，這段時間足以使宮頸長度、角度的修復至適應于妊娠、分娩的狀態；并且本研究中，產婦均為足月妊娠，提示宮頸錐切術后的宮頸與子宮內容物相互適應良好。

為降低宮頸錐切術后病變出現復發的情況，宮頸錐切寬度應為病灶外側0.5～1 cm[10]，高度往往控制在1～2 cm[11-12]。有文獻報道，CKC手術比LEEP手術切除的宮頸體積更大[10]。雷玲玲等[13]發現經陰道分娩的產婦在LEEP組、CKC組與對照組產程上無明顯差異，由此推測手術切除宮頸體積的大小對產程的影響不大。對于患病群體而言，手術的目的是盡可能切除病變組織防止復發，因此手術切除的范圍往往相對較大。由于子宮在宮頸錐切術后至分娩期間存在自我修復的情況，故術后妊娠期子宮對妊娠具有相對較好的適應性，因此宮頸損傷的程度對產程的影響無差異。后續的研究可以通過測量宮頸被切除的面積及大小，以進一步觀察宮頸不同程度的損傷對產程的影響。

宮頸錐切術可引起宮頸長度縮短，對于宮頸過短者可行宮頸環扎術以預防早產[14]。Shin等[15]發現宮頸環扎術可顯著引起第一產程的潛伏期延長(P=0.03)，推測宮頸環扎術可能會通過影響宮頸膠原纖維降解、宮頸軟化的過程，從而導致潛伏期延長。本研究中僅有4例產婦孕期行宮頸環扎術，還需擴大樣本數量對該問題進行觀察分析。

目前主流觀點認為，宮頸錐切術后12個月以內妊娠流產的風險明顯增加[8,16-17]。這種觀點基于兩種考慮，其一，宮頸錐切術可引起宮頸長度縮短，宮頸正常結締組織遭到破壞，宮頸延展性降低，進而導致宮頸機能不全[18-20]，從而造成妊娠不良結局；其二，宮頸錐切術后宮頸結構異常，宮頸管內黏液栓形成的抗菌屏障遭到破壞，宮頸免疫功能降低，陰道內菌群失調、陰道炎等均可導致胎膜早破，后續治療亦可能對宮頸產生影響，這些原因均可引起早產[8,16,21-24]，或其他形式的不良妊娠結局。

婦科醫生大多不建議宮頸錐切術后過早妊娠。因為宮頸錐切術后過早妊娠不僅可能引發不良妊娠結局，而且術后還需要對患者長期嚴密隨訪，以監測術后3～6個月內的宮頸上皮內病變的轉歸情況，故術后3～6個月應嚴格避孕。但由于社會因素復雜，個體對生育要求有很大的差異性，造成宮頸錐切術至妊娠的時間間隔有很大的不確定性。因此，本研究收集到的宮頸錐切術至妊娠時間間隔跨度較大，為2.8～96.0個月。其中有2例產婦在宮頸錐切術后3個月內妊娠，這種情況很少見，常因為產婦個人因素造成的。盡管多數既往曾行宮頸錐切術的患者妊娠結局良好，但目前依然不提倡術后過早妊娠。若患者意外妊娠并強烈堅持繼續妊娠，則應加強定期監測宮頸長度、TCT、HPV，最大程度地保證母嬰的安全。

目前，影響產程的主要因素有年齡、產次、產力、產道、孕周、胎兒數量、胎兒大小、是否胎膜早破、是否行分娩鎮痛、孕前是否行宮頸錐切術等[25]。本研究盡可能減少了其他因素對產程造成的影響，故對臨床有一定的參考價值。但由于研究病例例數偏少，結論存在一定局限性，還有待擴大樣本數量進一步驗證。故婦科醫生還是應適當關注宮頸錐切術至妊娠的時間間隔對產程的影響，同時需要警惕術后過早妊娠可導致的流產、早產等其他不良妊娠結局。