山西省孕期未服用葉酸婦女的葉酸水平、人口特征及行為原因分析

陳林一 劉菊芬 丁怡 紀(jì)穎 張雪娟 任愛國

圍孕期增補(bǔ)葉酸可以有效預(yù)防神經(jīng)管畸形(neural tube defects,NTD)[1-2]，提升出生人口素質(zhì)并減少NTD給家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。葉酸在人體內(nèi)不能合成，只能靠外源攝入[3]，因此，婦女懷孕前至懷孕早期增補(bǔ)葉酸對預(yù)防NTD等出生缺陷非常重要。

中國政府非常重視孕期婦女葉酸增補(bǔ)。2008年，原衛(wèi)生部啟動(dòng)中西六省出生缺陷防治項(xiàng)目，為孕前和孕早期婦女免費(fèi)補(bǔ)服葉酸。2009年，該項(xiàng)目擴(kuò)展到全國農(nóng)村地區(qū)[4]，共投入1.9億元，累計(jì)為1 318.1萬農(nóng)村適齡婦女補(bǔ)充葉酸[5]。

雖然有國家的免費(fèi)增補(bǔ)葉酸政策，但圍受孕期增補(bǔ)葉酸的比例及效果在NTD高發(fā)地區(qū)依然有進(jìn)一步提高的需求[6]。山西省NTD發(fā)病率為31.5例/萬人[7]，在中國乃至世界都處于較高水平。圍孕期女性增補(bǔ)葉酸行為成為至關(guān)重要的中間因素[8-9]。以往研究對未服用葉酸人群的針對性分析較為少見。為進(jìn)一步提高適宜人群增補(bǔ)葉酸的比例，有必要針對未服用葉酸人群做更深入分析。本研究目的是通過比較未服用葉酸和服用葉酸人群的特征，特別是對未服用葉酸者自報(bào)未服用原因的歸納以及相關(guān)因素的探討，期望能夠更精準(zhǔn)的描述孕期未服用葉酸人群的特點(diǎn)和原因，為推動(dòng)葉酸增補(bǔ)提供建議。

對象與方法

1. 對象：該調(diào)查的初始目標(biāo)是測量人群中血液葉酸濃度，既往研究表明樣本量達(dá)到100人時(shí)可獲得較穩(wěn)定的葉酸濃度中位數(shù)[10]。因此，本調(diào)查以山西省11個(gè)地級市婦幼保健中心為單位進(jìn)行調(diào)查對象的招募，為避免季節(jié)對葉酸水平影響，納入在夏季和冬季前50名前來進(jìn)行孕期檢查并自愿參與調(diào)查的12～20周孕婦，最終共招募1 107人。

2.問卷調(diào)查法：采用自行設(shè)計(jì)的問卷，通過面對面訪談收集數(shù)據(jù)。問卷內(nèi)容包括人口學(xué)特征、葉酸知識知曉情況、孕期是否服用葉酸、飲食情況等。本調(diào)查通過山西省婦幼保健院倫理委員會審查。

3.實(shí)驗(yàn)室檢測法：血漿和全血葉酸濃度采用96孔微量滴定板微生物法測定。將重組干酪乳桿菌和稀釋的血漿加入檢測培養(yǎng)基，37℃黑暗孵育42 h，使用多功能微孔板測試儀(Biotek,Winooski,VT)在590 nm處讀取。紅細(xì)胞葉酸=全血溶血液葉酸× 11(全血稀釋因子)-(血漿葉酸值×(1.0-紅細(xì)胞壓積[Hct])/Hct。每次測定和測定間的葉酸濃度變異系數(shù)均小于10%。

4. 相關(guān)指標(biāo)定義和測量：

(1)未服用葉酸。問卷中的題目為“您本次懷孕期間是否服用過葉酸片？”，回答否的則界定為“未服用葉酸”。

(2)葉酸水平不足。指本研究中紅細(xì)胞葉酸濃度低于906 nmol/L。

(3)健康信念模式。在分析未服用葉酸人群中自報(bào)的原因時(shí)，采納了健康信念模式。該模式由美國心理學(xué)家Rosenstock[11]首先提出。該模式提出了感知威脅、感知益處和障礙、提示因素、自我效能等要素用于解釋為何有人拒絕采取利于健康的行為[12]。基于該模式，本研究將未服用葉酸者自報(bào)的未服用的原因歸納為感知障礙、未感知益處、未感知威脅、提示因素四類。感知障礙指個(gè)體對采納健康行為會面臨的障礙的主觀判斷，包括行為復(fù)雜、時(shí)間花費(fèi)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。感知益處指個(gè)體對采納行為后能帶來的益處的主觀判斷，包括保護(hù)和改善健康狀況的益處和其他邊際收益。感知威脅指對疾病易感性的感知和對疾病嚴(yán)重性的感知。提示因素指誘發(fā)健康行為發(fā)生或不發(fā)生的因素，如醫(yī)生建議采納健康行為、家人或朋友患有此種疾病等[13]。

5. 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用Stata 15.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，采用百分比來描述基本信息，中位數(shù)和四分位數(shù)描述葉酸水平，連續(xù)變量采用Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)進(jìn)行獨(dú)立樣本檢驗(yàn)，分類變量采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，采用二項(xiàng)Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。多因素分析首先在全部調(diào)查人群中比較未服用葉酸和服用葉酸人群的相關(guān)人口學(xué)因素，然后在未服用葉酸人群中探究兩種未服用葉酸原因的相關(guān)人口學(xué)因素。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.未服用葉酸人群的人口學(xué)特征、葉酸水平及與服用葉酸人群的比較：1 107名研究對象中，104名(9.4%)的孕婦本次懷孕未服用葉酸。相比較于1 003名服用葉酸者(90.6%)，未服用者的年齡更小，教育程度更低，農(nóng)村戶口、生育二胎或以上的比例更高，職業(yè)分布也有所不同；共1 087名孕婦檢出有效紅細(xì)胞葉酸水平數(shù)據(jù)，其中未服用葉酸者100人，服用葉酸者987人。未服用葉酸者紅細(xì)胞葉酸水平不足的比例為57.0%(57/100)，而服用葉酸者比例為40.9%(404/987)，未服用葉酸者紅細(xì)胞葉酸中位數(shù)低于服用葉酸者相應(yīng)指標(biāo)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 未服用葉酸與服用葉酸人群的人口學(xué)特征、葉酸水平及比較

2.未服用葉酸行為的單因素和多因素分析：單因素分析發(fā)現(xiàn)，教育、戶口、年齡、懷孕次數(shù)和職業(yè)與未服用葉酸相關(guān)。多因素分析發(fā)現(xiàn)，教育程度是孕婦未服用葉酸的相關(guān)因素，教育程度為大專及以上者未服用葉酸的可能性更低。與大專及以上教育程度人群相比，初中及以下、高中或中專教育程度人群更可能未服用葉酸；其他自變量，如戶口、年齡、懷孕次數(shù)、保險(xiǎn)、職業(yè)與是否未服用葉酸無統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)。見表2。

表2 未服用葉酸行為的單因素及多因素Logistic回歸分析(N=1 107，因變量“服用葉酸”=1，“未服用葉酸”=0)

3.自報(bào)未服用葉酸的原因及相關(guān)因素分析：104名未服用葉酸的孕婦中有95名報(bào)告了未服用葉酸的原因。將自報(bào)原因歸為4類，即(1)感知障礙。葉酸片太貴、服用麻煩、不知道從哪買、沒人發(fā)免費(fèi)葉酸片、忘記服用、身體原因、錯(cuò)過時(shí)間，共61人(64.2%)。(2)未感知益處。不知道葉酸的作用、不認(rèn)可葉酸、以為不用吃、未理會，共29人(30.5%)。(3)未感知威脅。覺得自己不會生有毛病的孩子，共3人(3.2%)。(4)提示因素。丈夫或婆婆不贊成，共2人(2.1%)。由于未感知威脅(3人)、提示因素(2人)和未報(bào)原因(9人)人數(shù)較少，故僅納入由于感知障礙、未感知益處兩種原因共計(jì)90人進(jìn)行多因素分析。

因不同原因未服用葉酸的單因素分析顯示，教育程度與未服用葉酸的原因有關(guān)。Logistic回歸分析顯示，與大專及以上教育程度人群相比，初中及以下、高中或中專教育程度人群更多因?yàn)椤拔锤兄嫣帯倍捶萌~酸，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 不同原因未服用葉酸的單因素及多因素Logistic回歸分析(N=90，因變量：未服用原因?yàn)椤案兄系K”=1，“未感知益處”=0)

討論

本研究將“否認(rèn)懷孕期間服用過葉酸”的孕婦定義為“未服用者”，結(jié)果顯示未服用葉酸者比例為9.4%，該比例與其他研究結(jié)果相近[14-15]。但與一些將“未規(guī)律服用葉酸”定義為“未服用者”的研究[16]相比，本文未服用葉酸者比例偏低。

本研究通過對1 107名孕婦的葉酸服用情況以及90名未服用者自報(bào)原因的單因素和多因素分析，發(fā)現(xiàn)教育程度與未服用葉酸行為高度相關(guān)。這一結(jié)論與既往研究[14,17-21]結(jié)果一致。相關(guān)研究還發(fā)現(xiàn)懷孕次數(shù)[22]、年齡[23]、種族[24]、醫(yī)保種類[25]等因素為未服用葉酸的影響因素。可能由于本研究樣本量相對較少以及研究開展地區(qū)不同，本研究沒有發(fā)現(xiàn)其他因素具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

目前關(guān)于未服用葉酸原因的影響因素研究較少。本研究發(fā)現(xiàn)未服用葉酸的原因主要有兩種，教育程度與葉酸未服用的原因高度相關(guān)。未服用葉酸的人群中，教育程度越高，更傾向于因察覺到服用葉酸的阻礙而未服用，例如覺得孕期服藥不好、葉酸片太貴、身體不適等。教育程度越低，越傾向于因?yàn)槲匆庾R到服用葉酸的好處而未服用，例如不知道葉酸片的作用，這與教育程度高的人群是不同的。這是本研究有別以往研究的新意之處。

本研究具有一定的實(shí)踐指導(dǎo)價(jià)值。為進(jìn)一步提高國內(nèi)孕婦葉酸服用比例，可對重點(diǎn)人群進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù)。通過分析未服用葉酸的原因，可以對相應(yīng)特征的孕婦采用具有針對性的勸說方式。對于教育程度高者主要消除葉酸服用的阻礙，如加強(qiáng)葉酸的可及性、簡化葉酸服用方式等。對于教育程度低者進(jìn)行健康教育，令其知曉服用葉酸的好處，提高重視程度。

本研究的不足之處為未服用葉酸者樣本量較小，可能導(dǎo)致部分因素未顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。未來的研究可以考慮收集更大樣本量的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。