胸腔鏡下肺部腫瘤切除術后合并持續性肺漏氣患者心理體驗的質性研究

滕艷華 馬寧

(天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室 天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心，天津 300060)

肺癌是目前全球死亡率最高、發病率居第2位的惡性腫瘤[1]，也是我國患病人數和死亡率最高的惡性腫瘤[2]。隨著肺癌篩查和診斷技術的不斷提高，早期肺癌的發生率呈上升趨勢，早期肺癌的手術患者不斷增加[3-4]。目前對于早期肺癌的治療方式主要是手術治療[5]。隨著胸腔鏡下肺段切除術的不斷完善，其已成為手術的主要方式[6]，但術后肺漏氣依然是常見并發癥。持續性肺漏氣(Prolonged air leakage，PAL)目前關于其定義尚無統一標準，最近研究把肺漏氣時間>5 d定義為持續性肺漏氣[7]。據歐洲胸外科醫師協會數據庫統計，肺葉、肺段和楔形切除術后>5 d的PAL發生率分別為8.6%、6.7%和3.5%[8]。持續肺漏氣不僅會增加肺炎、肺不張以及膿胸等發病率，而且會導致嚴重感染甚至出現死亡；由于帶管時間的延長，患者疼痛時間相應延長，住院時間延長，住院費用增加[9]。正確認識和準確感知肺漏氣能改變患者的不良行為、促進功能恢復和預防復發。目前有關肺漏氣研究多集中于持續性肺漏氣的原因分析以及胸腔閉式引流管的護理，忽略了患者自身疾病感受和負擔。因此，本研究采用質性研究的方法，深入剖析肺部腫瘤切除術后合并持續性肺漏氣患者的心理體驗，了解其內心感受及需求，以期提出相應建議并給予針對性護理，提高患者滿意度。現報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用目的抽樣的方法，選取2020年7-10月我院實施胸腔鏡下肺部腫瘤切除術后合并肺漏氣的患者進行深度訪談。納入標準：(1)胸腔鏡下肺部腫瘤切除術后合并肺漏氣時間>5 d的患者(診斷為持續性漏氣)。(2)18歲以上的患者。(3)知曉疾病，具有一定的閱讀理解和溝通能力，言語表達清晰。(4)自愿參加本研究。排除標準：(1)既往或現存精神障礙或認知障礙。(2)存在其他嚴重器質性疾病。樣本量的確定以受訪者資料重復出現，且資料分析時不再有新的主題出現為標準。本研究共訪談10例患者，一般資料，見表1。

表1 受訪者一般資料(n=10)

1.2研究方法

1.2.1資料收集 正式訪談之前，研究者根據研究目的及文獻回顧初步擬定訪談提綱，并對2名肺癌胸腔鏡肺部腫瘤切除術合并肺漏氣患者進行預訪談。小組討論及專家咨詢最終確定訪談提綱，內容包括：(1)了解什么是肺漏氣嗎。(2)術后并發肺漏氣時的感受。(3)術后并發肺漏氣對自己的生活有什么影響。(4)如何應對現在的狀況。(5)需要醫護人員提供哪些幫助。訪談前告知患者本研究目的、意義，錄音須征得患者的同意，并充分保護患者的隱私。訪談采用面對面的半結構訪談形式，受訪者真實姓名以字母代替，訪談地點為相對安靜的高級病房內，使患者能夠放松地交談以便更好地收集患者資料，每次訪談時間為25～40 min。訪談過程中觀察并記錄患者的語氣、語調、表情及動作等非言語行為，綜合采用提問、傾聽、回應、追問和重復等訪談技巧，鼓勵患者表達自己的真實觀點和感受。每次訪談結束后24 h內將訪談錄音轉化為文字，整理完善收集到的資料。

1.2.2資料分析 本文采用Colaizzi 7步分析法[5]對訪談資料進行分析：(1)轉錄訪談資料。(2)歸納有意義的陳述。(3)對反復出現、有意義的觀點進行編碼。(4)匯集編碼后的觀點。(5)寫出詳實的支持觀點。(6)升華凝練主題概念。(7)返回患者處核實。通過7步法，最終提煉出4個主題。

1.2.3質量控制 資料收集后，研究小組多次進行分析討論，提煉主題；由護理專家審核并檢查資料的可信度。訪談錄音由一名具備主管護師資格，系統地學習和培訓過質性研究的理論知識和實踐，并具有一定護理科研經驗的老師承擔，研究團隊其他成員進行轉錄，并讓患者再次確認轉錄內容。研究者間不同的意見經小組討論和專家咨詢統一確定，形成最終主題，使研究更為深入。

2 結果

2.1主題1：過度焦慮 接受訪談的胸腔鏡下肺部腫瘤切除術后合并持續性肺漏氣的患者有嚴重的焦慮，源于錯誤的疾病認知。由于第一次面對肺漏氣(從肺內冒出大量的氣泡)且嚴重的癥狀使得患者夸大疾病的嚴重性，產生過度的焦慮與對疾病的恐懼。同時患者渴望得到更多關于肺漏氣的知識，其中包括肺漏氣的原因，肺漏氣后的注意事項等。患者A表示：“我現在好像一個大氣球，身子一動，瓶子里就咕嘟咕嘟冒泡，我還好的了嗎？這種日子什么時候是個頭啊？”患者C：“我怎么做瓶子里才可以沒有泡啊？你們快教教我吧。是不是以前我喝碳酸飲料喝的太多了啊？我現在還可以正常吃飯嗎？我現在還可以下地活動嗎？”患者D：“怎么會有這么多泡啊？是不是我身體里的別的器官也壞了，我還活得了嗎？”

2.2主題2：痛苦 胸腔鏡下肺部腫瘤切除術后合并持續性肺漏氣的患者產生心理痛苦，源于疾病本身及伴隨的軀體癥狀。由于長時間的帶管，導致患者疼痛時間延長且不能咳嗽、咳痰，患者的恢復期延長，治療費用和經濟負擔加重。這使得患者不僅痛苦，還產生了“為什么是我”的絕望與無助感。患者B：“我現在腫的像200斤的胖子，脖子和前胸都被人打腫了，這個氣什么時候可以排干凈啊？”患者E表示：“都說好好咳嗽就可以早點回家，我也想咳嗽啊，我一咳嗽就感覺有人用小刀割我的肉，我做夢都夢見自己咳嗽，結果把自己疼醒了。”患者G：“我太難了！別動我，就讓我這個姿勢待一會，這個角度是我最舒服的，我總感覺有根棍子杵著我。我的心總是揪著，就怕哪個姿勢不對了，就疼死了。”

2.3主題3：自責與愧疚 胸腔鏡下肺部腫瘤切除術后合并持續性肺漏氣的患者產生自責與愧疚，源于家庭和社會角色的缺失。由于肺部腫瘤疾病本身加之合并持續性漏氣，患者的康復期延長，不僅失去了正常的家庭和社會角色，還需要家庭的幫助與支持，消耗了大量的家庭資源(人力、物力、財力)，導致患者的自責和愧疚。患者F：“以前我身體可好了，都沒進過醫院，這一得病，就得了個大病。家里愛人剛生個老二，孩子才3個月，我這為家里幫不上忙，倒是幫了倒忙，還得讓家里惦記著我，都說幾天出院了，我這都快兩周了，這管子就是拔不了，怎么就回不了家呢？”患者I表示：“我和老伴剛退休，以前工作忙，沒好好照顧家里，現在總算有時間了，想著要好好彌補老伴，好好享受晚年生活；可事情不隨人愿啊，得了這么個病，這點退休費都做手術了，現在我還總冒泡，我老伴身體也不好啊，這得什么時候是個頭啊！”

2.4主題4：懊悔與自省 胸腔鏡下肺部腫瘤切除術后合并持續性肺漏氣的患者開始懊悔與自我反省，是重塑患者健康理念的關鍵時期。由于突然罹患重大疾病，對以往生活方式開始反思，意圖找到發病的原因，糾正不良的生活方式，通過咨詢醫護人員樹立新的健康理念。患者E：“都是上班的時候太辛苦了，白天給學生們上課，晚上還要批改作業，還老生氣，我這個漏氣，估計和我那時候老生氣也有關系。”患者H：“等我出院了，我一定戒煙、戒酒，好好保養身體。”

2.5主題5：擔憂 胸腔鏡下肺部腫瘤切除術后合并持續性肺漏氣的患者，會擔憂預后及未來生活。患者遭受疾病重創，由于持續性肺漏氣，對于自己能否康復，能否恢復正常的社會功能產生了懷疑和擔憂。同時患者由于生理功能和社會功能的暫時喪失，對自己出院后的生活懷抱一定的期待。患者B：“我什么時候可以出院啊？我怎么這么倒霉啊，別人都兩三天出院了。”患者H：“護士，以后我還能像正常人一樣生活嗎？我不會像氣球一樣，定期需要放放氣體吧？”患者J表示：“等我出院，這么大的傷口好愈合嗎？這些氣體可以排干凈嗎？會不會有后遺癥啊？我還能像以前一樣照顧我的小孫子嗎？”

3 討論

3.1引導患者建立正確的疾病認知，提供多渠道、多維度的疾病理論知識，提高疾病認知水平 胸腔鏡下肺部腫瘤切除術后合并持續性肺漏氣的患者過度焦慮和恐懼，分析其原因是患者缺乏對疾病正確的認知。PAL與術前、術中及術后多種因素相關。綜合研究顯示男性、高齡(≥60歲)、肺部基礎病變、影響傷口愈合的合并癥、激素使用史以及肺上葉切除是肺術后PAL的主要危險因素[10-12]。有研究顯示，肺段切除術中聯合多種修補材料可降低肺漏氣的發生率[13]。多數肺漏氣可通過胸腔引流排氣而愈合，PAL患者常采用胸腔持續低負壓吸引，但仍需耐心等待漏氣處自行愈合[14]。醫護人員可根據危險因素，對高危人群進行更加積極主動的肺漏氣預防。在術前、術中、術后關于患者肺漏氣狀況，進行宣教并改善術前狀態，加強圍手術期的管理。術后一旦發生肺漏氣，及時向患者解釋肺漏氣發生的原因以及恢復期的注意事項，合理給予患者術后康復措施，促進肺復張。有研究顯示，康復護理能降低自發性氣胸術后肺漏氣發生率[15]。護理人員可根據患者心肺功能為其制定個性化康復計劃，促進其肺康復，減輕焦慮。

3.2有效管理患者軀體疼痛，從而減輕患者心理痛苦 胸腔鏡下肺部腫瘤切除術后合并持續性肺漏氣的患者，使用引流管引流過程中不可避免地會引發疼痛。疼痛使患者出現惡心、嘔吐，不僅影響患者休息，也造成患者體位及活動受限，加重患者軀體及情緒負擔[16-17]。本研究中所有患者術后都存在不同程度的疼痛。王曉燕[18]的研究顯示，人性化護理可以緩解術后疼痛，需要充分考慮患者感受；即在術前就告知患者疼痛緩解方法，患者疼痛劇烈時，及時評估患者疼痛等級，根據疼痛級別采取不同的護理措施。輕度疼痛時，醫護人員與其交談，播放音樂、視頻可有效轉移患者注意力；中重度疼痛時，遵醫囑給予鎮痛藥物，以避免患者過于痛苦，從而有效緩解其術后疼痛感，有助于患者保持心情愉悅，加快康復進程[18]。醫護工作者應高度關注患者疼痛，并進行有效的管理。

3.3關注患者自責與愧疚狀況，通過多種方式給予情感支持，改善患者自責感 胸腔鏡下肺部腫瘤切除術后合并持續性肺漏氣的患者，由于家庭和社會功能角色的喪失，產生較為嚴重的自責與愧疚，它會一定程度上影響疾病進展和治療。護理人員應充分給予患者情感關懷，與患者交流溝通時保持語言關切，目光柔和，使用肢體語言；定期溝通，聽其訴求，幫助緩解其內心負面情緒，建立和諧護患關系，促進患者早日康復[19]。給予患者良好的家庭支持，能給予患者最大的幫助[20]。有研究顯示，家庭功能與患者角色、情緒、認真功能正相關，能正向預測患者的角色適應狀態[21]。因此，護理人員應指導患者家屬密切關注患者心理狀態，及時覺察患者心理變化，給予患者鼓勵、寬慰和陪伴，營造愛與被愛的家庭氛圍；展現家庭的團結和戰勝疾病的決心，減輕患者心理負擔主要是對于家庭的自責和愧疚，使患者更好適應病人角色，保證患者良好的心理狀態，促進康復。

3.4以懊悔與自省感受為契機幫助患者重塑健康理念，樹立健康的生活方式，提高患者生活質量 胸腔鏡下肺部腫瘤切除術后合并持續性肺漏氣的患者存在懊悔與自省，反思以往不良健康行為，迫切渴望樹立新的健康的生活方式，改善預后，提高生活質量。研究[23]表明健康促進生活方式與肺癌發病風險有關，因此對患者進行健康行為促進至關重要。患者的自省與懊悔，不僅是患者重塑健康理念、改變不良生活方式的契機，也是健康促進干預行為取得良好效果的關鍵時期。醫護人員在這個時期對患者進行健康教育、出院指導等，能幫助患者更好地適應院外生活，降低復發風險，提高生存質量，從而實現對肺癌患者的長期管理。醫護工作者應根據患者實際，采取有效健康干預措施，幫助患者建立健康的生活習慣。

3.5通過有效的干預方式增強患者對抗疾病及對未來生活的信心，減輕患者擔憂情緒，提升患者的希望水平 胸腔鏡下肺部腫瘤切除術后合并持續性肺漏氣的患者對預后及未來生活存在不確定感，表露了對未來的不自信和缺乏希望。研究[23]顯示，肺癌患者希望水平與癌因性疲乏、生活質量呈負相關。杜文秀等[24]給予肺癌患者家屬協同護理，顯著改善患者希望水平。房穎等[25]利用“自我效能加油站”模式可顯著提升患者希望水。張瑩等[26]的個案管理的延伸護理服務應用于肺癌化療間歇期患者，可改善患者心理狀態、希望水平。蟻潔煖等[27]將病友互助模式應用在肺癌根治術患者，提高患者希望水平，降低患者負性情緒。因此，醫護人員可通過階段性健康教育、協同家屬護理、個案管理的延伸護理服務、病友互助模式、生活希望計劃、“自我效能加油站”等干預方式提升患者希望水平，從而減輕患者相關癥狀癥狀。

綜上所述，肺部腫瘤切除術后合并肺漏氣患者存在復雜的心理體驗，醫護工作者應關注患者的情緒、疼痛體驗，幫助其了解相關專業知識，給予患者及其家屬更多的關懷與幫助，包括情感、藥物以及理論支持，促進患者早日康復。