上海市醫聯體模式下老年共病患者健康管理體驗的質性研究

朱仁敏 趙慧華 左丹妮

(1.復旦大學附屬華東醫院急診病房，上海 200040；2.復旦大學附屬中山醫院，上海 200032)

根據國家民政部2019年民政事業發展統計公報發布的數據[1]顯示，截至2019年底，全國60周歲及以上老年人口25 388萬，占總人口的18.1%；其中65周歲及以上老年人口17 673萬，占總人口的12.6%。隨著人口老齡化進程的加速，慢性疾病的患病率呈現直線上升的趨勢，慢性病共病(Multiple chronic conditions，MCCs)成為目前我國老年人普遍存在的疾病現象[2]。2008 年WHO 正式將“同一患者體內存在2種或2種以上的慢性病癥”定義為共病[3]。據統計[4]，高于65歲的老年人，MCCs發病率達70%，且發病率隨年齡的增長而急劇上升。這顯著降低了老年人的健康水平，升高了再入院率及潛在的社會經濟負擔，甚至增加了死亡風險，已成為醫療衛生工作的嚴重威脅和挑戰。本研究旨在基于醫方(醫護人員、醫院管理者)和患方(老年共病患者及其照顧者)的視角，探討老年共病患者健康管理中面臨的問題及體驗，為老年共病患者提供全面的健康管理提出科學化建議，初步提出老年共病患者健康管理發展策略?，F報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 本研究采用目的抽樣法，選擇上海市1個醫聯體單位共3家醫院(復旦大學附屬中山醫院、徐匯區中心醫院、楓林街道社區衛生服務中心)13名管理者、臨床醫生、護士、家庭醫生、家庭病床護士，及以上所有醫院的9例老年共病患者、照顧者作為研究對象。納入標準：(1)醫院和社區的管理者：自愿接受訪談，與研究者配合程度好，回答能體現所在醫院/社區老年共病患者健康管理實際狀況，有老年共病健康管理的體驗。(2)臨床醫生和護士、家庭醫生和家庭病床護士：自愿接受訪談，與研究者配合程度好，回答能體現所在醫院/社區老年共病患者健康管理實際狀況，具有老年共病健康管理的體驗。(3)老年共病患者：年齡≥60歲，符合慢性病診斷標準[5]，合并慢病種類≥2 種，自愿參與本研究，與研究者配合程度好，有老年共病狀態的體驗。(4)照顧者：老年共病患者主要照顧者，自愿參與本研究，與研究者配合程度好，有照護老年共病患者的體驗。樣本量以受訪者資料重復出現且資料分析不再有新的主題呈現為標準。

1.2研究方法 本研究采用半結構深度訪談法，于2019年9-11月對4名醫生，9名護士，5名老年共病患者，4名老年共病患者照顧者進行訪談。老年共病患者健康管理現狀訪談提綱(醫方)：(1)請問您工作幾年了？您是從什么時候開始從事本科室崗位的？(2)您能談談目前您管理/治療/護理的科室老年共病患者的大致情況嗎？(3)您覺得對于這樣一類患者，在您的管理/治療/護理工作中，您是否有困難？您目前是如何處理這些困難的？老年共病患者健康管理現狀訪談提綱(患方)：(1)請問您幾歲了？您是從什么時候開始生病的？(共病開始時間)(2)您能談談目前您疾病的大致情況嗎？(3)從您生病開始，您的生活發生了什么變化？疾病給您帶來了哪些影響？(4)在平日的生活中，您知道如何對您的疾病進行健康管理嗎？(5)對于如何治療以及護理您的疾病，您是否有困難？具體的困難有哪些？您覺得對于出現這些困難的地方，有什么解決辦法嗎？正式訪談前向研究對象說明研究目的、程序，征得其同意，并保證其訪談內容僅作為學術研究。在約定時間、地點進行半結構訪談，訪談過程中密切關注受訪者表情、動作、語調等，訪談時間盡量控制在30 min內，如遇特殊情況可靈活調整訪談時間。

1.3質量控制 在正式訪談之前，初擬訪談提綱，并預訪談2名醫護人員，2名患者，根據預訪談結果咨詢專家進行提綱修訂。訪談過程中不對受訪者的觀點進行誘導和評判，以免影響受訪者真實感受的表達。訪談結束后，及時轉錄、整理分析訪談資料，并把轉錄文檔和所得結果返回受訪者進行核實查證，保證研究的真實性和可靠性。

1.4資料分析方法 反復聽取錄音材料并將其轉化為文字形成訪談記錄，采用Claizzi 7步分析法，由參加過質性研究培訓的3名研究者共同對訪談資料進行逐句閱讀分析，提取研究對象有意義的陳述，反復比較、篩選形成簡潔主題。

2 結果

2.1訪談對象基本情況 22名訪談人員，其中醫生4名，護士9名，老年共病患者5例，老年共病患者照顧者4名。訪談對象基本情況，見表1和表2。

表1 醫方人員基本情況

表2 患方人員基本情況

2.2訪談結果分析 通過對訪談資料整理分析，共提煉出3個主題：老年共病患者患病狀況及治療情況、老年共病患者疾病治療醫方存在的困難、老年共病患者疾病治療患方存在的困難。

2.2.1主題一：老年共病患者患病狀況及治療情況 老年共病患者有慢性疾病2～5種，主要疾病包括高血壓、糖尿病、心血管疾病、神經系統疾病等。在三級醫院就診的住院患者，疾病多數處于急性期；在社區醫院、二級醫院、三級醫院門診的患者，疾病多數處于穩定期和康復期。根據患者的不同年齡、疾病的不同種類、疾病的不同進展情況，患者的生活自理能力和生活質量不同。大部分患者的生活自理能力和生活質量均有所下降。在老年共病患者的治療過程中，社區醫院、二級醫院、三級醫院的醫護人員都表示，主要是對疾病的癥狀進行對癥處理，對主要疾病進行主要治療，再根據不同癥狀，兼顧其他疾病的治療。N8：“共病的治療是很復雜的一件事，患者存在多個器官的問題。來我們這邊都是急性期的患者，不可能幫他每個疾病都顧及到，我們這里只能根據他這次進來的主要疾病進行緊急處理，再根據其他疾病，適當緩解癥狀。來我們這邊，主要就是把患者回歸到他的基礎狀態，穩定的狀態，老年人年紀大了，很多疾病本來就會出來，是不可能治愈的?！?/p>

2.2.2主題二：老年共病患者疾病治療醫方存在的困難

2.2.2.1醫患、護患溝通困難 溝通困難是大部分醫護人員提到的治療過程中遇到的困難。主要是由于老年人年紀較大，性格脾氣比較倔強，不易理解疾病狀況，對治療方案和相關護理措施存在較多疑問，不能配合治療。患者及家屬對疾病不了解，期望值過高，在治療過程中也容易引起溝通障礙。N1：“患者及家屬對疾病的期望值很高，但其實對于老年人來說，特別是疾病比較多的老年人，共病治療難度是1+1>2的。疾病處在不同時期，會有不同的治療方案，根據家庭條件會使用不同的藥物，在很多方面是不能夠達到預期值的。在和病人或者家屬溝通的時候，他們有時候就不能理解，稍有不慎，容易引發醫患矛盾的。” N12：“我們很難跟患者溝通，患者只聽醫生的話，對我們講的話不聽的，這樣我們在治療過程中就很難進行下去了，一直要再反復跟醫生講，再讓醫生和病人去解釋。”

2.2.2.2患者依從性差，不配合治療 在用藥和康復治療的過程中，由于患者年齡較大，記憶力較差，對于醫生及護士的醫囑和健康指導不能完全遵從，依從性差，不能配合治療。N2：“我們去給老年共病患者做宣教，因為他們疾病的關系，往往會吃很多藥，要跟他們解釋好幾遍，吃什么藥、怎么吃、為什么吃，他們記不住，有的病人腦子還不好使，會發脾氣不肯吃藥，不肯配合我們工作，都要像哄小孩子一樣去哄他們的。”N4：“老年患者依從性不好，記性不好，接受程度很差的，我們經常要跟他們講好多遍的，不然沒法開展工作啊?！?/p>

2.2.2.3醫院人力資源有限 在社區醫院，由于地域有限、醫護人員能力有限、人力資源有限，無法輻射覆蓋過多的老年共病患者，僅能為部分患者提供醫療服務。而對于三級醫院，雖然醫護的人力分配較為充分，但是由于患者數量過多，且共病疾病較為復雜，患者病情重，同樣不能滿足共病患者的醫療需求。N6：“我們做社區上門護士，其實能服務的患者數量還是很有限的，我們人手不夠啊，就這么點人，患者要求我們上門去打針、評估、護理，都要排隊登記的。我們能提供的服務也有限，比如說壓瘡患者要換藥的敷料，我們這邊沒有，我們還是要推薦患者去上級醫院購買，換藥的?！盢9： “我們這邊病房工作，共病患者年紀大、病情重，有的患者病情不穩定，要上心電監護、呼吸機插管什么的，工作量也很大的。對于一些病情較輕的患者，我們還是希望能夠讓他們去護理院或者社區醫院，把資源分散一下。”

2.2.2.4醫療制度限制藥物使用、住院天數 多位醫生提到，醫療制度限制了藥物使用和住院天數，給他們的工作帶來了難度。老年共病患者疾病復雜，藥物需要聯合使用；但是由于醫療制度的限制，很多藥物沒法使用，使得患者疾病得不到很好的控制。由于住院天數有限，在三級醫院只能得到暫時的治療，無法顧及疾病后期的治療及康復。而在社區醫院，也因為藥物使用的限制，患者無法得到更好的治療。N13：“我們也想很好地治療共病患者，疾病這么多，治療起來肯定有難度的；但是這個制度放在這里，住院天數、床位周轉、藥占比，我們壓力也很大的?！?N1：“我們這里醫保限制的，很多藥物都不能使用，而且患者家里條件也有限，治療費、藥物費用都是問題，患者有時候病情還沒有很穩定，又因為床位周轉的問題，不得不出院，換一家醫院治療，這也是沒辦法的?！?/p>

2.2.3主題三：老年共病患者疾病治療患方存在的困難

2.2.3.1醫院就診困難 幾乎所有接受訪談的老年共病患者及照顧者都遇到了就診困難的問題。大多數老年患者存在掛號難的問題，特別是很多三級醫院，經常出現大排長龍“一號難求”的情況。有的老年患者會求助子女，幫助其網上掛號，但是更多的老年患者不愿意麻煩子女，而是自己一大早前往醫院，排隊掛號?；颊邚娜夅t院結束治療后，同樣也出現了轉診問題。由于醫療制度的限制，患者只能在三級醫院住院14 d。然而，多種慢性疾病的產生，導致患者無法在14 d內完成所有治療，勢必需要進一步的康復或穩定期治療。雖然目前各大醫院已經有雙向轉診的服務，但是落實到實際，仍然存在很多問題。三級醫院住院患者的數量就比社區醫院的床位數多，而且社區醫院床位周轉慢，本就缺少足夠的床位容納多余的患者。另外，有的三級醫院滿足了患者的下轉二級、社區醫院的需求，但是一旦患者病情發生變化，卻無法將患者重新從基層醫院或二級醫院轉上來治療。更多的是，大量的患者根本無法享受到雙向轉診的服務。N19：“我高血壓3年了，這次主要是因為腦梗進來的。剛開始去的三級醫院急診，把我收進了病房治療，后來大概就一個禮拜吧，醫生就讓我趕緊找一家醫院，說接下去要做康復治療，沒辦法在這里做，我只能自己找到中心醫院。后來時間又到了，我只能又想辦法，進來這家社區醫院。我周邊的患者都是年紀八九十歲的，都是躺在這里不會講話的，來這里我也是沒有辦法啊。這里的用藥也有限，我沒辦法得到更好的治療。現在我想重新回三級醫院治療，也沒辦法去?！盢14：“我們其實社區醫院也能去的，我們社區醫院可以提供上門更換胃管和導尿管的服務的，但是社區那邊說了，如果他們那里幫我們換，我們就不能來這家三級醫院換管路了，因為兩家醫院不是一起的，不能雙向轉診，不匹配。那我們還是比較相信這邊的技術，所以我們不怕麻煩，每個月都過來換導尿管和胃管?！?/p>

2.2.3.2醫療費用昂貴 訪談中除了個別患者是離休干部，享受免費的醫療服務外，大部分患者都要面對醫療費用昂貴的問題。雖然醫保制度日趨完善，很多藥物已經納入醫療保障，但是很多藥物仍然需要自費使用。共病的存在，更是加重了經濟負擔。N18：“我是農村來的，這次主要是因為小腦萎縮，導致了我摔跤，把大腿這邊摔斷了。這邊的治療費用太貴了，都要自費，我沒辦法承受，我也申請不到醫療補助?！盢20：“我是腦梗進來的，醫生跟我說這個藥有自費和醫保兩種可以選擇。我想自費的肯定效果比醫保的要好，我也想早點好起來，就用了自費藥。哪里知道兩個禮拜吊下來，價格這么高?！?/p>

2.2.3.3藥物資源缺少 藥物資源缺少也是目前共病患者在治療中碰到的困難。有的藥物在醫院的份額是有限的，所以很多老年慢性病患者會在每個月月初排隊去醫院掛號提前配藥；到了月末很多進醫保的藥物就處于售空狀態，只能購買自費藥物或者進口藥物。而在社區醫院，很多藥物都無法購買，所以只能前往二級或者三級醫院排隊掛號購藥，導致占用部分二級、三級醫院的門診資源。N22：“我除了有糖尿病、高血壓，還有痛風和腎功能不全，每個月光是配藥，就花了我很多精力。我要去不同的門診看病，掛不同的號。有的藥社區醫院還配不到，我只能再排隊去大醫院配。我也是沒辦法，一把年紀了，小孩住的很遠，又忙，不想麻煩他，就跟我老伴兩個人去配藥。”

3 討論

3.1重視老年慢性病共病，完善慢性病醫保制度 隨著居民生活水平的提高和生活方式的改變，以及社會老齡化進程的加速，慢性病已經成為影響我國老年人生活質量的主要原因，尤其是共病的存在嚴重影響了患者的生活質量[6-7]，降低期望壽命[8]，加重了家庭或社會的經濟負擔，造成了多重用藥等一系列問題[9]。老年共病患者的慢性病防控迫在眉睫，需要引起廣泛關注。本研究結果顯示，老年共病患者普遍存在看病難、吃藥貴、醫療資源缺乏的情況。我國應進一步深化醫療改革，大力推進醫保整合、發展商業保險、創新共病門診慢性病管理[10]，加大醫保藥物報銷比例，增加基層醫療機構藥物種類和數量的投放；同時也應大范圍實施家庭醫生簽約及慢性病長處方運行，確保老年慢性病共病患者合理用藥，降低其用藥負擔[11]。老年共病患者在雙向轉診過程中同樣困難重重，研究[12]表明，雙向轉診成為了一種空有形式的單向轉診，患者由上級醫院向下級醫院或社區轉診基本停留在口號階段，存在很大的困難。因此，建議公共衛生部門能夠加大對共病患者的資源傾斜，不斷進行資源整合和開發，切實發揮醫聯體促進資源共享、患者雙向轉診、構建有序就診秩序的重要作用。開通多渠道轉診平臺，如合作病房、專家聯系、綜合管理平臺轉診、全專云平臺轉診等，實現遠程醫療，讓患者在家門口享受到優質的醫療服務，提高雙向轉診的實效性，真正實現基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的醫改目標[13]。

3.2加強基層醫療機構人才培養，合理分配人力資源 2018年，國務院辦公廳印發《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》(國辦發〔2018〕3 號)，提出進一步強化全科醫生培養、使用與激勵政策；《全國護理事業發展規劃(2016-2020年)》指出要切實提高社區護士護理專業素質和服務能力。因此，對于基層醫療機構人員，應加大培養力度。應健全全科醫生培養、培訓機制，逐步擴大全科專業住院醫師招生和全科碩士研究生招生規模，提高“5+3”全科人才占比，定向培養基層醫學生[14]；通過提供優惠政策、豐厚待遇多方吸引優秀人才到基層工作；發揮醫聯體的作用，推動優質醫療資源下沉，一對一導師制度提升基層人員專業能力；推進基層薪酬制度改革，提高基層人員薪酬水平；繼續實施全科醫生轉崗培訓、規范化培訓和基層衛生人員在崗實用技能培訓，不斷提高崗位勝任力[15]。只有提升基層醫療機構的人員能力，才能更好地為老年共病患者提供專業的醫療服務，切實減輕三級、二級醫院公共醫療資源的使用負擔。

3.3提升溝通能力，提高老年共病患者依從性 良好的溝通可保障醫療過程的順利進行，是提高醫療服務質量的手段；同時，良好的醫患溝通是減少醫療糾紛，構建和諧醫患關系的保障[16]。在臨床實踐過程中，對于老年共病患者及其家屬，我們應加強醫學知識的宣傳，增加患者對醫療工作的認知以及對于疾病的正確認識，理解當前醫療技術的局限，提高醫患溝通的效果。同時，對于老年患者，醫療人員在工作中應給予更多的愛心、耐心以及關心，使患者配合治療，提高其依從性。研究[17]表明，重視老年慢性病患者的心理感受，及時給予家庭情感、社會支持對改善患者生活質量有重要作用。因此，對于老年共病患者，我們還應鼓勵家屬積極參與患者的健康管理，盡可能更多地給予關懷和陪伴，并對患者進行幫助和監督，提高老年共病患者治療的依從性。

伴隨人口老齡化的不斷加劇，老年共病患者的健康管理勢必成為關注的焦點。本研究基于醫方(醫護人員、醫院管理者)和患方(老年共病患者及其照顧者)的視角，探討上海市醫聯體模式下老年共病患者健康管理的現狀和體驗，并提出應進一步深化醫療改革，完善慢性病醫保制度；加強基層醫療機構人才培養；提升溝通能力，提高老年共病患者依從性。這為上海市三級醫院、二級醫院、社區衛生服務中心對老年共病患者實施全程、全方位的共病管理提供了理論依據與實踐指導，進而提高老年共病患者的健康水平，促進我國老年共病健康管理的發展。