基于風險評估的3C集束化方案預防ICU大便失禁相關(guān)性皮炎的效果觀察

劉娟 史廣玲 汪萍 蔣學娟 杜海燕

(南京醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院ICU,江蘇 南京 210029)

失禁相關(guān)性皮炎(Incontinence associated dermatitis，IAD)是大小便長期與皮膚接觸造成的紅斑、水腫、糜爛、脫落等潮濕性皮膚損傷[1]。研究報道患病率高達5.6%～50%[2-3]。大便失禁是ICU患者發(fā)生IAD的主要原因[4-5]。專家共識強調(diào)[6]預防IAD的關(guān)鍵是醫(yī)務人員能正確識別IAD的風險因素，并及時實施預防措施。本研究在IAD風險評估的基礎(chǔ)上采用3C集束化方案,整合優(yōu)化一系列預防干預措施，降低ICU患者IAD的發(fā)生率和嚴重程度，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法選擇2019年11月-2020年11月入住某三級甲等神經(jīng)精神病專科醫(yī)院重癥醫(yī)學科的170例患者作為研究對象。其中男102例、女68例，年齡18～92(59.1±17.2)歲，包括腦血管疾病91例、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染29例、脊柱脊髓疾病5例、顱腦損傷或顱內(nèi)腫瘤12例、肺部感染33例。納入標準：(1)年齡≥18歲。(2)入住ICU時間≥24 h。(3)符合大便失禁診斷標準[7]。(4)知情同意。排除標準：(1)入院時已存在IAD或骶尾部存在壓力性損傷。(2)患有腸道感染等腸道疾病。(3)存在會陰部位軟組織損傷。本研究將2020年6-11月開展3C集束化方案后的86例患者設(shè)為觀察組，將2019年11月-2020年4月開展3C集束化方案前的84例患者設(shè)為對照組。2組患者在性別、年齡、診斷、治療、病情嚴重度、失禁類型等一般資料的比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組 采用常規(guī)護理方法。患者大便后，及時用溫水清洗干凈，毛巾擦干，更換尿墊，保持局部清潔干燥。每班觀察患者皮膚情況，發(fā)生IAD給予相應的處理。

1.2.2觀察組

1.2.2.1成立項目組 項目組由8名成員組成，其中ICU護士長擔任組長，另7人擔任組員。組員包括：危重癥專科護士3名，皮膚護理專科組護士1名，營養(yǎng)專科組護士1名，ICU醫(yī)師2名。ICU護士長負責3C集束化方案的設(shè)計及制定，組員負責培訓并對方案執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查和質(zhì)量分析。

1.2.2.2IAD風險評估 系統(tǒng)檢索Up To Date、Cochrane Library、PubMed、萬方醫(yī)學數(shù)據(jù)庫等中英文數(shù)據(jù)庫中有關(guān)預防ICU成年患者大便失禁相關(guān)性皮炎的證據(jù)，包括臨床實踐指南、專家共識和系統(tǒng)評價。同時結(jié)合我院現(xiàn)有IAD防治策略、患者特點及基線調(diào)查結(jié)果，通過完善ICU成年患者大便失禁相關(guān)性皮炎管理規(guī)范，制定ICU患者大便失禁風險因素評估表(表1)，在患者入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、病情變化時進行IAD風險因素評估。該評估表包含內(nèi)部因素和外部因素共12個影響因子，任意1個外部影響因子加任意1個內(nèi)部影響因子陽性即提示具有IAD發(fā)生風險，需實施3C集束化方案。同時，在床尾懸掛“IAD風險預警”警示牌，責任護士每班評估1次肛周及骶尾部皮膚及大便失禁情況，并做好詳細記錄及交接。風險因素評估項目，見表1。

表1 ICU患者大便失禁相關(guān)性皮炎風險因素評估項目

1.2.2.33C集束化方案 ICU成年患者大便失禁相關(guān)皮炎的3C集束化方案具體如下：(1)C(Conduct：處理)：根據(jù)糞便分型情況[8]采取促進直腸排空和糞便隔離等處理措施。1)布里斯托大便1～2型患者使用開塞露60～100 mL低壓灌腸，必要時采取人工排便；2)布里斯托大便3～4型的患者使用3M HP透明貼膜粘貼保護肛周皮膚，臀下墊以可吸收的護理墊，透明貼發(fā)生卷邊時適當修剪，脫落時及時更換；3)布里斯托大便5～7型的患者除肛周貼以透明貼保護外，使用OB內(nèi)置式衛(wèi)生棉條隔離大便進一步使用；大便量≥500 mL/d時給予持續(xù)肛管引流。同時，遵醫(yī)囑應用止瀉或調(diào)節(jié)腸道菌群的藥物，并減少膳食纖維的攝入。(2)C(Clean：清潔)：患者大便后，先將3M潔膚液噴頭調(diào)節(jié)為柱狀沖洗模式，局部皮膚噴4噴后，用護理濕巾順著皮膚紋理的方向輕柔擦拭，切勿來回摩擦。清洗干凈后，再將噴頭調(diào)節(jié)為霧狀噴灑模式，噴2噴后，再次使用護理濕巾將患者肛周皮膚擦拭干凈并待干。(3)C(Conservation：保護)：患者皮膚清洗待干后以肛周為中心，輕輕撐開皺褶處皮膚，使用液體敷料棉棒向四周均勻涂抹1次，約15 s待干后再次均勻涂抹1次，形成保護膜。

1.3質(zhì)量控制 由項目組成員負責護士培訓與考核。采用理論授課、現(xiàn)場指導等多種培訓方式，利用騰訊會議、微信平臺、問卷星等多種媒介對ICU全體護士進行相關(guān)知識培訓。具體內(nèi)容包括大便失禁相關(guān)性皮炎的病因、病理生理、診斷及風險因素的識別及IAD嚴重程度評估工具使用、3C集束化方案預防措施的實施等。培訓完成后，采用自制問卷對培訓內(nèi)容進行考核。該問卷包含25個單選題，答對1題計2分，答錯不計分，滿分50分。本次研究設(shè)定得分40分以上為合格，不合格者重復培訓直至合格為止。經(jīng)培訓后，護士相關(guān)知識考核一次性通過率為100%。

1.4評價指標

1.4.1IAD發(fā)生率 IAD發(fā)生率=IAD新發(fā)例數(shù)/同期IAD風險患者例數(shù)×100%。

1.4.2IAD發(fā)生嚴重程度 臨床上將 IAD 分為輕、中、重3個不同程度。輕度：皮膚潮濕但無破損及水泡，呈粉紅色擴展，邊界不清；中度：皮膚有局部破損，顏色明顯變紅甚至發(fā)白；重度：皮膚明顯缺損，呈紅色甚至可見出血。

2 結(jié)果

2組患者IAD發(fā)生率及嚴重程度的比較 見表2。

表2 2組患者IAD發(fā)生率及嚴重程度的比較 例(%)

3 討論

3.1基于風險評估的3C集束化方案降低了ICU患者大便失禁相關(guān)性皮炎的發(fā)生率 在預防ICU患者發(fā)生大便失禁相關(guān)性皮炎的過程中，我們采用的常規(guī)護理方案是根據(jù)護理人員的臨床經(jīng)驗逐步改進而來,缺乏統(tǒng)一規(guī)范的操作流程,不能全面預防導致IAD的各個因素。而3C集束化方案是建立在循證和基線調(diào)查的基礎(chǔ)上形成的,更具有針對性、科學性。準確的風險評估是有效預防IAD的前提條件。本研究采用的“ICU患者大便失禁相關(guān)性皮炎風險因素評估表”的Cronbach′s α為0.87，內(nèi)容效度為0.73,說明量表具有良好的信效度，能夠客觀、準確地對患者發(fā)生IAD的風險進行評估。根據(jù)評估結(jié)果能選擇合理的3C集束化方案。另外由于患者大便失禁后糞便的分型不同,對皮膚的刺激不同，采取的處理方案也不同。本研究根據(jù)大便失禁糞便分型采取不同處理的方法, 避免因護理操作不當導致IAD的發(fā)生。其次，我們在清洗方面使用的是3M潔膚液及護理濕巾，該潔膚液為弱酸性護膚配方、含有非離子表面活性劑，可以減少污漬表面張力，便于快速清潔糞便等刺激性物質(zhì)，維護皮膚屏障功能。最后我們在皮膚保護方面使用了3M液體敷料棉棒，它是一種多聚溶液,涂抹到皮膚上能很快形成一層無色、防水、防摩擦的保護膜,避免大便與皮膚直接接觸,減少了大便對皮膚的刺激。Coyer等[9-13]建議使用外用的皮膚保護產(chǎn)品等預防IAD的發(fā)生，而本方案根據(jù)患者大便的類型分別采取的3C集束化方案顯得更有優(yōu)勢。在專業(yè)培訓前ICU護士對IAD的認知程度并不高,所以在集束化護理方案中,對護理人員進行培訓和考核是其他措施有效落實的重要保證。本研究結(jié)果顯示觀察組IAD的發(fā)生率低于對照組(P<0.05),這充分證明3C集束化方案的實施能夠有效降低IAD的發(fā)生率。

3.2基于風險評估的3C集束化方案降低了ICU患者發(fā)生IAD的嚴重程度 本研究觀察組IAD患者發(fā)生IAD的嚴重程度明顯低于對照組(Z=-2.61,P=0．024)。ICU患者因各種疾病和治療相關(guān)因素會影響皮膚屏障功能；而大便失禁的重癥患者存在消化酶和細菌的侵襲[14-15]。另外，如果食糜過快地通過小腸，糞便過快地通過大腸，水和固體物質(zhì)的吸收就會下降。從而導致糞便中較高數(shù)量的消化酶(蛋白酶和脂肪酶)對包埋角膜細胞的脂質(zhì)基質(zhì)和將角膜細胞連接在一起的細胞間蛋白造成損害，進而角質(zhì)層的過度水合增加了皮膚對刺激物的通透性，增加了發(fā)生失禁相關(guān)性皮炎的風險。臨床實踐中認為IAD的高發(fā)與臨床一線護士對之認識不足具有直接關(guān)系[16]；因此我們進行了嚴格的培訓和考核，目的是做到早發(fā)現(xiàn)、早預防、早干預。首先本研究制定的風險評估表做到了及時識別IAD的風險因素，達到了早發(fā)現(xiàn)的目的。同時，我們根據(jù)患者大便類型的分型分別采取了不同的處理方式來實施3C集束化方案，對患者皮膚進行清洗，減少皮膚與刺激物的接觸，增強皮膚屏障特性；最后，患者皮膚清洗干凈后對其實施保護，目的是在皮膚的角質(zhì)層和刺激物之間構(gòu)成一道有效的保護屏障。這道保護屏障不僅限于預防，還可以起到促進皮膚恢復的效果，最終達到了早干預、早預防的目標。對有大便失禁風險的患者采取3C集束化方案，能減少皮膚暴露于糞便的頻率，降低大便失禁發(fā)生的嚴重程度，減輕患者痛苦，同時降低醫(yī)務人員負擔。

綜上所述，以循證為基礎(chǔ)，通過建立風險評估表，制定3C集束化預防方案并實施，有助于降低ICU成年患者失禁相關(guān)性皮炎的發(fā)生率和嚴重程度，提高ICU護士對IAD的防控能力，改善大便失禁患者皮膚護理質(zhì)量，減輕ICU患者痛苦。本研究為單中心研究，有一定局限性；未來研究可以擴大樣本量，涵蓋不同級別醫(yī)院ICU住院患者，探討更加完善的IAD集束化預防方案。