早產兒喂養方式對其短期營養狀況及不良事件發生的影響

許婷 趙麗金 王珂

(同濟大學附屬第一婦嬰保健院新生兒科，上海 201204)

早產兒特指出生胎齡小于37周的新生兒。我國目前早產兒出生率接近10%，且呈現逐年上升的趨勢[1-2]。合理的營養支持是早產兒高存活率的關鍵，其不僅關系到短期的生長情況及合并癥轉歸，也直接影響到遠期預后[3]。根據《中國新生兒營養支持臨床應用指南》推薦，新生兒首選母乳喂養，尤其是早產兒[4]。然而，由于多種限制性因素，母乳的獲得率較低，早產兒配方奶和母乳的混合喂養在實際臨床工作中成為常態[5]。雖然我國指南全面倡導母乳喂養，但是在母乳中如何添加早產兒配方奶對喂養結果的影響依然存在一定爭議。根據最新實證研究顯示，針對低出生體質量的早產兒，早產兒配方奶的加入更有利于促進其生長發育及日后的追趕生長[6-7]；同時也存在研究結果更傾向于純母乳喂養的研究報道[5，8]。為進一步探究早產兒喂養方式對短期營養狀況及不良事件發生的影響，并排除回顧性研究報道中混雜因素的干擾，本研究擬通過傾向性評分匹配(Propensity score matching,PSM)回顧性分析不同喂養方式對我院NICU早產兒住院期間營養狀況及不良事件發生率的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我院NICU 2020年4月1日-11月30日入院的早產兒的一般臨床資料。納入標準：(1)孕周<37周的早產兒。(2)開奶日齡≤3 d，使用母乳或/和早產兒配方奶經口喂養≥7 d。排除標準：(1)住院期間放棄治療或死亡的早產兒。(2)患有先天性心臟病、遺傳代謝性疾病、消化道畸形的患兒。納入研究對象后分為2組，其中在住院期間僅通過母乳喂養的早產兒被分到純母乳喂養組，同時喂養母乳和早產兒配方奶的早產兒被分到混合喂養組。

1.2PSM 為減少回顧性研究所帶來的選擇偏倚，本研究對352例早產兒進行PSM分析。PSM前，考慮可能存在的混雜因素包括性別、胎齡、出生方式、出生體質量、身長、頭圍、Apgar評分、羊水情況、合并疾病(呼吸窘迫、肺炎、貧血、高膽紅素血癥等并發癥)等。通過匹配篩選后，選取統計學差異顯著的協變量納入Logistic回歸模型，計算相應的傾向性評分，采取最鄰近匹配法對兩組患者進行1∶1匹配。

1.3觀察指標 匹配完畢后評價2組的各項觀察指標。營養狀況觀察指標包括住院期間持續靜脈營養時間、恢復至出生體質量時間、住院期間平均體質量增長速度。不良事件發生情況的觀察指標包括住院期間發生的喂養不耐受、宮外生長遲緩(EUGR)、腸外營養相關膽汁淤積、院內感染、壞死性小腸結腸炎(NEC)。其中喂養不耐受采納Meier[8]標準：嘔吐≥3次/d；胃殘留量超過上次喂養的1/2且≥3次/d，或胃殘留量超過上次喂養的1/3且≥5次/d；腹脹且伴有腸鳴音減弱。以上3項具備2項即可判定為喂養不耐受。EUGR在本研究定義為體質量低于同胎齡的第10百分位[9]。腸外營養相關性膽汁淤積定義為早產兒經查體、體征與臨床癥狀分析等綜合診斷為胃腸外營養相關膽汁淤積癥。院內感染定義為符合我國衛生部門制定的《醫院感染診斷標準》[10]：新生兒在住院后超過48 h出現的感染(沒有明確的潛伏期)，或出院后48 h內出現的感染。

2 結果

2.1匹配前準備 PSM前，本研究對352例早產兒(純母乳喂養組48例，混合喂養組304例)篩選可能存在的混雜因素，包括性別、胎齡、出生方式、出生體質量、身長、頭圍、Apgar評分、羊水情況、合并疾病(呼吸窘迫、肺炎、貧血、高膽紅素血癥等并發癥)。傾向性評分匹配前352例早產兒的一般臨床資料比較，見表1。

表1 PSM前早產兒的一般臨床資料比較 例(%)

2.2PSM結果 經傾向性評分1∶1匹配后，純母乳喂養組和混合喂養組各納入45例，見表2。

表2 PSM后2組早產兒的一般臨床資料比較 例(%)

2.32組早產兒短期營養狀況比較 見表3。

表3 2組早產兒短期營養狀況比較

2.42組早產兒不良事件發生情況比較 見表4。

表4 2組早產兒不良事件發生情況比較 例(%)

3 討論

3.1我國NICU母乳喂養率有待提升 目前國內外都大力推進早產兒的母乳喂養，并已形成共識[11-12]。而我國NICU早產兒母乳喂養率不到15%，遠低于發達國家平均水平，如瑞典(13%～49%)和美國賓夕法尼亞州(62%)等[13-15]。影響NICU母乳喂養率的原因包括胎兒宮內窘迫、NICU管道護理不良事件、泌乳量、妊娠高血壓及產后抑郁等[16]；此外，我國封閉的NICU管理模式很難順利直接實現母乳喂養[17]。不合理的喂養流程管理可能會影響母乳供需平衡，早產兒額外營養需求需要通過配方奶進行補充。因此，母乳和早產兒配方奶的混合喂養模式在我國NICU的實際臨床工作中可能普遍存在。

3.2適當配置早產兒配方奶有助于滿足營養需求 早產兒通常會伴有低出生體質量，且器官發育情況較足月兒更差，易發生EUGR；這無疑對胃腸道喂養的總能量攝入及營養均衡提出了更高的要求。我國早產兒EUGR發生率明顯高于發達國家[13,18]。有研究[19]明確指出，早產兒配方奶保留了母乳的許多優勢，提高了熱量攝入，并強化多種維生素和礦物質，一定程度上補充了母乳對早產兒營養需要的不足。黃莉[20]研究指出，早產兒純母乳喂養不耐受發生率要低于混合喂養方式，但其體格生長也慢于混合喂養組。國外一項Meta分析[21]指出，目前尚未發現早產兒攝入母乳和配方奶對身體體質量指數影響的區別。本研究表明，早產兒配方奶和母乳混合喂養的方式可以顯著提升平均體質量增長速度[混合喂養組為(18.35±1.77)g·d-1，純母乳喂養組為(16.81±1.79)g·d-1,P< 0.001]。因此，在母乳喂養缺乏的時候，適當配置早產兒配方奶有助于滿足其營養物質需求，為早產兒的中后期生長追趕奠定基礎。

3.3混合喂養方式要提防喂養不耐受的發生 早產兒容易發生喂養不耐受的主要原因是胃腸道發育不成熟。早產兒的腸管長度的增加及微絨毛的生長都需要在妊娠后期完成，吞咽動作與食管下端括約肌的協調需要在孕26周后逐漸完善，處于第25～30周孕齡早產兒的胃排空時間與胎齡呈負相關[22-23]。本研究結果顯示，混合喂養組早產兒不耐受發生率為28.9%，而純母乳喂養組發生率僅為8.9%，二者差異具有統計學意義(χ2=5.874,P<0.05)。由此可知，純母乳喂養下早產兒發生喂養不耐受的概率更低。當早產兒處于混合喂養狀態時，尤其需要提防喂養不耐受的發生，并有效妥當處理已發生的喂養不耐受；包括進行全面體格檢查以及重新評估喂養方式等[24]。由于早產兒配方奶的宏量元素更多，奶液滲透壓與母乳不一致可能是喂養不耐受發生的潛在原因之一。此外，多數研究[25-26]顯示，母乳增強劑能有效減少喂養不耐受發生的同時，還能滿足早產兒的營養需求。由于我院母乳增強劑要求患者家屬自行購買及添加，未納入NICU進行統一管理，其相關的喂養策略及行為不受NICU管控，因此未納入本研究的討論范疇。但本研究也顯示，雖然純母乳喂養能有效降低喂養不耐受的發生率，但早產兒的體質量增長速度卻較慢。因此，我們建議，在臨床首選純母乳喂養的同時，應當盡早關注早產兒的短期熱量攝入情況，必要時使用早產兒配方奶或母乳強化劑，盡快實現早產兒的追趕性生長，以彌補純母乳喂養可能存在的不足。