我國145所二級或三級醫院開展慢性病居家康復護理服務的現狀調查

馬佳佳 牛淑珍 王莉 王斌 居海嶺 吳松起 施雁

(同濟大學附屬第十人民醫院護理部，上海 200072)

慢性病管理是針對一系列慢性非傳染性疾病的一種綜合性醫療管理模式，已經成為我國衛生健康工作的重點內容[1]。慢性病具有病程長、病情復雜、易復發、不能完全治愈等特點[2]；絕大多數慢性病患者出院后轉到家庭或社區中完成各項居家康復及護理活動[3]。居家康復護理服務項目應運而生。有學者[4]認為，居家康復護理是社區或者家庭中的慢性病患者或殘疾患者在醫務人員的幫助下最大限度重返社會的過程，其服務內容主要包括執行上級康復師和醫師的醫囑、評估患者的健康狀況和康復狀況、根據患者的具體情況為其制定康復護理計劃、評估患者的居家環境等。在我國，基層護理人員是為居家康復患者提供護理服務的骨干力量，但專業水平不足、醫療資源匱乏等多重因素制約了其服務水平的提高[5]。因此，在醫院-社區-家庭聯動的趨勢背景，二、三級醫院作為優質醫療資源的傳輸端，其慢性病居家康復護理服務開展現狀對此項目的整體開展水平具有直接影響。鑒于此，本研究探究二、三級醫院慢性病居家康復護理服務項目的開展現狀及阻滯因素，旨在為制定慢性病居家康復能力提升策略、完善慢性病居家康復護理服務方案提供科學依據。現報告如下。

1 對象與方法

1.1調查對象 用便利抽樣法，于2019年10月25-27日對參加上海市護理質控中心、上海市護理學會以及上海市醫院協會護理管理專業委會主辦的“促進患者最佳康復，整合高效護理實踐”國際會議的、來自全國20個省、直轄市、自治區的二、三級醫院的部分護理管理人員進行問卷調查。納入標準：(1)在我國二級或三級公立醫院工作。(2)填表人擔任醫院護理部副主任及以上職務，或擔任慢性病相關臨床科室護士長≥5年。(3)熟知本單位慢性病居家康復護理服務開展情況。(4)知情同意，自愿參加本研究。

1.2方法

1.2.1調查工具 采用自制問卷對研究對象進行調查，調查問卷共包括3個部分：(1)單位及個人基本資料調查表。由研究者查閱相關文獻自行設計，主要內容包括所在單位醫療機構名稱、醫院等級，調查對象的性別、年齡、學歷、職務、工作年限等。(2)慢性病居家康復護理開展情況調查表。主要內容包括慢性病居家康復護理開展的總體情況、開展的項目。(3)影響慢性病居家康復護理開展的阻滯因素和相關建議調查表。該部分調查表采用多選形式設置選項，并在調查表最后設置開放性提問，征集護理管理人員提出的其他阻滯因素及相關建議。本部分采用Likert 5級評分法，“不同意”到“非常同意”分別計 1～5 分，得分越高表示該阻滯因素或建議更重要。本問卷由研究人員通過全面查閱文獻、質性訪談、專家指導等研究方法進行設計；然后分別邀請醫院及社區的6名護理專家逐個評價每個條目，按照“非常相關”=4分、“相關”=3分、“弱相關”=2分、“不相關”=1分的評價標準對調查表的內容效度進行測評。專家納入標準：(1)副高級及以上職稱。(2)從事慢性病護理管理工作。(3)熟悉慢性病居家康復領域知識。第2部分和第3部分內容效度CVI值分別為0.90和0.92；調查表水平效度S-CVI/Ave值分別為0.913和0.921；預調查顯示，調查表總Cronbach′s α系數為0.879，本研究采用的調查問卷信、效度良好。

1.2.2資料收集與質量控制 項目組采用現場調查的方式對調查表進行發放與回收。由經過統一培訓的調查員對調查對象說明本研究的目的和意義，對有疑問的條目進行解釋說明。在征得調查對象同意的基礎上發放調查問卷，問卷填寫完畢后立即收回并檢查問卷的完成情況，確保資料的完整性和有效性。本研究共發放問卷170份，收回156份，回收率為91.76%；有效問卷為145份，問卷的有效回收率為92.95%。

2 結果

2.1調查對象基本情況 本次研究共調查全國20個省、直轄市、自治區的82家三級醫院和63家二級醫院。按照我國四大經濟區域的劃分標準，145所醫院的分布為：東部(浙江省、江蘇省、山東省、福建省、廣東省、上海市、北京市、天津市)62家、中部(安徽省、湖南省、河南省)38家、西部(貴州省、陜西省、四川省、云南省、重慶市、廣西壯族自治區)31家、東北(遼寧省、吉林省、黑龍江省)14家。其中57所(69.5%)三級醫院和31所(49.2%)二級醫院開展了慢性病居家康復護理，占調查總數的60.7%；39.3%的調查醫院未開展慢性病居家康復護理服務。

2.288所二、三級醫院慢性病居家康復護理開展現狀 (1)88所醫院慢性病居家康復護理開展總體情況： 49家(85.9%)三級醫院和25所(80.7%)二級醫院慢性病居家康復護理開展情況不理想。(2)88所二、三級醫院慢性病居家康復護理服務項目開展情況：三級醫院開展較多的前三位為日常生活能力訓練、用藥指導和并發癥的預防；二級醫院開展較多的前三位為用藥指導、日常生活能力康復護理和營養飲食指導。在偏癱患者肢位擺放指導、肢體主動及被動運動、并發癥的預防這4方面三級醫院開展的較好，二級醫院與三級醫院之間開展情況的差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1和表2。

表1 88所二、三級醫院慢性病居家康復護理服務項目開展情況 n(%)

表2 88所二、三級醫院慢性病居家康復護理開展總體情況 n(%)

2.3慢性病居家康復護理開展的阻滯因素分析 本研究調查結果顯示:在145所醫院提出的阻滯因素中排在前3位的分別是：日常工作任務繁重、人力不足、護理人員居家康復專業理論及技能不足。開放性提問收集到的資料顯示：電子健康檔案不完善(3所)、病人健康信息阻滯(2所)是慢性病居家康復護理開展的補充阻滯因素。在人力不足方面三級醫院得分更高；在缺乏康復專科護士、護理人員居家康復專業理論及技能不足、重視不夠，管理水平低3個方面二級醫院得分更高，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 145所醫院慢性病居家康復護理開展的阻滯因素及不同等級醫院之間的比較 分

2.4145所醫院對慢性病居家康復護理開展的建議 本研究顯示：建立慢性病患者居家康復信息管理平臺、增加專業人員對居家康復服務者的培訓和建立慢性病居家康復患者電子健康檔案，是二、三級醫院護理管理人員提出的前三位建議。開放性提問收集到的資料顯示，建立統一的隨訪管理系統是慢性病居家康復護理開展的補充建議。在建立慢性病居家康復患者電子健康檔案方面三級醫院得分更高，在增加專業人員對居家康復服務者的培訓方面二級醫院得分更高，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 145所醫院對慢性病居家康復護理開展的建議及不同等級醫院之間比較 分

3 討論

3.1我國二、三級醫院慢性病居家康復護理開展現狀分析 國務院頒布的《中國防治慢性病中長期規劃(2017-2025)年》中[6]明確指出，要優先將慢性病患者納入居家醫療衛生服務體系，努力實現慢性病患者的全流程健康管理。本研究調查結果顯示，39.3%的二、三級醫院尚未開展慢性病居家康復護理服務，在已開展該項服務的醫療機構中84.1%表示開展情況不理想，提示我國二、三級醫療機構慢性病居家康復護理的開展水平不高。主要問題表現為缺少多學科合作的居家康復護理團隊、慢性病居家康復護理服務規范待統一、缺乏定向提升居家康復護理服務能力的課程培訓等方面。因此，建議以二、三級醫院等掌握區域性優勢醫療資源的醫療機構打造集醫療、護理、康復等多學科為一體的合作團隊，系統開展慢性病居家康復服務能力提升的培訓；同時定期舉辦不同學科、不同醫療單位之間的學術沙龍活動，拓展慢性病居家康復服務內容，并對相應的服務流程及臨床路徑進行不斷完善。

在開展項目方面本研究結果顯示：二、三級醫院開展較多的均為用藥指導、日常生活能力訓練等居家康復護理專科性相對較弱的服務項目；而康復專科護理等方面的項目開展相對較少。分析其主要原因可能與目前我國慢性病居家康復護理正處于初步發展階段，缺乏相應的專科護理人才，居家康復專科護理水平較低有關。建議二、三級醫院結合自身情況以及開展條件，拓展慢性病居家康復患者迫切需求的服務項目，為患者提供力所能及的康復護理服務，以提高患者對居家康復護理服務的滿意度,推動慢性病居家康復護理服務項目的發展。除此之外，本次調查結果發現，相較于二級醫院，三級醫院在偏癱患者肢位擺放指導、肢體主動及被動運動和并發癥的預防3個項目開展的相對較多。其主要原因可能在于三級醫院具有相對較多的優質醫療資源，在醫療團隊建設以及居家康復相關人才培養等方面具有相對更多的優勢。建議三級醫院應完善慢性病居家康復優質資源下沉機制，在不斷完善自身服務內容、提高自身服務水平及服務質量的同時，對二級醫院進行定向幫扶，提高二、三級醫療機構居家康復護理整體開展水平；為將優質居家康復護理資源下沉至基層、慢性病居家康復護理服務水平的整體提升提供資源保障。

3.2應合理利用遠程醫療信息化技術，提高居家康復護理人力資源利用率 本次研究中，來自145所二、三級醫院的護理管理人員認為影響慢性病居家康復護理開展的首要阻滯因素為日常工作任務繁重以及人力不足。隨著社會的發展、人口老齡化進程的加快以及優質護理服務等項目的實施，我國對護理人員的需求不斷增加，護理人力資源短缺等問題逐漸凸顯。高負荷的護理工作增加了護理人員的心理壓力以及社會壓力，不利于護理人員工作積極性的提高，同時給醫療護理安全也帶來隱患。本次研究結果顯示：三級醫院護理人力資源短缺的困境相較于二級醫院而言更加嚴重，且對“建立慢性病居家康復患者電子健康檔案”有更高的需求，這與三級醫療機構承擔更多的就醫壓力有密不可分的關系。雖然目前我國實施的分級診療制度在一定程度上緩解了三級醫院的接診壓力，但醫療資源供不應求仍是三級醫院需要面對并亟待解決的主要問題之一。由于居家康復護理環境的特殊性，在時間和空間等多個方面對醫務人員及醫療設備在工作單位與居家環境中的轉運都提出了巨大挑戰。目前有國外學者將遠程醫療技術應用于慢性病患者的居家康復，對患者實施遠程會診、遠程監控以及制定個性化康復方案等[7-9]，打破了時空的限制[10]，實現了醫務人員對居家康復患者病情變化的早期識別，提高了患者對疾病的認知及以自我管理能力等[11]。建議二、三級醫療機構，特別是日常護理工作壓力更大的三級醫院將遠程慢性病居家康復醫療技術引入慢性病居家康復護理服務中，在提高慢性病患者居家康復護理成本效益的同時提高護理人員的工作積極性和工作效率，破除慢性病居家康復護理服務項目開展的阻滯因素，推動項目進一步發展。

3.3應增加居家康復專業理論及技能培訓，定向提升護理人員崗位勝任力 在本次調查中，“護理人員居家康復專業理論及技能不足”是本次研究得出的影響慢性病居家康復護理服務開展的第3位主要阻滯因素，這與Sissel等[12]的研究結果相似。除此之外，本研究發現缺乏專業理論知識和技能對二級醫院的影響更大；二級醫院對居家康復專業培訓以及康復專科護理人才的需求總體上明顯高于三級醫院。分析其主要原因可能在于，二級醫院在專業能力的提升以及學科建設等方面與三級醫院相比相對滯后，導致其在專業知識及技能等方面相對薄弱。國內外大量臨床研究表明，具備良好居家康復專業知識背景的醫務人員更有助于促進患者的康復，還可以節約醫療成本、減輕患者的經濟負擔[13]，提高患者的生活質量[14-15]。由此可見，護理人員的居家康復服務能力在患者康復階段至關重要，慢性病居家康復護理的長久發展需要大量具有高水平專業照顧能力的護理人才。基于此，建議二、三級醫院與高等院校進行合作，聯合設置定向提高護理人員慢性病居家康復護理服務能力的課程與培訓，提升慢性病居家康復護理人員崗位勝任力，同時設置培訓課程的考核標準，嚴格把控居家康復護理培訓質量并進行嚴格的資格認證；除此之外，建議管理人員建立獎勵激勵制度，對于通過培訓并獲得相關服務資格的護理人員，在評選先進以及工資績效考核等方面予以政策傾斜，鼓勵護理人員參加培訓并參與慢性病居家康復護理服務項目，提高護理人員的工作積極性，助力慢性病居家康復護理服務項目的順利開展。

3.4應搭建慢性病居家康復信息管理平臺，促進區域內不同等級醫療機構之間進行聯動 區域聯動是不同等級、不同單位醫療機構之間不斷進行信息、技術傳遞并進行反饋的過程，目的是形成醫聯體共同促進患者的最佳康復。不同醫療機構之間信息的交流與反饋是跨機構為患者提供居家康復護理服務的基礎。本次研究結果顯示：二、三級醫療機構對于“建立慢性病患者居家康復信息管理平臺”均有較高需求。有研究[16]指出信息平臺的不完善會導致慢性病患者個人健康信息在各醫院平臺上傳遞受阻，影響二、三級醫療機構之間的有效銜接。目前上海市政府正在初步建設覆蓋全市的醫療網絡信息系統，這為不同等級醫療機構之間進行居家康復護理區域聯動提供了優勢平臺。但是，由于地理位置以及經濟差異等方面的原因，慢性病居家康復信息管理平臺尚未在我國得到普及，這無疑是全面開展慢性病居家康復護理的巨大阻力。因此，建議提高相關行政部門對醫療系統信息化建設的重視程度；鼓勵各級醫療機構積極參與到政府主導的慢性病居家康復相關醫療信息管理平臺的建設中，輔助行政部門進行慢性病居家康復相關信息的完善，加快信息管理平臺的建設進程。同時增加不同區域信息管理平臺之間的溝通與合作，建立不同區域之間信息平臺建設幫扶機制，推進慢性病居家康復護理信息網格化管理進程。

3.5應加強衛生管理部門相關政策支持，制定慢性病居家康復護理服務規范 標準的操作流程可以對操作步驟進行細化、量化以及規范化。本次研究結果顯示：大多數醫院缺少統一的居家康復護理服務規范，這大大增加了護理不良事件發生的風險。《社區護理管理的指導意見》[17]中明確規定,要建立健全各項工作制度、基本服務規范和技術操作規范，建立規范化的社區衛生服務監督管理體制。建議相關管理部門借鑒國外經驗并立足我國基本醫療現狀，規范細化不同慢病病種的居家康復護理服務項目及其操作流程，統一各項服務操作標準以及質量評價標準。本研究結果顯示：慢性病居家康復護理服務的開展缺乏相關政策制度的大力支持，嚴重阻礙了二、三級醫院為慢性病患者提供全程的、連續性的護理服務。居家康復護理服務項目涉及到患者、各級醫療機構醫護人員以及保險公司等多方人員的參與，需要政府部門出臺相應政策、制度以保證該項目良性運轉。有研究結果[18]顯示：居家康復患者經濟負擔較重，導致慢性病居家患者及其照顧者對居家康復護理服務項目的支付意愿較低，阻礙了居家康復護理服務的推廣。建議政府部門建立慢性病居家康復收費平臺，規范慢性病居家康復護理服務的開展項目并將其納入醫保支付體系，減輕患者的經濟負擔并減少醫療糾紛事件的發生，提高居家康復護理服務項目的運營效率。除此之外，建議衛生管理部門出臺相關政策對居家康復護理資源進行整合，加強對養老機構等社會組織的管理；合理利用潛在的慢性病居家康復資源，在減輕二、三級醫院工作壓力的同時提高居家康復護理服務效率，提升患者及其照顧者的滿意度，推動慢性病居家康復護理服務項目的發展。

綜上所述，目前我國二、三級醫院慢性病居家康復護理開展情況不理想，開展項目以及開展形式有待進一步規范和統一。多數醫院尚未建立統一的居家康復護理臨床路徑以及護理質量評價標準，這對居家康復護理安全構成了一定的威脅。建議各地區結合自身情況制定和完善居家康復護理方案并加強衛生政策支持；同時針對不同病種制定不同的居家康復護理服務流程和服務規范，構建居家康復護理質量評價體系，提高相關部門管理水平，推動慢性病居家康復護理服務項目快速發展。同時，本研究下一步將針對腦卒中、高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等目前在我國具有代表性的慢性病單病種進行更深層次的居家康復項目開展現狀的調查，為我國護理服務行業針對慢病單病種設定詳盡、合理的居家康復護理服務項目或制定相應的服務標準提供依據。