妊娠期糖尿病臨床護理實踐指南的更新

黃娜 周英鳳 章孟星 王凱蓉 李麗

(1.復旦大學護理學院 復旦大學JBI循證護理合作中心，上海 200032；2.復旦大學附屬婦產科醫院，上海 200011)

近年來，妊娠期糖尿病(Gestational diabetes mellitus,GDM)的發病率逐漸上升，已成為婦產科領域關注的重點。我國的GDM發病率高達14.8%，GDM人數位居世界前列[1]。為促進我國臨床護理人員對妊娠期糖尿病的規范管理，課題組前期以ADAPTE指南整合方法為指導，全面檢索了國內外相關指南和系統評價，評鑒、分析、整合已有證據，構建了適宜于我國本土化的《妊娠期糖尿病臨床護理實踐指南》[2]。循證臨床實踐指南綜合可獲得的最新最佳證據，并考慮患者意愿和價值觀，為臨床實踐者提供了基于證據的決策依據。然而科研證據是不斷發展變化的，作為指南基石的系統評價，平均3～5年內就會失去價值，甚至更快[3]。更新是指南的生命，美國醫學研究所(IOM)2011年發布的指南相關報告中指出：當有足以改變指南重要推薦意見的新證據產生時, 指南制定者應及時對指南進行更新[4]。世界衛生組織(WHO)等國際組織建議每2～5年對指南進行審查和更新[5]。因此本研究旨在針對妊娠期糖尿病臨床護理存在的問題，系統收集、評價、總結近年來與妊娠期糖尿病護理相關的最新最佳證據，對2018年構建的《妊娠期糖尿病臨床護理實踐指南》進行更新和補充?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1檢索方法 研究小組經過初步的文獻檢索確定了指南更新的可行性和必要性。檢索結果顯示，2017-2020年已有大量新的系統評價發表。此后在正式證據檢索階段，研究者根據證據資源的“6S”模型[6]，制定科學的檢索策略，自上至下進行系統的文獻檢索。先檢索妊娠期糖尿病管理相關的指南，并補充檢索相關的系統評價。

1.2文獻納入及排除標準 根據“PIPOH”確定主題并選擇納入文獻(P即應用人群：診斷為妊娠期糖尿病的孕婦及產婦；I即干預措施：妊娠期糖尿病管理；P即指南使用者：為妊娠期糖尿病孕產婦提供護理服務的衛生保健人員；O即結局指標：妊娠結局改善情況；H即醫療保健場所：提供妊娠期糖尿病孕產婦護理的醫療機構)。指南納入標準：(1)由政府或專業組織系統制作，并對GDM孕產婦的臨床或健康干預提出指導性意見的指南。(2)語種限制為中文或英文。(3)發表于2016年6月之后。指南排除標準：(1)僅包括目錄、摘要、推薦意見的簡要版本或指南中的部分。(2)指南翻譯、指南解讀、指南介紹、指南后效評價等。(3)已被更新的指南。(4)無法獲取全文的文獻。同時，為了補充指南中尚未解決或已更新的妊娠期糖尿病護理實踐問題，補充檢索2016年6月-2020年6月發表的系統評價，以更新和完善現有證據。系統評價的納入標準：(1)研究主題為妊娠期糖尿病的篩查診斷、飲食干預、運動干預、藥物治療、血糖監測、產后護理等管理和干預措施的系統評價。(2)語種限制為中文或英文。(3)發表于2016年6月之后。排除標準：(1)研究對象不包括妊娠期糖尿病。(2)已被更新的系統評價。(3)無法獲取全文、會議摘要等。

1.3檢索策略

1.3.1指南的檢索 以英文關鍵詞“pregnan*、gravidi*、conception、maternity、diabetes、hyperglycemia、insulin resistance、glucose intolerance、guide*、criteria、recommendation、standard”檢索Best practice、美國國立指南數據庫(NGC)、國際指南協作組(GIN)、蘇格蘭學院間指南網絡(SIGN)、英國國家臨床優化研究所(NICE)、新西蘭指南研究組(NZGG)、加拿大安大略注冊護士協會(RNAO)、英國皇家婦產科學院(RCOG)、Cochrane協作網、世界衛生組織(WHO)、國際糖尿病聯盟(IDF)、美國糖尿病協會(ADA)、加拿大糖尿病協會(CDA)、澳大利亞妊娠合并糖尿病協會(ADIPS)、美國內科醫師學會雜志俱樂部(ACP)以及PubMed、Web of Science、EMBASE、CINAHL等數據庫和網站。以中文關鍵詞“妊娠、孕期、孕婦、孕產婦、糖尿病、高血糖、胰島素抵抗、葡萄糖耐受不良、指南、規范、標準、共識”檢索中國期刊全文數據庫(CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、萬方數據庫和維普數據庫。檢索時間為2016年6月-2020年6月。

1.3.2系統評價的檢索 以英文關鍵詞“pregnan*、gravidi*、conception、maternity、diabetes、hyperglycemia、insulin resistance、glucose intolerance、systematic review、meta-analysis”檢索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EMBASE和CINAHL數據庫。以中文關鍵詞“妊娠、孕期、孕婦、孕產婦、糖尿病、高血糖、胰島素抵抗、葡萄糖耐受不良、系統評價、Meta分析、薈萃分析”檢索中國期刊全文數據庫(CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、萬方數據庫和維普數據庫。檢索時間為2016年6月-2020年6月。

1.4文獻篩選與資料提取 由2名評價員嚴格按照納排標準進行文獻的篩選。首先閱讀題目和摘要，對可能符合納入標準的文獻進一步查閱全文；如遇到分歧，進行討論或咨詢第三方。對納入的文獻，在EXCEL表格中進行信息提取，指南提取內容包括：指南名稱、國家、發布機構、發布(更新)時間、指南制定方法、指南制定組織。系統評價提取內容包括：作者、發表(更新)年份、國家、研究主題、檢索時間、檢索數據庫、納入的文獻類型及數量、樣本量、文獻評價工具、干預措施、對照措施、結果等。

1.5文獻質量評價 由2名經過規范培訓的研究者采用臨床指南研究與評價系統II(AGREE II)[7]對指南方法學質量進行評價。包括范圍和目的、牽涉人員、指南開發的嚴格性、指南呈現的清晰性、指南的適用性以及指南編撰的獨立性共6個領域，23個條目及最后的兩個總體評價(即指南總的質量評分及是否推薦使用該指南)。由2名經過規范培訓的研究者采用系統評價的評價工具(AMSTAR)[8]對納入的系統評價進行方法學質量的評價。每個條目后均有相關評價標準說明，評價選項為是、否、不清楚、未采用。

1.6證據質量評價 依據妊娠期糖尿病指南整合小組前期構建的指南內容析評矩陣表和系統評價內容分析評價表[9]。對納入的文獻逐篇提取相應的證據，然后采用GRADE系統對證據進行質量評價。GRADE系統綜合考慮偏倚風險、不精確性、不一致性、間接性及發表偏倚5個方面因素，將證據質量分級為“高”“中”“低”“極低”4個等級。

1.7形成推薦意見 采用Delphi法，通過專家咨詢達成推薦意見及推薦強度。專家包括臨床專家及方法學專家，臨床專家要求具有5年及以上工作經驗、從事與GDM診療、營養及護理相關的工作；方法學專家要求接受過系統的循證方法學教育、至少參與或主持過1部指南的構建、具有博士學位及副高以上職稱。課題組依據檢索獲取的證據擬定推薦意見，制定專家咨詢表，內容包括推薦意見描述、形成推薦意見的證據來源、證據質量、專家意見4部分。其中專家意見部分要求專家對每一條推薦意見從描述是否確切、利弊判斷、是否符合患者意愿及成本高低四個方面進行評價，在此基礎上確定推薦意見的推薦強度。推薦強度采用GRADE系統，包括“強推薦”“弱推薦”兩個等級，推薦強度確定標準為75%以上專家同意。

2 結果

2.1文獻檢索結果

2.1.1指南檢索結果 初步檢索并篩選出75篇文獻(指南數據庫及網站14篇，其他數據庫61篇)；去重、閱讀題目和摘要后篩選出14篇；閱讀全文，排除不符文獻后最終納入7篇指南，均為英文。指南篩選流程及結果，見圖1。

圖1 指南篩選流程圖

2.1.2系統評價檢索結果 共檢索出825篇文獻，去重、閱讀標題和摘要后篩選出92篇；閱讀全文，排除不符文獻后納入49篇進行文獻質量評價及證據提取。包括中文4篇，英文45篇，其中6篇來自Cochrane。文獻篩選流程及結果見圖2。

圖2 系統評價篩選流程圖

2.2納入指南及系統評價的基本信息

2.2.1指南基本信息 納入的指南中6篇為循證指南，1篇為專家共識指南，分別來自美國、加拿大、澳大利亞和希臘；發布機構包括ADA、CDA、SOGC、HES、美國營養和飲食學會等。發表年份為2016-2020年。指南主題包括糖尿病、妊娠期糖尿病、妊娠合并糖尿病等，指南內容聚焦妊娠期糖尿病的篩查診斷及孕期管理，并涉及其他糖尿病孕婦的孕期及產后管理。指南基本情況，見表1。

表1 指南基本信息

2.2.2系統評價基本信息 納入的系統評價發表年份為2017-2020年。系統評價納入的主要文獻類型為RCT，部分系統評價也納入半隨機對照試驗和觀察性研究(包括橫斷面研究、隊列研究和病例對照研究)；發表國家包括中國、英國、澳大利亞、巴西、加拿大、日本、伊朗等。系統評價主題較寬泛，包括妊娠期糖尿病的篩查診斷、飲食干預、運動干預、胰島素及口服降糖藥物干預、血糖監測、產后母乳喂養、遠程醫療等。

2.3質量評價結果

2.3.1納入指南的質量評價結果 根據AGREE II指南評價結果，7篇指南的總體評分為3～7分，循證指南6個領域平均得分(Mean±SD)分別為(69.4±26.1)分、(46.8±23.9)分、(55.1±22.9)分、(90.5±8.3)分、(62.8±18.9)分和(78.6±36.9)分，總體質量尚可。其中，指南呈現的清晰性、編撰的獨立性領域評分相對較高，而指南開發的嚴格性、牽涉人員領域評分相對較低。指南質量的評價結果，見表2。

表2 指南AGREE II評價結果 %

2.3.2納入系統評價的質量評價結果 系統評價的AMSTAR評價結果顯示，納入的49篇系統評價均提供了前期設計方案，進行了廣泛全面的文獻檢索，描述了納入研究的特征并對納入研究進行了質量評價；其中47篇質量為“高”，2篇質量為“中”。11個條目中，得分較低的條目包括：發表情況是否已考慮在納入標準中，如納入灰色文獻(條目4)、提供納入和排除的研究文獻清單(條目5)。系統評價的質量評價結果，見表3。

表3 系統評價AMSTAR評價結果

2.4證據匯總結果 對納入的證據內容進行整合和匯總，初步匯總得到56條證據，經課題組討論進一步合并同類證據后，得到45條證據。刪除與此前指南推薦意見重復的證據16條，并結合前期構建《妊娠期糖尿病臨床護理實踐指南》的專家論證意見[2,17]，與臨床專家評估討論，刪除孕產婦護理的常規內容7條，刪除經專家評價臨床適用性、可行性、一致性較差的內容8條；最終初步匯總得到14條更新的證據，涉及疾病篩查和診斷、飲食干預、運動干預、血糖監測和產后復查等方面。

2.5專家論證結果 最終納入了12位專家，包括10位臨床專家(2位醫生、1位營養師、2位GDM?？谱o士、2位護理管理者、3位臨床護士)及2位方法學專家。經過兩輪咨詢，對所有推薦意見的描述進行了修改，所有推薦意見均達成了一致。其中，7條強推薦，7條弱推薦。結果，見表4。

表4 指南更新推薦意見匯總表

3 討論

3.1妊娠期糖尿病領域的證據正在快速更新 循證研究的發展形成了妊娠期糖尿病領域豐富的證據資源[18]。課題組2016年檢索時獲得了13篇來自不同國家及國際組織的相關指南，而近幾年國際很多權威機構和組織相繼發布了新的指南，或對原有指南進行了更新[10,12]。指南的主題逐漸聚焦，如重點關注妊娠期糖尿病的飲食管理[14]，推薦意見更加全面、詳細、具體。關于妊娠期糖尿病篩查、治療及管理的系統評價也在不斷更新，關注的內容更加聚焦，如補充益生菌、維生素D或Omega-3脂肪酸是否可以改善妊娠期糖尿病孕婦的母嬰不良結局[19-21]、運用遠程醫療技術管理對GDM患者血糖控制的有效性等[22-24]。妊娠期糖尿病領域的循證資源已快速更新，本次指南更新中便有證據改變了原有指南的推薦意見，由“妊娠期糖尿病孕婦孕期控制糖化血紅蛋白值<5.5%”變為了“<6%，甚至可放寬到7%”。此外，納入更多高質量原始研究的系統評價的出現也可能改變原有證據的質量和/或推薦強度。本研究證據匯總中“建議衛生保健人員可通過遠程醫療技術評估孕婦血糖控制情況，并提供自我管理信息”和“GDM產婦若產后出現糖尿病前期表現，推薦接受強化生活方式干預和/或預防性服用二甲雙胍”這兩條證據的質量等級由原來的“極低”變為了“高”，但最終的推薦強度經專家綜合評價后仍然與原指南一致。盡管如此，妊娠期糖尿病領域的循證資源不斷更新可能帶來了新的證據，只有對最新產生的證據進行及時的整合和應用才能真正促進臨床實踐中的科學決策。

3.2本研究更新的指南具有科學性和嚴謹性 本研究對近4年來妊娠期糖尿病領域最新產生的證據資源進行整合匯總。在證據檢索階段，對14個國際權威機構和組織的官方網站以及8個國內外數據庫進行了全面詳細的檢索；除了相關指南，還全面檢索了與妊娠期糖尿病相關的系統評價，對指南中未涉及的內容進行更新和補充。對納入的所有指南和系統評價，由2名經過循證培訓的研究人員進行文獻質量評價。在證據提取階段，基于指南內容析評矩陣表和系統評價內容分析評價表[9]進行內容提取，強調了對現有指南的方法及內容進行科學的分析與評價。課題組對提取的證據多次進行討論，將其與原有指南進行對比，篩選出此前沒有、內容被更新、推薦意見更詳細的證據；并采用Delphi法，邀請12名妊娠期糖尿病領域的臨床專家和循證方法學專家對匯總的證據內容進行評價，綜合證據描述、臨床可行性、患者意愿和經濟性等，達成推薦意見及推薦強度。如盡管孕期運動鍛煉干預的證據為高質量，但專家認為若運動方式和時間不當，對餐后血糖控制效果較弱，且中等強度的運動可能會增加孕晚期孕婦的安全風險，因此專家提出了弱推薦的建議。此外，循證醫學強調臨床決策應充分考慮患者意愿[25]，因此本研究結合了課題組前期進行的GDM患者對臨床護理實踐中推薦意見的意愿調查結果[26]，在證據等級推薦中考慮了患者在疾病診斷、檢查、治療、健康管理等方面的價值觀和偏好。

3.3本研究更新的證據具有實用性和可行性 本研究此次匯總的證據是對原有指南的補充和完善。原指南涵蓋GDM診斷、產前護理、分娩期護理、新生兒護理、產后護理5個方面、21個健康問題、69條推薦意見[27]。此次更新內容主要在于補充了原指南中沒有的內容，推薦意見更加詳細、具體。例如在GDM的分娩方式方面，原指南中的推薦意見為“衛生保健人員應在妊娠晚期產檢時，與糖尿病孕婦討論分娩時間和分娩方式的利弊”；而本次更新補充了“建議根據產科病史、是否有合并癥和血糖控制情況進行綜合臨床評估，以確定GDM孕婦的分娩時機和分娩方式”，對臨床人員如何確定GDM孕婦分娩計劃提供了更詳細的建議。在GDM孕婦的飲食管理方面，相較于原有指南推薦意見中僅提出應進行個體化咨詢，本次更新的證據補充為“衛生保健人員應根據母兒營養需求、血糖控制目標、自身血糖反應和患者需要，個體化地制定GDM孕婦的醫學營養處方(或方案)”，對如何進行個體化推薦進一步進行了闡述。此外，對如何進行個性化飲食調整、運動時間和強度、產后定期復查間隔時間等推薦意見的描述更為明確、具體，推薦意見更具可行性和實用性。

綜上所述，本研究納入了7篇GDM孕產婦管理相關的國際指南，總結了目前關于妊娠期糖尿病患者篩查及管理的最新、最佳證據，對原有的妊娠期糖尿病臨床護理實踐指南進行了更新，可為臨床護理人員提供基于證據的決策建議和依據，促進妊娠期糖尿病的規范化管理。但本研究也有一定局限性，如僅納入中英文指南和系統評價，可能遺漏部分其他語種的權威指南。而且由于缺乏相關的經濟學評價研究，未能對證據進行系統的成本效益分析。本次更新的證據應結合原指南推薦意見進行應用，臨床實踐人員在應用相關證據時，建議基于最佳證據、臨床情景、患者意愿和專業判斷進行決策。