6～14周歲兒童青少年近視眼調(diào)節(jié)參數(shù)的觀察研究

秦力維 田春雨 李娜 高笠雄 邵維陽 曹衛(wèi)華 溫琪彤 張楠 隋艷來 曹利群

調(diào)查顯示，2018年我國(guó)兒童青少年總體近視率為53.6%，一半以上的兒童青少年受到近視的困擾[1]。如何預(yù)防和控制兒童青少年近視的發(fā)生、發(fā)展，是目前眼科學(xué)領(lǐng)域需要迫切解決的問題。本文在測(cè)量各調(diào)節(jié)參數(shù)的基礎(chǔ)上，分析調(diào)節(jié)因素與兒童青少年近視之間的關(guān)系，可以為其近視的預(yù)防、控制和視覺質(zhì)量的提高提供參考。

資料與方法

一、對(duì)象

前瞻性病例對(duì)照研究。選擇2017年12月至2019年12月在我屈光中心建立視覺發(fā)育檔案的兒童、青少年200例(400只眼)，男性116例，女性84例；年齡(8.12±1.85)歲(6～14歲)。按等效球鏡(spherical eqivalent，SE)屈光度分為3組：輕度近視組SE≤-3.00 D 92例，中度近視組-3.00 D-6.00 D 28例。其中散光≤-1.50 DC，雙眼屈光度差≤-1.00 DS，矯正視力≥1.0。測(cè)量屈光度、調(diào)節(jié)幅度(accommodative amplitude, AMP)、調(diào)節(jié)反應(yīng)(binocular cross-cylinder,BCC)、正、負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)(positive relative accommodation ,PRA/ negative relative accommodation,NRA)、調(diào)節(jié)靈敏度(accommodative flipper,AF)。排除遠(yuǎn)視、斜弱視、角膜病變、眼底疾病、青光眼、白內(nèi)障及合并其他全身疾病口服藥物治療的患兒。

二、方法

屈光度檢查由驗(yàn)光師在電腦驗(yàn)光(NIDEX AKR-1)的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格按照規(guī)范醫(yī)學(xué)驗(yàn)光程序應(yīng)用綜合驗(yàn)光儀(TOPCON ACP-8)進(jìn)行驗(yàn)光。6～8歲給予1%阿托品眼用凝膠散瞳，每日3次，每次1滴，連續(xù)點(diǎn)眼3 d，第4天上午驗(yàn)光，4周后復(fù)驗(yàn)；9～14歲給予復(fù)方托吡卡胺散瞳；每隔5 min點(diǎn)眼1次，共點(diǎn)5次，20 min后馬上開始驗(yàn)光，次日復(fù)驗(yàn)。各調(diào)節(jié)參數(shù)測(cè)量均在遠(yuǎn)距離屈光不正完全矯正后進(jìn)行。

調(diào)節(jié)參數(shù)的正常值及測(cè)量：檢查順序?yàn)镹RA、BCC、PRA、AF、AMP

1. 負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)(NRA)正常值：+2.00 D±0.50 D。方法：被檢者屈光不正全矯，囑通過綜合驗(yàn)光儀注視近用桿上40 cm處視近卡，選上1～2行視標(biāo)，保持視標(biāo)清晰，打開近用瞳距，雙眼同時(shí)增加正鏡片(以+0.25 D為增率)，直至被檢者覺得視標(biāo)持續(xù)變模糊且不能恢復(fù)清晰為止。所加的正鏡度數(shù)總量為NRA。

2. 調(diào)節(jié)反應(yīng)(BCC)正常值：調(diào)節(jié)滯后+0.25 D～+0.75 D。方法：現(xiàn)在綜合驗(yàn)光儀上調(diào)整好患者屈光矯正度數(shù)及近用瞳距，將融像性交叉柱鏡(FCC)視標(biāo)放在被檢者眼球40 cm處，讓環(huán)境保持昏暗減少被檢者景深，以增加檢測(cè)靈敏度。被檢者眼球放置±0.50 D交叉柱鏡，若被檢者視豎線清晰，則加-0.25 D，此時(shí)增加的負(fù)鏡片的量就是調(diào)節(jié)超前的量；若使橫線清晰，則加+0.25 D，雙眼同時(shí)逐漸增至被檢者視橫線、豎線一樣清晰，則所加正鏡片度數(shù)就是調(diào)節(jié)滯后的量。

3. 正相對(duì)調(diào)節(jié)(PRA)正常值：≥-2.50 D。方法：被檢者屈光不正全矯，囑通過綜合驗(yàn)光儀注視近用桿上40 cm處視近卡，選上1～2行視標(biāo)，保持視標(biāo)清晰，打開近用瞳距，雙眼同時(shí)增加負(fù)鏡片(以-0.25 D為增率)，直至被檢者覺得視標(biāo)持續(xù)變模糊且不能恢復(fù)清晰為止。所加的負(fù)鏡度數(shù)總量為PRA。

4. 調(diào)節(jié)靈敏度(AF ±2.00 D鏡)正常值：?jiǎn)窝?2 cpm，雙眼8 cpm。方法：被檢者屈光不正全矯，視力卡距眼40 cm(20/40)，±2.00 D翻轉(zhuǎn)拍置于框架眼鏡前，將+2.00 D先放在眼前，必須看清閱讀物的字體后，大聲讀出看清的視標(biāo)，然后盡快的跟隨鏡片的翻轉(zhuǎn)，并始終保持視標(biāo)的清晰，測(cè)出一分鐘內(nèi)翻轉(zhuǎn)的次數(shù)，一正一負(fù)記作一次。分別測(cè)量單眼及雙眼翻轉(zhuǎn)的次數(shù)。

5. 調(diào)節(jié)幅度(AMP)：正常值根據(jù)單眼最小調(diào)節(jié)幅度的計(jì)算公式： 15-0.25×年齡，求得均值13.72±2.17 D。測(cè)量方法負(fù)鏡法，被檢者在照明良好的室內(nèi)進(jìn)行檢查，屈光不正全矯，囑通過綜合驗(yàn)光儀注視近用桿上40 cm處視近卡，選上1～2行視標(biāo)，保持視標(biāo)清晰，打開近用瞳距，遮蓋其中1只眼，在另一眼前依次增加負(fù)鏡(-0.25 D)，加至被檢者覺得視標(biāo)初次變模糊為止。所加負(fù)鏡片的度數(shù)絕對(duì)值再加上2.5 D，即40 cm視近卡的正常調(diào)節(jié)需求，此值為該眼調(diào)節(jié)幅度的量。遮蓋另一眼，測(cè)得另一眼的調(diào)節(jié)幅度。同法再測(cè)雙眼。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

結(jié) 果

檔案分類總結(jié)，各組兒童、青少年近視眼的調(diào)節(jié)幅度，與其同年齡6～14歲的最小調(diào)節(jié)幅度正常均值(13.72±2.17)D相比均有下降。隨著屈光度的增高，AMP的下降更為明顯，高度近視組與低、中度近視組的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(高度組與低度組比較q值=3.01，P<0.01，以*表示；高度組與中度組比較q值=2.96,P<0.01，以**表示)；低度與中度近視組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q值=0.05，P>0.05)。

PRA低度近視組與中、高度近視組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(低度組與中度組比較q值=0.41，P<0.05，以Δ表示；低度組與高度組比較q值=0.85，P<0.01，以ΔΔ表示)；而中度與高度近視組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q值=0.44，P>0.05)。NRA 3組之間均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

AF高度近視組明顯下降，與中、低度近視組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(高度組與低度組相比q值=3.97，P<0.01，以&表示；高度組與中度組相比q值=4.09，P<0.01，以&&表示),中、低度組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q值=0.12，P>0.05)。

表2 低、中、高度近視眼BCC的測(cè)量結(jié)果構(gòu)成比較

各組不同屈光度的兒童、青少年近視眼，低度組調(diào)節(jié)超前所占比例高；調(diào)節(jié)反應(yīng)滯后在正常范圍內(nèi)的人數(shù)最多；中度組調(diào)節(jié)超前的人數(shù)較低度組明顯減少，調(diào)節(jié)異常滯后人數(shù)增多；高度組調(diào)節(jié)異常滯后的人數(shù)最多，各組之間的構(gòu)成比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說明調(diào)節(jié)反應(yīng)與屈光度的高低有關(guān)。

討 論

當(dāng)今我國(guó)近視的發(fā)病率逐年上升，發(fā)病年齡也明顯提早，呈低齡化和高度化的趨勢(shì)。特別是兒童青少年，直接影響其健康成長(zhǎng)。在我國(guó)深圳市，高中學(xué)生近視患病率達(dá)62.6%，在北京市，小學(xué)與初中生的近視患病率高達(dá)74.2%[2]。對(duì)于兒童及青少年近視防控的措施有戶外活動(dòng)、框架眼鏡、角膜接觸鏡、藥物等。建立兒童及青少年視覺發(fā)育檔案,是近幾年來眼視光專家提出的防控近視尤其是兒童青少年近視最為有效的手段之一，它可以連續(xù)跟蹤、檢查兒童眼球和身體的發(fā)育情況，與同齡兒童正常值對(duì)比，當(dāng)相關(guān)的檢查指標(biāo)異常，向近視發(fā)展時(shí)，能及時(shí)發(fā)出“預(yù)警”，以引起家長(zhǎng)重視采取措施，避免或延后近視的發(fā)生；已近視的兒童則采取措施延緩近視發(fā)展，避免發(fā)展為高度近視[3]。伴隨著兒童及青少年的成長(zhǎng)，建立視覺發(fā)育檔案，個(gè)體化、動(dòng)態(tài)了解兒童及青少年眼部發(fā)育變化的各項(xiàng)參數(shù)，可以從源頭上預(yù)防和控制兒童及青少年近視的發(fā)生發(fā)展。

據(jù)研究報(bào)道近視的發(fā)生與多種機(jī)制有關(guān)，主要包括：調(diào)節(jié)滯后[4]、光學(xué)離焦[5]、形覺剝奪[6]等。近視的發(fā)生發(fā)展與近距離工作有密切關(guān)系[7]。目前，von Helmholtz[8]的經(jīng)典調(diào)節(jié)學(xué)說，和Schaeffel[9]提出的改良調(diào)節(jié)學(xué)說都不能完全解釋闡明近視的發(fā)病，而青少年學(xué)生正處于持續(xù)近距離用眼的最集中的時(shí)期，極易導(dǎo)致近視的發(fā)生和快速發(fā)展，也提示調(diào)節(jié)和近視的發(fā)生密不可分。6～14歲是視覺發(fā)育的敏感期，由于自身眼軸的增長(zhǎng)、外界環(huán)境的影響，此期是眼球由正視化向近視發(fā)生、進(jìn)展最快的時(shí)期。2000年李光春[10]等就對(duì)當(dāng)時(shí)學(xué)生的屈光閾值進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)6～14歲學(xué)生遠(yuǎn)視屈光度隨年齡增長(zhǎng)而下降，這說明該年齡段是正視化向近視過度的一個(gè)窗口期。本文從調(diào)節(jié)方面觀察分析了200例6～14歲處于視覺發(fā)育敏感期的兒童、青少年，隨近視屈光度的不同而出現(xiàn)的調(diào)節(jié)變化的情況。臨床上最常用的調(diào)節(jié)檢查包括：調(diào)節(jié)幅度(AMP)、正、負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)(PRA/NRA)、調(diào)節(jié)反應(yīng)(BCC)及調(diào)節(jié)靈敏度(AF)。AMP是指眼睛看遠(yuǎn)時(shí)的屈光度(靜態(tài)屈光)與看近點(diǎn)所產(chǎn)生最大調(diào)節(jié)力時(shí)的屈光度之差，即人眼可以使用的全部調(diào)節(jié)力。通過分析發(fā)現(xiàn)，兒童、青少年近視眼的調(diào)節(jié)幅度較同年齡段最小調(diào)節(jié)幅度的均值都有下降，高度近視組與低、中度近視組的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.01)，說明兒童、青少年近視眼的調(diào)節(jié)幅度均明顯降低，尤其達(dá)到高度近視時(shí)，由于近視度數(shù)高，未戴鏡矯正時(shí)睫狀肌緊張、痙攣，致睫狀肌的最大收縮和舒張功能下降，表現(xiàn)為調(diào)節(jié)幅度的明顯下降。PRA、NRA是指在集合保持相對(duì)穩(wěn)定的情況下，雙眼所能增加和減少調(diào)節(jié)的能力。PRA是最大調(diào)節(jié)量，代表眼睛的調(diào)節(jié)儲(chǔ)備，是近距離用眼時(shí)最易發(fā)生變化的參數(shù)[11]；NRA代表眼睛能消耗或減少的調(diào)節(jié)，反應(yīng)的是調(diào)節(jié)放松的能力。通過本研究我們發(fā)現(xiàn)，不同屈光度組的兒童、青少年近視眼PRA較正常值降低，低度近視組與中度近視組、高度近視組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；P<0.01)。隨著屈光度的增加，PRA的下降更加明顯。三組研究中NRA差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這說明近視眼的調(diào)節(jié)儲(chǔ)備均不足，近距離用眼時(shí)，可調(diào)動(dòng)的調(diào)節(jié)儲(chǔ)備少，易引起睫狀肌的緊張疲勞，出現(xiàn)視力疲勞而加重閱讀的不適感。且調(diào)節(jié)的過度損耗，同時(shí)也會(huì)加重視網(wǎng)膜的遠(yuǎn)視性離焦，導(dǎo)致近視的進(jìn)展，這在高度近視組表現(xiàn)得尤為突出。調(diào)節(jié)反應(yīng)為個(gè)體對(duì)調(diào)節(jié)刺激所產(chǎn)生的實(shí)際調(diào)節(jié)量。人眼在注視近距離物體時(shí)視網(wǎng)膜上的成像點(diǎn)一般比所物體稍偏后，造成視網(wǎng)膜上的后離焦。有文獻(xiàn)報(bào)道視網(wǎng)膜上后離焦與近視眼的進(jìn)展有一定的關(guān)聯(lián)[12]。關(guān)于調(diào)節(jié)滯后對(duì)近視發(fā)展的理論，目前的報(bào)道還存在著爭(zhēng)議。有報(bào)道青少年近視的進(jìn)展與調(diào)節(jié)滯后有一定聯(lián)系，調(diào)節(jié)滯后可促進(jìn)近視的發(fā)展，近視兒童比正視兒童有更大的調(diào)節(jié)滯后[13，14];也有報(bào)道近視兒童的調(diào)節(jié)滯后與近視進(jìn)展之間并沒有關(guān)系，近視的發(fā)展與閱讀或觀看文字的調(diào)節(jié)滯后無關(guān)[15，16]。我們發(fā)現(xiàn)兒童、青少年的近視與調(diào)節(jié)超前和調(diào)節(jié)滯后都有關(guān)聯(lián)，輕度近視組，調(diào)節(jié)反應(yīng)超前所占比例多，這可能是因近視初期調(diào)節(jié)痙攣所致，當(dāng)近距離用眼時(shí)，相應(yīng)會(huì)動(dòng)用更多的調(diào)節(jié)，而隨著近視時(shí)間的延長(zhǎng)和程度的加深，調(diào)節(jié)痙攣就會(huì)向調(diào)節(jié)滯后發(fā)展，且隨著調(diào)節(jié)需求的增大近視程度就會(huì)加深，調(diào)節(jié)滯后也會(huì)更加的明顯。調(diào)節(jié)靈活度是指調(diào)節(jié)刺激在不同水平變化是雙眼所作出的反應(yīng)速度，即測(cè)量調(diào)節(jié)變化的靈敏度。通過分析三組不同屈光度兒童、青少年的調(diào)節(jié)靈敏度，發(fā)現(xiàn)高度近視組與中、低度組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，這說明兒童、青少年近視眼發(fā)展至高度近視時(shí)，其調(diào)節(jié)的反應(yīng)速度也會(huì)明顯的下降，且調(diào)節(jié)靈敏度的降低可增加睫狀肌對(duì)眼球壁的壓力，對(duì)于處于眼球發(fā)育期的，更易引起少年兒童眼軸增長(zhǎng)，促進(jìn)近視的進(jìn)一步發(fā)展，使近視度數(shù)進(jìn)一步加深。

綜上所述，通過建立兒童及青少年視覺發(fā)育檔案，使我們對(duì)處于發(fā)育期的兒童、青少年近視的發(fā)生、發(fā)展及治療可以個(gè)體化、多方面、全方位的檢查及評(píng)估，視覺發(fā)育檔案也儲(chǔ)備了可供今后綜合分析研究的科學(xué)數(shù)據(jù)，為今后近視的防控提供了大數(shù)據(jù)的智能化支持。