俯臥位脊柱手術后視網膜中央動脈阻塞1例

袁青 黃蓉

患者女性，52歲。因腰痛伴右下肢疼痛7個月余，于2019年9月16日以“腰椎間盤脫出伴坐骨神經痛”收入院，入院時血壓為155/99 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa)，高血壓病史多年，每日常規口服替米沙坦片40 mg。入院后完善相關檢查，檢查結果除凝血酶時間為11.3(11.5～15.5)s，輕度減少外，余檢查結果無異常。2019年9月19日在全身麻醉下行“后路L/5椎間盤摘除融合固定術+椎管減壓術+脊髓神經根粘連松解術”，手術順利，手術時間約2.5 h，術中輸入晶狀體類液體900 ml，膠體類液體1000 ml，機采血300 ml，術中出血約400 ml，尿量300 ml，心率在60～80次/分之間，血壓維持在150/90～120/80 mmHg之間。手術后8 h患者訴左眼疼痛，視物模糊，請眼科醫生會診檢查，左眼視力：手動/50 cm，結膜無充血，角膜透明，上皮缺損可疑，瞳孔等大等圓直徑約3 mm，直接對光反射、間接對光發射均存在，晶狀體透明。眼底：眼底視盤界清色紅，C/D約0.4，黃斑中心凹反光未見，后極部視網膜平伏，右眼情況無特殊。診斷考慮左眼角膜上皮損傷、左眼視網膜中央動脈阻塞，給予抗炎、脫水降壓、擴管及營養神經治療。9月23日，患者左眼疼痛消失，視物仍模糊，再次請眼科會診檢查，左眼視力：手動/10 cm，左眼瞳孔對光反射靈敏，眼底檢查后極部視網膜灰白色水腫，櫻桃紅點不典型，相干光層析成像術(optical coherence tomography,OCT)示左眼中央動脈阻塞，繼續給予上述治療。10月16日患者出院，隨訪6個月，患者左眼視力未恢復。

討論：視網膜中央動脈阻塞( central retinal artery occlusion，CRAO) 是一種因中央動脈血管阻塞等原因造成的視網膜急性缺血性疾病，嚴重導致患者的視功能異常[1]。其發病急驟，預后差，致盲率可高達90%，是眼科嚴重的致盲眼病之一。非眼科手術后失明是一種非常罕見的并發癥，發生率為 0.028%～0.2%[2]，相關文獻報告和研究較少，其發病病因和機制也尚無統一定論。1948年Slocum 等[3]報道了首例俯臥位脊柱手術患者因術中眼球受壓引起術后并發失明的病例，提示俯臥位脊柱手術是導致視網膜中央動脈阻塞的危險因素。視網膜中央動脈是視網膜內層營養唯一動脈，發生堵塞，視網膜內層組織就會缺血缺氧，當完全缺血大于90 min時,光感受器的死亡即不可逆。因此找出致病因素，積極采取預防措施是關鍵。

有研究指出,術中眼球直接受外部機械性壓迫是導致CARO最常見原因。眼球受壓會引起眼壓升高，眼灌注壓降低，導致視網膜中央動脈供血不足。而Szmuk 等[4]的研究表明俯臥位手術時眼壓每小時平均升高2.2 mmHg。眼內壓≥40 mmHg時，視網膜血流量開始減少；眼內壓≥60 mmHg時，視網膜無血流灌注[5]。壓迫時間延長至105～240 min 時會導致視神經不同程度的不可逆缺血損傷[6]。脊柱手術為骨科手術中的四級手術，難度大，手術時間長，俯臥位，術中眼壓升高不可避免。本例患者手術時間有2.5 h,且術中使用馬蹄形頭架固定頭部，馬蹄形頭架可致眼眶周圍水腫、淤血，導致眼壓升高和直接壓傷眼球。建議使用丁狀頭架固定頭部，術中及時調整頭架位置，眼部給予減壓保護，脊柱手術會在術中上固定內置物，敲打和撞擊會增加眼部摩擦力，并改變頭架的位置。

CRVO發生的可能原因有體位、出血、低血壓等，同時提出了相關危險因素，如慢性高血壓、糖尿病、吸煙、血管疾病及導致血液粘稠度增加的疾病[7]。患者術中輸液2200 ml，出量只有700 ml，其中尿量300 ml，出血400 ml；患者術后1周查血紅細胞、血紅蛋白、紅細胞容積、白蛋白均是低于正常值，以此可推斷患者術中出血量記錄不準確，醫生往往容易忽略術中隱性出血量，對隱性出血量評估不準確。術中出血引起術中貧血，機體血流灌注不足，導致視網膜中央動脈缺血缺氧；失血也會激活交感縮血管神經，引起眼部小血管收縮。本例患者高血壓病史多年，易發生眼底動脈硬化、阻塞及眼壓過高等并發癥，雖長期服用降壓藥，但血壓控制不理想，入院時血壓為155/99 mmHg，術前未行眼底檢查和血壓監測；術中血壓雖控制在150/90～120/80 mmHg之間，但全麻術中難免會使用縮血管藥物來管理術中血壓，縮血管藥物可以引起小血管收縮，導致視網膜中央動脈供血不足。同時，術中創傷使機體處于血液高凝狀態，也易引發眼底動脈阻塞和出血。

俯臥位脊柱手術并發視網膜中央動脈阻塞，雖然少見，但一旦發生卻是災難性的，能復明者極為罕見。因此重在預防，建議采取以下措施可減少CARO的發生。(1)多報道此類病例，引起醫生和麻醉師、護士的關注和警惕，并加強視網膜中央動脈阻塞方面知識的學習和培訓；(2)術前進行高危因素評估，對患有心血管疾病和糖尿病等高危患者，術前術后需進行血壓、血糖監測，視力、眼底檢查等；(3)手術時間長，難度大的手術建議分期手術；(4)術中避免眼部受壓，眼部給予保護，建議使用丁狀頭架固定頭部，巡回護士定時檢查眼部，避免體位移動后眼部受壓；(5)術中持續監控血壓，避免低血壓和高血壓，及血壓大幅度的波動；(6)精準評估術中出血量，關注隱性出血量。及時調整術中輸液量和類型，建議晶狀體和膠體液聯合用，以維持血容量；(7)定時檢測血紅蛋白濃度，避免血紅蛋白濃度過低；(8)術后抬高床頭20～30度，以減少眼眶內水腫；(9)加強圍手術期疼痛管理，避免疼痛引起的血管收縮；(10)脊柱手術后加強眼部觀察和護理，發現異常情況，及時請眼科醫生會診，爭分奪秒進行搶救。