調(diào)脊手法治療退行性脊柱側(cè)凸癥臨床療效及癥狀復(fù)發(fā)影響因素分析

李路廣，高景華，2，孫武，高春雨，羅杰，楊克新，李建國

1.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102；2.中醫(yī)正骨技術(shù)北京市重點實驗室，北京 100102

退行性脊柱側(cè)凸癥（degenerative scoliosis，DS）是一種嚴重的脊柱退變性疾病，可引起慢性下腰痛、下肢神經(jīng)性疼痛及跛行等[1]。有報道，40歲以上人群中DS發(fā)病率為13%～68%[2]。目前，DS治療通常采取手術(shù)或保守治療，由于患者年齡較大且多伴有心腦血管疾病、糖尿病和骨質(zhì)疏松等，手術(shù)耐受性差，并發(fā)癥多，故保守治療通常作為DS確診后的首選方案[3]。DS保守治療主要包括口服藥物、推拿、支具等，其中推拿手法是目前文獻報道較多且療效較好的治療方式[4]。研究顯示，大部分DS患者在接受保守治療后癥狀顯著改善，但仍存在復(fù)發(fā)問題[5]。本研究分別采用調(diào)脊手法及口服鹽酸乙哌立松片聯(lián)合佩戴胸腰椎矯形支具治療，比較2種治療方案的臨床療效，并分析經(jīng)保守治療后影響DS患者癥狀復(fù)發(fā)的危險因素。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月－2019年12月中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院脊柱科門診DS患者120例。采用隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組各60例，最終治療組脫落9例，對照組脫落10例。治療組男12例，女39例；年齡41～74歲，平均（58.37±9.40）歲；病程最短1個月，最長10年，平均（27.60±34.71）月。對照組男8例，女42例；年齡41～75歲，平均（56.44±10.29）歲；病程最短1個月，最長20年，平均（24.36±40.42）個月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)（WJEC-KT-2016-010-P001）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)》[6]制定DS診斷標(biāo)準(zhǔn)。①本病多見于40歲以上人群，慢性起病，勞累為常見誘因；②頑固性腰背痛，直立位或負重時加重，坐位或蹲下休息不能緩解，平臥位可明顯緩解；③下肢可出現(xiàn)放射痛、麻木、肌肉麻痹、麻刺感、燒灼感或無力等神經(jīng)癥狀；④冠狀位Cobb角＞10°，一般不超過40°。同時符合①④，并有②③中任意一項即可明確診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合DS診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡40～75歲，性別不限；③病程≥1個月；④患者自愿接受治療，并配合完成隨訪；⑤患者對本研究知情，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①既往有脊柱手術(shù)史或有明確手術(shù)指征者；②合并脊柱感染、腫瘤、結(jié)核、創(chuàng)傷骨折、強直性脊柱炎；③合并嚴重的心、肝、腎、造血系統(tǒng)疾病及消化道潰瘍；④妊娠、哺乳期婦女；⑤嚴重過敏體質(zhì)者。

1.5 治療方法

治療組予調(diào)脊手法治療。①?法：患者取俯臥位，術(shù)者立于患者身側(cè)，用小魚際或指間關(guān)節(jié)滾動放松脊柱兩側(cè)椎旁肌肉，遵循“由輕到重，由重到輕”手法原則，治療3遍，每遍3 min；②揉捻法：術(shù)者用掌根或拇指指腹交替在凹側(cè)椎旁肌、關(guān)節(jié)囊、橫突間韌帶等組織痙攣或壓痛明顯處，自上而下、由內(nèi)向外做順時針回旋揉捻，頻率100次/min，約6 min；③推按法：術(shù)者雙掌上下重疊，掌根部用力沿患者腰椎側(cè)凸弧內(nèi)椎體棘突由上向下、依次由凸側(cè)向凹側(cè)推按，力量以患者能忍受為限，保持均勻、持久，操作3遍，每遍3 min；④?法：再次放松椎旁肌肉，減輕操作對患者的刺激，具體方法同①，2遍為宜。上述手法由2名經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)合格的醫(yī)師操作完成，隔日治療1次。對照組予鹽酸乙哌立松片（50 mg/片，衛(wèi)材中國藥業(yè)有限公司，批號1605071），每次1片，每日3次，口服；并佩戴胸腰椎矯形支具（北京市康亞特假肢醫(yī)療用品有限公司，京藥監(jiān)械準(zhǔn)字2013第1260426號），除臥床外，白天佩戴時間不少于8 h，每周至門診1次調(diào)整支具松緊度。2組均連續(xù)治療4周，隨訪6個月。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 視覺模擬評分法評分

于治療前后采用視覺模擬評分法（VAS）[7]評價2組患者腰腿疼痛程度。一條長約10 cm的游動標(biāo)尺一面標(biāo)有10個刻度，兩端分別為0分和10分，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈疼痛。患者根據(jù)腰腿痛覺程度在標(biāo)尺上畫出相應(yīng)位置，由醫(yī)師根據(jù)患者標(biāo)注位置評分。分數(shù)越高表明疼痛程度越嚴重。

1.6.2 腰椎Oswestry功能障礙指數(shù)

于治療前后采用腰椎Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）[8]評價2組患者腰椎功能障礙程度。該量表由疼痛程度、日常活動自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠影響、性生活、社會活動及旅行10個問題組成，每個問題6個選項，每個問題最高分為5分，選擇第一個選項為0分，最后一個選項為5分。總分0～50分，分數(shù)越高表明腰椎功能障礙越明顯。

1.6.3 影像學(xué)檢查

于治療前拍攝2組患者脊柱全長正側(cè)位X線，觀測影像學(xué)指標(biāo)[9]。①Cobb角：向側(cè)凸起始椎體上緣切線和終末椎體下緣切線做垂線的兩線交角。②腰椎前凸角（LL）：L1椎體上終板與S1椎體上終板夾角。③矢垂直偏距（SVA）：C7椎體鉛垂線（C7PL）距S1椎體后上角間的距離，當(dāng)C7PL位于骶骨后上角前方計為正值，反之為負值。④頂椎旋轉(zhuǎn)度（AVR）：根據(jù)正位X線片上椎弓根的位置，將其分為5度。0度為正常，椎體無旋轉(zhuǎn)，椎弓根對稱；Ⅰ度為凸側(cè)椎弓根移向中線，但未超過第一格，凹側(cè)變小；Ⅱ度為凸側(cè)椎弓根已移至第二格，凹側(cè)消失；Ⅲ度為凸側(cè)椎弓根移至中央，凹側(cè)消失；Ⅳ度為凸側(cè)椎弓根超過中線。

1.6.4 復(fù)發(fā)相關(guān)因素分析

對治療有效者進行隨訪，觀察癥狀是否復(fù)發(fā)。癥狀復(fù)發(fā)指經(jīng)治療后癥狀緩解或消失者，在隨訪時自覺疼痛較重（VAS評分≥4分），影響正常生活，需再次治療[10]。將癥狀復(fù)發(fā)者納入復(fù)發(fā)組，無癥狀復(fù)發(fā)者納入無復(fù)發(fā)組。收集一般資料（治療方式、性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)），及影響癥狀復(fù)發(fā)可能的危險因素（有無下肢癥狀，治療前VAS評分、ODI評分、Cobb角、LL、SVA及AVR）[11]。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照文獻[12]評價2組臨床療效。痊愈：癥狀體征消失或基本消失，ODI評分減分率≥90%；顯效：癥狀體征明顯改善，90%＞ODI評分減分率≥70%；有效：癥狀體征均好轉(zhuǎn)，70%＞ODI評分減分率≥30%；無效：癥狀體征無明顯改善，ODI評分減分率＜30%。ODI評分減分率（%）＝（治療前評分－治療后評分）÷治療前評分×100%。總有效率（%）＝（痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）÷總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS26.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以±s或M（QR）表示，符合正態(tài)分布的采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗或Fisher精確概率法；等級資料采用秩和檢驗。先對可能影響DS患者癥狀復(fù)發(fā)的各因素進行單因素分析，篩選出具有統(tǒng)計學(xué)意義的單因素作為變量，進一步采用二元Logistic回歸分析癥狀復(fù)發(fā)的獨立危險因素。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較

治療組總有效率為88.24%（45/51），對照組為86.00%（43/50），2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組DS患者臨床療效比較[例（%）]

2.2 2組治療前后視覺模擬評分法評分及腰椎Oswestry功能障礙指數(shù)評分比較

與本組治療前比較，2組治療后VAS評分、ODI評分明顯降低（P＜0.05）；2組治療后VAS評分、ODI評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2組DS患者治療前后VAS評分、ODI評分比較（±s，分）

表2 2組DS患者治療前后VAS評分、ODI評分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05

組別 時間 例數(shù) VAS評分 ODI評分治療組 治療前 51 6.12±1.13 19.06±4.02治療后 51 1.98±1.16* 9.49±3.68*對照組 治療前 50 6.02±1.15 18.94±4.23治療后 50 2.44±1.28* 10.60±2.63*

2.3 癥狀復(fù)發(fā)單因素相關(guān)性分析

對88例治療有效的DS患者進行隨訪，22例（25.00%）癥狀復(fù)發(fā)，66例（75.00%）無癥狀復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)組和無復(fù)發(fā)組的下肢癥狀、治療前ODI評分、治療前SVA比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；2組的治療方式、性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)及治療前VAS評分、Cobb角、LL、AVR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 DS患者癥狀復(fù)發(fā)的單因素相關(guān)性分析

2.4 癥狀復(fù)發(fā)多因素相關(guān)性分析

為進一步明確癥狀復(fù)發(fā)的獨立影響因素，以患者是否存在下肢癥狀、治療前ODI評分及治療前SVA為自變量，癥狀是否復(fù)發(fā)為因變量，采用二元Logistic回歸進行多因素分析。結(jié)果顯示：下肢癥狀顯著影響隨訪期癥狀復(fù)發(fā)（P＝0.001），無下肢癥狀者癥狀復(fù)發(fā)率僅為有下肢癥狀者的0.115倍；治療前ODI評分顯著影響隨訪期癥狀復(fù)發(fā)（P＝0.005）；治療前SVA對癥狀復(fù)發(fā)影響不顯著（P＞0.05）。見表4。

表4 DS患者癥狀復(fù)發(fā)的多因素相關(guān)性分析

3 討論

多數(shù)學(xué)者認為，手術(shù)在短期內(nèi)減輕DS患者疼痛和改善腰椎功能效果優(yōu)于保守治療，但難度大，且術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率較高，遠期療效不盡人意[13]。有報道，口服肌肉松弛劑和佩戴支具限制腰椎活動是緩解DS患者腰腿痛的重要方法，但口服藥物易引起胃腸道不適，長期佩戴支具可引起腰背肌廢用性萎縮[14]。中醫(yī)推拿療法可有效緩解DS患者疼痛癥狀，并能一定程度上延緩患者側(cè)凸進展[15]。本研究調(diào)脊手法是在名老中醫(yī)孫樹椿教授三扳法基礎(chǔ)上改良而來，具有清宮正骨流派“輕巧柔和”特點，操作簡單，易于掌握。前期研究顯示調(diào)脊手法是治療DS的有效療法[16]。

本研究顯示，治療組、對照組總有效率分別為88.24%、86.00%，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明治療組能達到與對照組同等療效水平。2組經(jīng)治療后腰腿疼痛程度均明顯緩解（P＜0.05），提示2種療法均可有效緩解腰腿疼痛程度。椎旁肌緊張亢進引起筋膜組織增厚和筋膜腔內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致局部組織缺血缺氧產(chǎn)生疼痛，并牽拉、壓迫穿行肌間的脊神經(jīng)是DS致痛的主要原因[17]。調(diào)脊手法可松解緊張的韌帶和痙攣的肌肉，以緩解疼痛癥狀；還可結(jié)合側(cè)凸畸形特點，通過手法調(diào)整脊柱小關(guān)節(jié)及椎間關(guān)系，防止不對稱負荷進一步加重，以明顯減輕疼痛癥狀[18]。DS患者在口服具有選擇性中樞性肌肉松弛作用的鹽酸乙哌立松片同時佩戴胸腰椎矯形支具，可通過減輕腰椎周圍肌肉韌帶負荷、緩解肌肉痙攣以緩解疼痛[5，19]。另外，2組治療后腰椎功能明顯改善（P＜0.05），提示2種療法均可有效改善患者腰椎功能。疼痛是導(dǎo)致患者腰椎功能障礙的主要因素，隨著治療的進行，可實現(xiàn)從疼痛緩解到腰椎功能恢復(fù)的轉(zhuǎn)變。

二元Logisitic回歸分析提示，治療方式不同并不是造成隨訪期DS患者癥狀復(fù)發(fā)的因素，有下肢癥狀和治療前ODI評分是經(jīng)保守治療后癥狀復(fù)發(fā)的危險因素。有研究顯示，約47%的DS患者出現(xiàn)下肢神經(jīng)根性癥狀，表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)下肢麻木、肌力減退或感覺障礙等癥狀，后期甚至出現(xiàn)行走困難，多被建議行手術(shù)治療[20]。本研究顯示，保守療法適用于以單純腰背痛為主要癥狀的DS患者，合并下肢神經(jīng)根癥狀者應(yīng)在治療前告知其遠期療效欠佳及復(fù)發(fā)可能，經(jīng)保守治療后癥狀反復(fù)發(fā)作或出現(xiàn)進展性神經(jīng)損傷癥狀者，應(yīng)建議其早日手術(shù)。另外，腰椎功能障礙是困擾DS患者日常生活的主要原因，也是臨床手術(shù)治療的重要指征之一，本研究顯示腰椎功能障礙程度是影響DS患者癥狀復(fù)發(fā)的重要因素。DS是一種呈進展性的復(fù)雜三維脊柱畸形，冠狀位Cobb角以平均每年3°的速度緩慢進展，同時伴有椎體軸位上旋轉(zhuǎn)和矢狀位滑脫[21]。隨著病程發(fā)展和Cobb角增大，患者腰椎功能障礙逐步加重，故應(yīng)加強中老年人群對DS的認識，對確診患者及時制定密切隨訪計劃。

綜上所述，調(diào)脊手法治療DS具有較好的臨床療效，并能一定程度上緩解疼痛，改善腰椎功能。DS是一種緩慢進展的脊柱退行性疾病，早發(fā)現(xiàn)、早治療、定期隨訪，才能有效延緩側(cè)凸的進展并降低復(fù)發(fā)率。