基于心理授權理論的早期康復護理方案在腦卒中患者中的應用

徐 佩，劉薇群，王春燕，葛津津，顧艷玫，湯培鳳

（上海健康醫學院附屬周浦醫院，上海 201318）

腦卒中是老年人群的易發疾病，具有發病率、死亡率及致殘率高的特點。且由于腦卒中病程長，患者的自我管理水平對其康復進程及生存質量有著較大影響[1]。有研究顯示，基于授權理論的自我管理可改善腦卒中患者出院后疾病自我管理行為、生活自理能力和生活質量[2]。WHO指出患者授權是為改善患者慢性病結局與生活質量而構建的一種積極的醫患合作關系及促進患者實現自我護理的策略[3]。患者授權理論框架主要基于人類自我決定行為動機過程理論[4](包括結構授權與心理授權[1])。心理授權屬于管理學與心理學相結合的研究領域[5]，現已逐漸應用到慢病患者的自我管理中[6-8]。心理授權即以患者為中心的、幫助其發現和提升自我管理疾病的內在能力[9]。已有研究表明，對首次腦卒中患者實施家庭授權方案，可提高其綜合照顧能力及照護者準備度[10]。而心理授權在腦卒中患者早期康復訓練中的應用尚鮮見報道。因此，本研究以心理授權理論為框架，制訂適合腦卒中患者的干預方案，在臨床實踐中取得了良好效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象采用方便抽樣方法，選取收治于上海市浦東新區周浦醫院神經內科的腦卒中患者作為研究對象。2020年3—5月收治的47例患者納入對照組，2020年7—9月收治的47例患者納入觀察組。納入標準：①符合腦卒中診斷標準[12]的初次發病者；②自理能力（ADL）評分40～60分；③意識清楚，生命體征平穩，48 h內神經癥狀不再進展；④年齡45～70歲；⑤無失語；⑥知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①酮癥酸中毒等嚴重代謝性疾病者；②血液系統疾病者；③惡性腫瘤者；④慢性肺功能不全者；⑤心衰等多臟器功能衰竭患者；⑥有嚴重認知功能障礙者；⑦帶入壓力性損傷者。本研究獲醫院倫理委員會批準（2019-C-109）。兩組患者一般資料比較見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預方法對照組采用常規住院護理方法。住院期間責任護士做好患者用藥、臥床并發癥預防、住院期間不同階段疾病護理要點及康復護理注意事項的宣教，使用依據《中國腦卒中早期康復治療指南》[11]（2017版）制訂的《腦卒中早期康復護理方案》指導患者進行康復訓練。出院前責任護士評價患者自理能力及康復效果，制訂出院康復計劃，指導患者學習。觀察組在對照組的基礎上，實施基于心理授權理論的早期康復護理方案。具體方案如下。

1.2.1.1 心理授權團隊建立與準備組建腦卒中早期康復護理心理授權項目團隊（副主任護師1名、主管護師3名、護師6名、主任醫師1名、主治醫師1名、康復師1名）。項目組成員對神經內科責任護士進行心理授權理論內涵及應用技巧培訓，培養責任護士發現問題、引導患者保持積極康復的情緒及溝通能力[12]，使護士明確當患者認識到自身健康狀況的能力開始增強時，即是被授權的開始[9]。由通過考核的責任護士對患者執行基于心理授權的早期康復護理方案。

1.2.1.2 基于心理授權的早期康復護理方案研究團隊成員通過檢索、閱讀及總結國內外相關文獻，按照心理授權5步驟并結合腦卒中發生、發展過程中患者的關注要點[3]制訂出腦卒中患者心理授權方案。心理授權方案具體內容見表2。責任護士從患者入組至出院期間每天16：00在病房或示教室對患者進行1對1干預，持續20～40 min。

表2 腦卒中患者心理授權早期康復方案

1.2.2 評價指標

1.2.2.1 康復訓練項目完成情況參考曹瑩等[15]對腦卒中患者康復訓練依從性使用的評價方法，患者每天將其康復訓練項目完成情況以打“√”的形式記錄于《腦卒中早期康復護理項目記錄單》。A.獨立完成或照護者輔助完成（時間、頻率均達到要求），B.未完成（時間或頻率未達到要求）及拒絕完成。項目組成員根據患者所填記錄單進行患者康復完成情況評估。評分方法：所有項目均為B為根本做不到，1%～49%的項目為A為偶爾做到，50%～99%的項目為A為基本做到，所有項目均為A為完全做到。

1.2.2.2 自護能力測定量表(ESCA)由經過培訓的責任護士在患者入院時及出院前1天指導患者用ESCA量表對自護能力進行自評。ESCA由Fleischer等[16]編制，包括自我護理技能（12個條目）、自護責任感（6個條目）、自我概念（8個條目）和健康知識水平（17個條目）4個維度，共43個條目。每個條目分別計0～4分，總分0～172分，其中≤57分為低等自我護理能力，58～112分為中等自我護理能力，≥113分為高等自我護理能力。該量表的Cronbach’s α系數為0.97[17]。

1.2.2.3 日常生活活動能力Barthel指數(BI)評定量表由經過培訓的責任護士在患者入院時及出院前1天采用BI評定量表對患者的日常生活自理能力進行評估。BI評定量表由Mahoney等[18]設計，包括進食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、用廁、床椅轉移、平地行走及上下樓梯10項內容。總分100分，得分越高表明受試者日常生活自理能力越好。該量表的Cronbach’s α系數0.916[19]。

1.2.2.4 肌力由經過培訓的責任護士在患者入院時及出院前1天對患者肌力進行評估。肌力分為0～5共6個級別[20]。0級：完全癱瘓，測不到肌肉收縮；1級：僅測到肌肉收縮，但不能產生動作；2級：肢體能在床上平行移動，但不能抵抗自身重力，即不能抬離床面；3級：肢體可以克服地心引力，能抬離床面，但不能抵抗阻力；4級：肢體能做對抗外界阻力的運動，但不完全；5級：肌力正常。

1.2.2.5 意外事件本研究意外事件包括肩關節半脫位、壓瘡、跌倒。住院期間患者意外事件發生情況由研究者于患者出院后查閱病歷進行記錄。

1.2.3 統計學方法采用SPSS 22.0軟件進行數據分析。計數資料采用頻數、百分比描述，組間比較采用Fisher精確檢驗和Pearson卡方檢驗；符合正態分布的計量資料采用均數±標準差描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；以P＜0.05視為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者出院前康復護理訓練項目完成情況、BI評分、ESCA評分及肌力比較兩組患者出院前康復護理訓練項目完成情況、出院前BI評分、ESCA評分及肌力分級差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者出院前康復護理訓練項目完成情況、BI評分、ESCA評分、肌力比較 （±s）

表3 兩組患者出院前康復護理訓練項目完成情況、BI評分、ESCA評分、肌力比較 （±s）

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2.2 兩組患者住院期間相關意外事件發生情況比較兩組患者住院期間跌倒、壓力性損傷及肩關節脫位發生率差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者住院期間意外事件發生情況比較[n(%)]

3 討論

3.1 基于心理授權理論的早期康復護理方案可顯著提高腦卒中患者的自護能力及日常生活自理能力表1顯示，入院時兩組患者的自護能力都處于中等水平，干預后觀察組患者自護能力評分高于對照組（P＜0.05）。表明對進行早期康復護理的腦卒中患者采用心理授權可以有效提升其自護能力。表3顯示，兩組患者出院時BI評分均有所提高，但與對照組相比，觀察組的日常生活自理能力恢復更好（P＜0.05）。李陽等[21]的研究結果顯示，心理授權可幫助腦卒中老年患者提高自護能力，激發最大潛能，改善生活質量，與本研究結果較一致。因此，無論是醫護人員還是家屬，應加強患者行為及心理的干預，關注其心理社會問題，提升其自我管理的能力，提高生活質量。

3.2 基于心理授權理論的早期康復護理方案可有效改善腦卒中患者的肌力表3顯示，觀察組腦卒中患者出院時肌力分級較對照組高（P＜0.05）。張旭等[10]的研究表明腦卒中患者通過自我管理可以提高自身社區康復訓練項目完成的依從性。通過心理授權，患者參與自我決策，康復信心得到增強，康復訓練項目主動參與度提高且完成依從性得到改善，肌力恢復也進一步得到促進。張京等[22]的研究結果也證實了通過早期康復介入治療2周后的腦卒中患者的肌力明顯提升。因此，護理人員要及時疏導患者的負性情緒，調動其積極參與方案的制訂和實施，提高其康復鍛煉的依從性。

3.3 基于心理授權理論的早期康復護理方案對減少腦卒中患者發生意外事件的作用不明顯表4顯示，兩組患者住院期間跌倒、壓力性損傷及肩關節脫位發生率均無統計學差異（P＞0.05）。吳智水等[23]的通過對92例腦卒中住院患者分組進行前后對照研究，觀察急性期康復護理模式對患者功能恢復的影響，結果顯示兩組肩手綜合征的發生率、肩關節半脫位發生率差異均具有統計學意義（P＜0.05）。與本研究結果存在差異，其原因可能是：一方面，本研究所在醫院神經內科開展優護服務以來，更加重視患者的健康教育，將腦卒中患者的體位管理、安全教育放在重要位置，采用品管圈、PDCA、根因分析等方法等對不良事件持續改進，從而使得意外事件的發生率較低；另一方面，可能與本研究干預時間較短，不足以發現兩組患者不良事件發生率的差異有關。

4 小結

護理人員基于心理授權理論對腦卒中患者進行個體評估和指導，結合疾病發生、發展中患者對康復護理的需求，完成對患者的心理授權，可幫助患者加快肌力的恢復、提高患者住院期間對早期康復護理項目的完成率及自護能力。由于研究時間有限，患者出院后的早期康復訓練依從性、自護能力及肌力改善的長期效果有待進一步隨訪跟蹤報道。