三級甲等醫院造口治療師與醫師合作體驗的質性研究

喬 祎，奚蓓華

（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院，上海 200025）

醫護合作是醫師和護士在相互尊重、自主平等并信任彼此的專業知識與能力的前提下一起工作，雙方通過公開討論，共同承擔為患者解決問題的責任，并決定和施行患者的治療、護理計劃，提供醫療護理服務的過程[1-2]。多項國內外研究[3-6]結果證實，良好的醫護合作對于改善患者結局、提高服務質量、優化工作環境等大有裨益。造口治療師（enterostomal therapist，ET）又稱造口專科護士，是指負責造口、傷口及失禁等臨床問題的診療和護理，為患者及家屬提供咨詢服務和心理護理，以使患者達到完全康復為最終目的的專業護理人員[7]。伴隨著護理學科內涵和外延的不斷擴展，護理的專科化發展不斷深入，專科護士及臨床護理專家等角色的出現也預示著醫護合作的機會不斷增加，合作的范疇不斷擴大。目前，探討專科護士與醫師合作現狀的研究仍鮮見報道[8]。本研究圍繞醫護合作體驗對13名ET進行了深入訪談，以期為持續改進專科護士工作環境、規范診療流程、保障醫療安全提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象采用目的抽樣法，2019年7月至2020年6月選取在上海參加造口護理相關會議且在三級甲等醫院工作的ET作為研究對象。納入標準：①臨床在崗的注冊ET；②獲得國際造口治療師證書；③在目前崗位連續工作滿1年；④知情同意，自愿參加本研究者。排除因休假、外出等原因不能配合訪談者。遵循信息飽和原則，最終訪談ET 13名。受訪者一般資料見表1。

1.2 方法

1.2.1 確定訪談提綱采用現象學研究方法。課題組成員基于研究目的及文獻研究，共同擬定預訪談提綱，然后選擇1名符合本研究納入排除標準的ET（未納入正式訪談名單）進行預訪談。根據預訪談結果修改訪談提綱，形成正式訪談提綱如下：①您如何評價目前ET的工作表現（主要工作內容和職責）？②談談您對目前ET與醫師合作關系的具體感受？③您覺得ET與醫師合作關系中經常出現的問題有哪些？④您認為ET與醫師合作的理想狀態是怎樣的？⑤作為一名ET，您覺得目前工作中影響與醫師之間合作關系的因素有哪些？⑥您認為ET今后還應該注重提升什么能力才能更好地與醫師的工作緊密銜接？⑦您認為應如何促進ET與醫師之間的合作關系（具體方法和手段）？

1.2.2 資料收集方法選擇環境安靜、不被打擾、私密性好的場所（如家里、辦公室等）進行訪談。訪談前向受訪者詳細說明本研究的目的和訪談內容,告知其訪談過程需全程同步錄音，承諾對所有訪談內容保密，在征得受訪者理解同意并簽署知情同意書后，進行面對面的半結構式深入訪談，訪談過程中，研究者保持中立，對理解不清晰的信息采用追問、復述等技巧進行核實，對訪談過程中獲得的重要觀點進行深入了解，注意記錄受訪者的沉默、表情及舉止等變化，做好相關記錄。訪談時間每人20～40 min。

1.2.3 資料分析方法訪談結束后24 h內對訪談內容進行逐字轉錄和校對，整理出文字版訪談稿，反復回顧訪談錄音和筆錄，閱讀訪談稿，并采用Colaizzi 7步法[9]對原始資料進行分析。①反復、仔細閱讀所收集的資料；②識別和摘錄有重要意義的陳述；③對反復出現的觀點進行編碼，構建意義；④將編碼后的觀點匯集，聚類主題；⑤對主題詳細描述；⑥辨別和抽取出相似的觀點；⑦返回參與者處求證。2名研究者獨立對資料進行梳理、分析及編碼，編碼結果不一致時尋求第三方評判，由此歸納提煉出本次研究的主題。

1.2.4 質量控制方法2名研究者均為本科及以上學歷的ET，掌握質性研究的內涵和方法。訪談前，研究者使受訪者了解本次研究的目的和意義。訪談過程中，研究者因有相關從業經驗，容易拉進與受訪者的距離，使其能夠充分表達真實想法；訪談結束后，研究者將進行轉錄后的訪談內容反饋給受訪者確認。本研究已通過我院倫理委員會審查（KY2019-119）。

2 結果

通過整理分析訪談資料，圍繞ET與醫師的合作體驗的相關內容，提煉出以下兩大方面的主題。

2.1 主題1：不同身份的ET與醫師的合作感受不同

2.1.1 隸屬于臨床科室的ET：感受到更多合作與尊重在有醫護團隊的科室工作的ET對于和同科室醫師的合作關系多持樂觀、積極態度，給予正面的評價。N 3：“我們和醫師關系還是很緊密的，醫師會提前和我們溝通術中患者發生的問題，然后我們在后期換藥的情況也會及時和醫師反饋，是一個相互學習促進的過程。”N5：“我們病房里面只有我一個ET，在我休息的時候若有新患者或造口有問題的患者，醫師會發消息給我，或等我上班的時候告訴我。他們會在很多時候聽取我的建議，比如我認為這個造口還沒有完全長好，患者需要延后出院，醫師是尊重我的建議的。從最大的主任到最小的床位醫師都會和我合作，他們碰到造口相關的問題都會第一時間來找我。”N12：“通過團隊7年時間的努力，我們專科護理工作已經滲透到全院各臨床科室，技術水平也得到大家的認可。因此大部分的醫師們對ET是相當信任的，并且也很尊重我們。”

2.1.2 相對獨立的ET：與醫師合作不多且合作態度不夠積極訪談中也發現，部分專職或沒有醫療團隊隸屬的ET由于種種原因對自身與醫師間的合作存在消極、回避的心態。多數專職ET與不同科室醫師的合作方式現狀以解決患者實際問題為導向，醫護合作現狀有進一步提升的空間。N2：“我出去會診一般都直接和對方科室的護士溝通，叫護士去和他們醫師講，我覺得這樣更好一些，因為他們是同一個部門的。”N 7：“我個人覺得目前工作和醫師基本是沒有交集的。因為我們沒有隸屬的科室或者醫師團隊，所以無論是門診還是病房的工作都很難和醫師有合作，除非是醫師主動要求我們的會診，偶爾會有醫師參與到我們的工作中來。而且我作為一名低年資的ET，在工作中會沒有安全感，很害怕接手一些需要醫師參與進來才能繼續的病例。我沒有資源，主觀上也不愿意去利用自己的關系或者和領導提出申請尋求醫師的幫助，缺乏專門的規章制度會讓我在接受一些會診或者門診病人時望而卻步。”N8：“我們和胃腸外科的醫師合作不多，有時候反而其他專業的科室涉及到我們的會診范疇，他們會主動找我們幫忙。”

2.2 主題2：ET與醫師的合作關系受多方面因素影響

2.2.1 管理體制不完善幾乎所有受訪者都表示遇到過職責劃分模糊、績效機制缺失、會診流程不完善等問題。訪談結果發現，管理體制對于ET與醫師合作有著較大影響。N4：“從流程上來說，我們醫院規定只能整形科醫師去清創，但是并沒有明確規定落實到人。作為一名兼職ET，會診工作量并沒有體現績效，大多需要占用自己的工作或休息時間。”N5：“醫師不會直接參與到造口并發癥的管理，只是發現問題后口頭告知我，讓我去處理這個問題。”

2.2.2 治療理念存在沖突ET對傷口多采用濕性治療理念，根據TIME原則應用濕性愈合敷料促進傷口生長[10]。而傳統的傷口治療決策多偏向于干性愈合，兩者存在理念差異。N7：“因為我們沒有醫療操作的權限和能力，有時候醫師并不會根據我們的建議或要求幫病人處理，導致后續的護理和治療很難進展。”N9：“部分醫師觀念陳舊，不接受我們的建議。”N10：“我們沒有處方權，開具敷料時不方便，有些醫師不采納我們的意見，我們就沒有敷料來源了。”N11：“我使用的一些新型敷料價格比較昂貴，在耗材使用方面會（與醫師）產生矛盾。”

2.2.3 傳統醫護關系的影響我國內地自2001年才開始開展ET的培養，起步較晚[11]。目前，在臨床工作的ET規模尚未達到理想的護理專科化水平，故而部分醫師對于ET的工作職責和性質的認識存在誤區，兩者在合作過程中易產生一定的矛盾。N1：“醫師對于ET和普通護士界限認定不清晰。”N12：“個別醫師認為我們對傷口處理的工作挑戰了他們的權威，所以不樂意放手給我們。”N6：“本位思想濃重，各自為政，不能做到醫護交融。”

2.2.4 工作時間交集較少醫師的工作以診斷治療疾病為主，工作場所涉及門診、病房及手術室等，而ET多在病房或門診以患者為中心開展相應的護理。兩者工作內容及工作場所的不一致往往會給醫護合作帶來挑戰。N5：“時間是個問題。有時候（醫師）手術多，可能在我上班的8個小時幾乎看不到他們。（醫師）早上查完房就走了，等我發現問題要去解決，需要他們幫助的時候通常是找不到人的。”N13：“（與醫師）共同為患者處理臨床問題的機會不多，缺乏合作的緊密性。”

3 討論

3.1 重視科室ET的培養與發展本研究中大部分ET認為與醫師合作關系現狀總體良好，與王明雪等[12]研究結果相同。隨著我國護理專科隊伍的不斷壯大，這一結果既體現了我國醫療體制改革的成果，也符合現代醫學發展趨勢的要求。然而，目前臨床ET主要以兼職為主[11]，相關工作時間和場所均不固定。因此，有ET的科室，負責人在排班時應考慮ET的工作安排及會診需求，使ET能全身心處理會診事宜。沒有ET的科室可著眼ET培養以應對日益增長的會診需求。對于部分專職或沒有醫療團隊支撐的ET在合作方面碰到的窘境也不容忽視，未來需要針對這一人群實施精細管理，全面保障其工作在良性環境下順利開展。

3.2 全面促進ET與醫師合作

3.2.1 完善會診流程及會診團隊建設目前國內護理會診的制度和流程并沒有統一的標準，施行過程中存在流程簡單、內容寬泛、涉及護理專業少等問題[13]。本研究結果提示，ET與醫師的合作存在會診責任人落實不到位、會診團隊建設不完善、醫護溝通不暢等問題。首先，筆者建議可采用電子會診流程進行會診，減少文件書寫及流轉時間。其次，會診申請主體可采取醫護聯合的形式，即會診申請由主診醫師和護士長雙簽名上報。此外，會診追蹤及完結應落實到具體人員、具體時限，ET可在此過程中定期回訪，保障會診過程的完整性及專業性。建議在醫院層面建立多學科協作團隊模式，明確會診“領頭羊”及會診與討論的頻次，有效地利用有限資源，以達到成本效益和會診質量兼顧的目標[10]，也可解決醫護工作時間交集較少的問題。尚無條件組建團隊的機構和部門，建議設置相對固定的醫護合作人員，縮短磨合時間，提高工作效率。

3.2.2 健全績效分配與醫療安全保障本研究結果提示，由于管理體制缺失產生的風險承擔與利益分配不明確極大地影響了醫護合作關系。這與任小英等[14]的研究結果一致。醫院可聯合科室設立專項資金支持ET的會診工作，體現專科護理崗位的勞動和專業價值，充分調動ET的工作積極性[15]。此外，除了系數獎金、定額補貼及會診費等薪資待遇外，繼續教育機會和榮譽評定也不失為一種鼓勵的方式[16]。對于治療過程中涉及的處方權、清創權及其他醫療操作，在會診決策執行時應落實到專科醫師，避免互相推諉。在護理門診中可采用醫護聯合模式，為ET的工作保駕護航。

3.3 提升職業認同感ET作為專科護士的一員，其在團隊中的角色功能有別于傳統的護理工作。為提升ET的職業認同感，筆者建議在發展ET團隊時應盡可能吸納有一定相關工作經驗及專業背景的護士，為建立良好的溝通交流機制打下基礎。此外，可嘗試開展ET與醫師合作培訓，及早傳播濕性愈合的理念，如在基地規范化培訓課程中增加專科護理的內容，讓初入臨床的低年資醫師對此有比較全面的了解。ET也可積極參與科室晨會或科會授課、疑難病例討論、醫護聯合查房等，以擴大專科護理的影響力[17]。

4 小結

受管理機制不完善、治療理念存在沖突、傳統醫護關系的影響、工作時間交集少等多方面因素影響，在三級甲等醫院工作的ET對于與醫師合作的感受不同，隸屬于臨床科室的ET感受到更多合作與尊重，而相對獨立的專職ET與醫師合作不多且不夠積極。建議醫院方面重視科室ET的培養與發展，進一步完善會診流程及隊伍建設，健全績效分配與醫療安全保障，提升職業認同感，全面促進ET與醫師合作關系。本研究僅對13名ET進行訪談，所獲資料的代表性需今后行更大范圍的研究進一步證實。