基于移動醫療App開展2型糖尿病患者延續護理的衛生經濟學研究

王 潔，莫永珍，巫海娣，戴 靜，胡 艷，林 航

（南京醫科大學附屬老年醫院，江蘇 南京 210024）

根據國際糖尿病聯盟(International Diabetes Federation,IDF)發布的數據顯示，2019年中國已成為20～79歲人群中糖尿病患者最多的國家，其糖尿病相關治療花費高達1 090億美元，僅次于美國，位居世界第二[1]。龐大的糖尿病患者數及巨額的治療花費勢必造成沉重的社會及經濟負擔。近年來，移動互聯網技術為糖尿病專科護理的實施開辟了新方法。Brzan等[2]研究指出，基于互聯網的糖尿病護理可改善2型糖尿病患者的血糖控制水平及自我管理能力。因此，本研究旨在探討以糖尿病專科護士為主導的糖尿病居家護理App在2型糖尿病患者中應用的衛生經濟學價值，期望為減輕疾病社會經濟負擔、合理配置衛生資源提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象選取2016年6—12月就診于南京醫科大學附屬老年醫院糖尿病門診的2型糖尿病患者為研究對象。納入標準：①符合1999年WHO糖尿病診斷標準；②擁有并會使用智能手機；③使用胰島素治療；④能配合調查且對此次研究知情同意。排除標準：①溝通交流障礙者；②預期壽命小于12個月者。按患者就診順序分配入組，奇數入對照組（n=30），偶數入觀察組（n=30）。干預過程中，對照組有5例患者失訪，最終例數25例，觀察組全部完成干預隨訪。本研究獲醫院醫學倫理委員會審批（2016-SR-032）。

1.2 方法

1.2.1 干預方法對照組接受糖尿病常規護理。糖尿病門診護士向患者發放糖尿病相關知識手冊，并進行1對1健康教育，內容包括糖尿病藥物指導、運動及飲食管理、血糖監測及胰島素注射指導等。患者回家后，根據血糖情況自行決定是否至糖尿病門診就診。觀察組在對照組的基礎上，實施基于移動醫療App的糖尿病專科護理。具體措施如下。

1.2.1.1 糖尿病居家護理App(患者端)患者在門診護士的指導下通過手機端下載“糖尿病居家護理App”，實名認證后進入患者端界面。App患者端包括7個功能模塊：①發片：上傳化驗單、檢查報告等照片，每日填寫血糖、飲食、運動、服藥及胰島素治療情況等相關信息；②提問：在線就糖尿病管理相關問題進行提問；③預約：在線進行門診預約掛號、電話預約等申請；④評價：對服務給予評價（包括很滿意、滿意和不滿意），也可以直接留言；⑤診所廣播：接收并查看護士1對1推送或群發的廣播信息(包括護理資訊、溫馨提示或工作通告等)，并通過文字或圖片與護士進行交流互動；⑥科普學習：包括糖尿病自我照護管理知識；⑦專家介紹。

1.2.1.2 糖尿病居家護理App(護士端)該App由獲得江蘇省糖尿病專科護士資質的6名人員使用統一賬號共同負責兼職管理。App護士端有9個主要功能模塊：①診所廣播：每月發布1次有關糖尿病自我照護知識的文字、圖片等，內容包括飲食、運動、疾病自我監測等；②看片：24 h內查看患者在發片模塊中上傳的相關健康信息，并為患者提供1對1護理服務和個體化指導；③問答申請：24 h內處理患者提問；④預約申請：可查看患者提交的預約信息，24 h內回復患者門診預約及電話預約申請；⑤我的患者：查閱、編輯患者信息，48 h內完成疾病評估及資料登記；⑥工作日歷：查看工作任務提醒，便于工作量的統計；⑦護理分享：同領域護理人員間進行成功案例經驗交流或者疑難案例探討；⑧客服幫助：解決使用中遇到的問題；⑨診所設置：包括資質證書管理、個人資料管理及診所二維碼等信息。（掃描文末二維碼可查看“糖尿病居家護理App”的更多圖文信息）

1.2.2 評價指標及工具

1.2.2.1 一般資料及血糖指標一般資料包括性別、年齡、體重指數（BMI）、血壓及糖尿病病程等。血糖指標包括空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 h PBG）及糖化血紅蛋白（HbA1c）。

1.2.2.2 糖尿病自我管理行為量表(Summary of Diabetes Self Care Activities-6，SDSCA-6)[3]SDSCA-6是糖尿病自我管理行為量表（SDSCA）的簡化版。包括飲食、運動、血糖監測、遵醫行為、足部護理及吸煙6個維度，共7個條目；除吸煙條目不計分外，其他6個條目均賦值0～7分，總分0～42分。得分越高說明患者自我管理行為越好。該量表的Cronbach’s α系數為0.820～0.918[4]。

1.2.2.3 歐洲五維健康量表視覺模擬量表(EuroQol-5D visual analogue,EQ-5D VAS)[5]EQ-5D VAS來源于歐洲五維健康量表（EQ-5D），用于評估受試者的健康狀況。EQ-5D VAS為一個長20 cm的垂直視覺刻度尺，頂端為100分代表“心目中最好的健康狀況”，底端為0分代表“心目中最差的健康狀況”。患者根據自身感覺的健康狀況選擇量表上相應的數值。該量表的Kappa系數為0.49～1.00[6]。

1.2.2.4 經濟學指標通過計算成本效果比值(C/E)及成本效用比值(C/U)進行衛生經濟學評價。本研究效果指標為FPG、2 h PBG及HbA1c，效用指標為質量調整生命年（quality-adjusted life years，QALYs）。QALYs是指將不同生活質量的生命年數換算成生活質量，相當于完全健康的人的生存年數。C/E代表效果指標每降低1個單位所需的費用。C/E越小，方案越優。C/U反映干預12個月后患者生活質量的改善情況，代表挽救1個單位QALYs消耗的費用。C/U越小，干預方案越優。各指標具體計算公式見表1。

表1 經濟學指標計算公式

1.2.3 資料收集方法干預前及干預12個月后，患者至糖尿病門診隨訪時，由經統一培訓的研究人員評估其BMI、血壓、血糖、HbA1c、自我管理能力及醫療花費等。干預前，告知患者妥善保存相關費用發票（包括交通費、營養品購買費用發票等），并及時記錄無法開具發票的費用。同時，隨訪人員于干預3個月、6個月及9個月時通過電話提醒患者記錄醫療相關費用。研究人員通過查閱醫院科室費用目錄獲得相關檢查收費標準及藥品價格，通過醫院就診系統獲取患者就診記錄、用藥記錄及檢查記錄。運用Epidata 3.0建立數據庫，雙人錄入并核對數據。

1.2.4 統計學方法采用SPSS 20.0軟件對數據進行統計分析。滿足正態分布的計量資料以均數±標準差描述，組間比較用兩樣本獨立t檢驗或配對t檢驗；計數資料以例數、構成比描述，組間比較用卡方檢驗。本研究有關衛生學經濟評價的數值均采用均數進行描述。所有假設檢驗均采用雙側檢驗，以P＜0.05視為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料觀察組患者年齡40～70歲，糖尿平均病病程（2～13）年，對照組患者年齡41～46歲，糖尿平均病病程（3～11）年。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者一般資料比較

2.2 干預前后兩組患者血糖水平及自我管理能力比較干預前，兩組患者的FPG、2 h PBG、HbA1c值及SDSCA評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。干預12個月后，兩組患者的FPG、2 h PBG及HbA1c值均有所降低（P＜0.05），自我管理能力評分有所增加（P＜0.05）。觀察組患者的FPG、2 h PBG及HbA1c值低于對照組（P＜0.05），自我管理能力評分低于對照組，但無統計學差異（P＞0.05）。見表3。

表3 干預前后兩組患者血糖水平、自我管理能力得分比較(±s)

表3 干預前后兩組患者血糖水平、自我管理能力得分比較(±s)

注：①與干預前比較P＜0.05；②觀察組與對照組比較P＜0.05。

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2.3 兩組患者成本效果及成本效用分析效果指標FPG、2 h PBG及HbA1c每降低1個單位，觀察組所需的平均花費均低于對照組。且觀察組挽救1個單位QALYs所需成本也低于對照組，詳見表4。

表4 兩組患者成本效果及成本效用分析 （N=55）

3 討論

3.1 基于移動醫療App的延續護理可改善2型糖尿病患者的血糖水平及自我管理能力本研究結果表明，干預12個月后，兩組患者血糖水平均較干預前降

低，自我管理能力均增加，與已有研究結果一致[12]。通過糖尿病居家護理App，患者可及時向醫務人員咨詢，接收糖尿病管理最新資訊和健康教育信息，醫務人員則可實時了解患者目前糖尿病控制狀況，給予患者針對性的健康教育及治療方案調整建議。這也促進了患者自我管理能力的進一步提高和血糖水平的改善。目前，糖尿病已成為全世界尤其是中國患者的主要死因，因糖尿病所產生的直接醫療費用和因糖尿病所導致的誤工而產生的間接費用等給患者個人、家庭、社會造成了沉重的經濟負擔[13-14]。疾病自我管理對糖尿病治療效果有著重要影響。但目前糖尿病專科護士數量并不能滿足糖尿病患者的居家護理需求。而借助醫療App的遠程延續護理則可以彌補糖尿病專科護士數量不足這一缺陷。特別是在突發公共衛生事件期間，護士可通過該App對糖尿病患者進行健康教育、血糖監測等，有效滿足了糖尿病患者的居家護理需求。

3.2 基于移動醫療App的延續護理在2型糖尿病患者中應用的衛生經濟學價值本研究結果顯示，干預12個月后，觀察組患者的血糖控制水平優于對照組，糖尿病疾病成本低于對照組。即FPG、2 h PBG和HbA1c 3項效果指標每降低1個單位以及每挽救1個單位QALYs的花費更低。盡管干預12個月后兩組患者自我管理能力差異無統計學意義，但觀察組花費更少，提示基于移動醫療App的延續護理在衛生經濟學及血糖控制方面有效性優勢較突出。

3.3 基于移動醫療App實施延續護理的優勢基于移動醫療App實施的延續護理使糖尿病患者獲益良多。①咨詢便捷，避免了不必要的往返醫院及相關醫療花費。②可進行在線預約掛號，有效減少了排隊等位時間以及可能因當天掛不到號而產生的時間浪費和交通費用增加。③提供的信息全面且豐富，一方面患者通過在線咨詢以及相關健康教育信息等可對自己的糖尿病病情更為了解，并可結合醫務人員在線給予的血糖水平調整建議，從多方面控制血糖水平，降低高血糖或低血糖導致的并發癥而減少相關費用，如住院費、交通費等。另一方面患者可通過瀏覽相關專家門診信息，找尋合適的專家并合理安排自己的工作時間進行問診。WHO對干預措施的衛生經濟學評價標準為[15]：①C/E小于人均國民生產總值（GDP）的3倍，則認為干預方案符合成本效果原則，值得推薦；②每挽救1個單位QALYs的增量成本小于人均GDP的3倍，則認為干預方案具有成本效用。2017年中國人均GDP為59 592元[16]。本研究中，觀察組患者的C/E及C/U均符合以上標準。WHO指出，若每挽救1個單位QALYs所施加干預措施的投入成本超過10萬美元，則該項干預措施投入成本昂貴；若投入成本在5萬美元以內，投入成本則較為合理[15]。由表4可知，本研究觀察組患者每挽救1個單位QALYs需花費749.43元，低于對照組患者每挽救1個單位QALYs所需花費。說明干預方案比較合理。

4 小結

基于移動醫療App的延續護理能有效改善2型糖尿病患者的血糖水平及自我管理能力，在2型糖尿病患者管理中具有較好的衛生經濟學效益。但本研究尚存在以下不足：①在進行醫療成本計算時，未考慮糖尿病居家護理App前期開發、后期管理及維護費用；未將醫護人員的人力成本、可變成本、固定成本納入成本中；②未對該App在減少糖尿病急慢性并發癥方面的衛生經濟學效益進行評價。因此，建議后續研究考慮以上因素并行進一步分析。