肺移植圍術期護理質量評價指標體系的構建

魯 敏，毛燕君

（同濟大學附屬上海市肺科醫院，上海 200433）

隨著終末期肺部疾病發病率的增加，肺移植手術的開展數量也逐漸增多。2013年度國際心肺移植協會登記的成人肺移植手術量累計3 893例，較10年前增加1倍[1]。國家衛生健康委員會公布的數據顯示，我國2017年開展肺移植手術299例，比2016年同期增加46.6%[2]。截至2020年12月31日，中國肺移植注冊中心已經注冊登記的肺移植例數達2 013例[3]。肺移植圍術期的護理質量是影響患者手術成敗及生存質量的重要因素。目前，對于肺移植圍術期護理質量評價的相關研究較少。本研究以“結構—過程—結果”理論為指導，旨在通過文獻研究和專家咨詢建立針對肺移植的特異性圍術期護理質量評價指標，進而實現對肺移植護理質量的科學、有效評價。

1 對象與方法

1.1 對象根據研究主題遴選函詢專家。納入標準：①三級甲等醫院從事肺移植圍術期治療或護理的專家；②具有本科及以上學歷、中級及以上職稱；③從事肺移植相關工作≥10年；④對此次研究知情同意。排除未在15 d內填寫問卷并返回結果者。最終共納入15名專家，年齡35～56歲，平均年齡（43.42±5.38）歲；工作10～31年，平均工作年限（21.35±6.49）年；副高及以上職稱12名，中級職稱3名；醫師5名（包括胸外科醫師3名、監護室醫師2名），護士10名（包括護理管理人員4名、胸外科專科護士6名）。

1.2 方法

1.2.1 組建研究小組研究小組由7名成員組成，包括肺移植亞專科專職醫師1名、手術室護士長1名、肺移植監護室護士長及專科護士各1名、肺移植病房護士長及專科護士各1名、護理管理人員1名。小組成員主要負責文獻檢索、質量評價指標條目的篩選與討論、專家函詢意見與數據的討論及函詢問卷的制訂等。

1.2.2 文獻研究以“肺移植/肺移植術/肺臟移植”“圍術期/術前/術中/術后”“質量/護理質量/質量指標”為中文關鍵詞，在萬方、維普、中國生物醫學文獻數據庫進行檢索。以“lung transplant*”and“quality indicators or quality control or quality improvement”and“nurs*quality”等為英文關鍵詞在PubMed、Elsevier、Web of Science、EBSCO、Cochrane Library、Guideline等數據庫進行檢索。檢索年限為各數據庫建庫至2019年6月，文獻語種為中文和英文。手工檢索中華人民共和國國家衛生健康委員會、美國胸心外科協會、歐洲胸心外科協會、美國護理質量指標數據庫、美國國家質量論壇等官方網站了解國內外肺移植護理質量評價指標體系的研究現況。文獻納入標準：①主題為肺移植受體護理質量相關內容；②護理時間為圍術期護理；③文獻類型為指南、專家共識、標準規范、系統評價、Meta分析。排除標準：①肺移植院外護理內容；②孕婦和兒童肺移植護理。初步篩選出文獻161篇，進一步通過閱讀標題、摘要，刪除重復文獻7篇，之后閱讀全文，最終納入相關文獻共37篇，其中中文8篇、英文29篇。

1.2.3 初擬指標體系本研究以Donabedian[4]提出的“結構—過程—結果”理論為基礎。肺移植圍術期護理質量評價指標體系在納入各項指標之前，確定指標的納入標準，并得到研究小組成員的一致認可。指標納入標準：①對患者、護士及護理管理者都具重要性；②可以反映護理實踐質量的改變；③具有肺移植的專科特色；④各指標的評估、決策與實施等以護理工作為主導；⑤各指標內容可以測量，并具有科學性、持續性和可獲得性。研究者根據所查閱文獻擬定肺移植護理質量評價指標的初稿，再由研究小組共同討論確定3級指標內容。最終形成的肺移植護理質量評價指標體系初稿包括3項Ⅰ級指標（結構指標、過程指標及結果指標）、8項Ⅱ級指標（制度與規范、人力資源管理、設備管理、護理評估、護理實踐、患者管理、患者結局及護理結局）及34項Ⅲ級指標。

1.2.4 編制專家函詢問卷函詢問卷包括3個部分。第1部分為問卷的目的、意義和知情同意書。第2部分為問卷正文，要求專家從指標名稱及意義、計算公式和資料收集方法[5]3個方面進行評價。評價意見采用Liket 5級 計 分，“很 不 同 意”“不 同 意”“一 般”“同 意”“很同意”分別計1～5分。專家對不同意的項目需列出修改意見。第3部分為專家一般資料調查表，包括專家的學歷、職稱、從事專業、工作年限、所在醫院性質，專家對問卷內容的判斷依據及熟悉程度。判斷依據評分等級為大、中、小；熟悉程度為自評，包括很熟悉、較熟悉、一般、不太熟悉、不熟悉。

1.2.5 專家咨詢的實施研究者于2020年3—5月通過郵件的形式進行了2輪專家咨詢，每輪給予專家2周的回復時間。第1輪問卷回收后，研究小組成員通過回顧原始文獻對有爭議的項目進行確認，對專家贊同程度＜40%或指標變異系數＞0.3的條目予以剔除，對各維度條目增刪和調整后形成第2輪專家咨詢問卷。2次問卷發放間隔時間為2周。

1.2.6 統計學方法采用SPSS 16.0統計軟件進行分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差表示。專家積極性以問卷的有效回收率體現，專家權威系數Cr=[專家熟悉程度（Cs）+專家判斷依據（Ca）]/2。專家意見的一致程度以各指標重要性得分的均數及變異系數表示，變異系數=標準差/均數。專家意見的協調程度用肯德爾和諧系數（Kendall’sW）表示。相關統計結果均以P＜0.05視為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 專家積極性及權威性本研究2輪專家函詢分別發放問卷15份，有效回收率均為100%。專家的判斷系數為0.92，熟悉程度為0.81，權威系數為0.87。

2.2專家意見集中程度及協調程度專家對27項Ⅲ級指標重要程度賦值的均分為4.40～5.00，均大于2.50，變異系數評分為0～0.16，均小于0.25；可見專家對各指標的意見較集中。由表1可知，2輪專家咨詢中，專家對條目重要性、計算公式的合理性和各項條目的可操作性評價具有較好的一致性（P＜0.001）。

2.3 專家函詢結果研究小組成員結合2輪專家函詢意見、指標納入標準等，討論形成最終指標體系。最終確定的肺移植護理質量評價指標體系包括3項Ⅰ級指標、8項Ⅱ級指標及27項Ⅲ級指標，各項指標的賦值均數及變異系數詳見表2（掃描文末二維碼可查看肺移植護理質量評價指標體系各級指標計算公式）。

2.3.1 刪除指標刪除1項Ⅱ級指標及8項Ⅲ級指標。①Ⅲ級指標“疼痛評估”：考慮其屬于第五生命體征，不是肺移植特有的指標，故刪除；②Ⅲ級指標“移植肺原發性無功能或排斥反應發生率”及“肺栓塞發生率”：專家認為這些并發癥主要反映診療情況，不應屬于護理質量評價內容，故刪除；③Ⅲ級指標“院內感染發生率”：該項指標為其他幾項感染的概括，屬于重復評估；④Ⅱ級指標“護理結局”和相對應的Ⅲ級指標“針刺傷發生率”及“護士滿意率”：不具有肺移植護理的專科特異性；⑤Ⅲ級指標“護士培訓率”：參與肺移植的護理人員應均參與過全員培訓，但是培訓后的合格率與護理質量關系不大；⑥Ⅲ級指標“肺移植術后ICU約束率”：術后約束是為了最大限度地減少意外因素對患者的傷害，不應作為過程指標。

2.3.2 新增指標新增1項Ⅱ級指標和1項Ⅲ級指標。Ⅱ級指標“人力結構比”，科室人力結構包括醫師、護士、營養師、護工等[2]；Ⅲ級指標“術后深靜脈血栓發生率”，作為對肺栓塞預防措施的反饋。

2.3.3 修改指標修改2項Ⅲ級指標和1項Ⅱ級指標。①Ⅲ級指標“移植后精神心理異常評估落實率”改為“移植后焦慮抑郁評估率”和“移植后譫妄評估率”；②Ⅲ級指標“肺康復實施率”改為“肺康復鍛煉規范實施率”；③Ⅱ級指標“患者結局”改為“患者術中結局”和“患者術后結局”[6-7]。

3 討論

3.1 構建肺移植圍術期護理質量評價指標體系的意義護理質量低下與患者死亡率、并發癥發生率、感染發生率的增加密切相關[8]。通過評估與監測護理質量，可以促進護理質量改善，進而改善患者預后。因此，肺移植圍術期護理質量評價指標的構建是臨床護理發展的要求。國家衛健委對肺移植的管理要求中提到，醫療機構應定期接受相關臨床應用能力評價[9]。目前，有學者對肺移植術后患者的護理質量評價指標體系進行了研究[10]，但相關指標體系條目較多且包含諸如液體管理、疼痛管理、氣道管理、肺康復管理等重癥監護及胸外科常規護理內容，而對譫妄、血脂管理等的項目評價較為欠缺[11-12]。由于肺移植護理具有連貫性與整體性，本研究針對肺移植患者的圍術期護理質量評價，將對患者的整體護理更具理論和實踐指導意義。此外，本研究在肺移植圍術期護理質量評價指標體系構建過程中，緊密圍繞肺移植的專科性及護士的可操作性進行討論，使得肺移植患者的護理質量在該質量評價指標的應用下有針對性地提高。

3.2 肺移植圍術期護理質量評價指標體系的科學性護理質量評價指標具有便利性和時效性，各指標體系便于獲得且可通過對比分析來指導護理措施的落實及護理效果的評價[13]。以往的護理質量評價多用于過程檢查，較少關注護理服務對患者健康結局的影響，缺乏統一規范的質量評價指標、質量評價指標的使用方法和質量評價指標在不同醫院、不同地區間甚至不同國家間的橫向比較[14]。本研究所構建的肺移植圍術期護理質量評價指標體系采用“結構—過程—結果”的理論框架形成對應的3項Ⅰ級指標。由表2可知，所有專家對結構質量、過程質量和結果質量3項Ⅰ級指標的評價均為5分，變異系數為0，說明專家對3項Ⅰ級指標的設置較為認可。除了護理評估和健康教育指標，過程質量相關指標中的專科護理主要以肺移植患者的疾病發展為特點，包括貫穿于術前、術中、術后的肺康復護理與肺栓塞預防規范，患者血糖、血壓、血脂管理，術后血流動力學監測、移植肺功能監測及免疫抑制劑的正確使用。結果質量相關指標如感染、栓塞、非計劃拔管、壓力性損傷等，均可以反映患者的預后轉歸。此外，為保證研究結果的科學性，在文獻查閱與整理方面，本研究通過循證檢索，納入的相關主題文獻較為全面，且函詢專家涵蓋肺移植護理和肺移植亞專科的專職醫師或護理專家。本研究結果顯示，專家權威系數為0.87，大于0.7，表示所形成的指標體系具有一定的代表性。表1顯示，各條目在重要性、計算的合理性、資料收集方法的可操作性方面，2輪專家函詢的肯德爾和諧系數為0.125～0.247（均P＜0.001），說明專家對各指標的評價一致性良好。

表1 2輪函詢專家意見的協調程度

表2 肺移植圍術期護理質量評價指標體系的專家咨詢結果

4 小結

本研究基于科學的理論框架，以循證研究方法為依托，采用專家咨詢法構建了以肺移植圍術期護理為中心的護理質量評價指標體系，具有一定的科學性和系統性。為突出肺移植護理的專科特色，指標系統中未包含常規重癥監護內容。在日常工作中，該指標體系需同時結合ICU護理質量評價指標體系來使用。今后需通過臨床應用對該體系進行驗證，以進一步完善肺移植圍術期護理質量評價。