全麻聯合經皮穴位電刺激對腹腔鏡結直腸癌根治術患者應激反應及術后恢復的影響

徐 赟

（河南省安陽市腫瘤醫院麻醉科，河南 安陽 455000）

腹腔鏡結直腸癌根治術因創傷輕、并發癥少、利于恢復等優勢成為結直腸癌治療主流術式之一[1]?，F代加速康復外科理念提倡多方式聯合麻醉策略以加快患者術后恢復。針灸可通過疏經通絡、活血行氣，發揮良好的鎮痛功效[2]。目前，針灸還通過調控電針的形式被廣泛用于臨床，多見于輔助全身麻醉（全麻）和鎮痛[3]。經皮穴位電刺激（TEAS）作為中醫針灸療法在腹腔鏡術后鎮痛、癥狀改善及應激反應調節等方面具有優勢[4]，但以在婦科腹腔鏡手術中應用的研究較多。本研究中觀察了腹腔鏡結直腸癌根治術中全麻聯合TEAS的應用效果，報告如下。

1 病例與方法

1.1 病例 采用前瞻性研究方法，研究對象為河南省安陽市腫瘤醫院2018年1月—2019年2月收治的在本院擇期行腹腔鏡結直腸癌根治術的患者，結直腸癌診斷均符合文獻[5]的診斷標準。病例納入標準：①美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅲ級；②年齡35～70歲，體質量指數（BMI）18～30 kg/m2；③患者對本研究均知情同意，且簽訂知情同意書。病例排除標準：①既往有消化道潰瘍等胃腸道疾?。虎谛?、肝、腎等臟器嚴重功能不全；③TEAS治療不耐受；④精神異常，不能配合；⑤拒絕手術治療或腹腔鏡手術后需中轉開腹手術者。研究獲本院醫學倫理委員會審核通過。采用隨機數字表法將72例患者分為對照組及觀察組，每組36例。對照組男19例，女17例；年齡37～67歲，平均（56.86±4.17）歲；BMI（24.21±3.18）kg/m2；ASA分級：Ⅰ級14例，Ⅱ級18例，Ⅲ級4例；腫瘤部位：結腸20例，直腸16例。觀察組男18例，女18例；年齡36～68歲，平均（57.03±4.13）歲；BMI（24.18±3.20）kg/m2；ASA分級：Ⅰ級13例，Ⅱ級18例，Ⅲ級5例；腫瘤部位：結腸21例，直腸15例。兩組間性別、BMI、腫瘤部位等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法 兩組均行全憑靜脈麻醉。患者術前口服聚乙二醇電解質散（Ⅰ）作腸道清潔后，禁飲禁食6 h；入手術室后開放靜脈通道，行心電圖（ECG）、脈搏氧飽和度(SpO2)監測。局部麻醉(局麻)下行左橈動脈穿刺術行有創血壓監測。麻醉誘導采用0.04 mg/kg咪達唑侖、1.5 mg/kg異丙酚、0.05 μg/kg舒芬太尼及0.1 mg/kg維庫溴銨靜脈注射；行氣管插管、機械通氣，純氧吸入，呼吸機參數設置：呼吸頻率（RR）12～14次/min，潮氣量（VT）8～10 mL/kg、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）30～35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），吸/呼比（I:E）為1:2。以4 ng/mg瑞芬太尼及2 μg/mL異丙酚靶控輸注（TCI），麻醉維持肌肉松弛追加適量維庫溴銨，控制血壓上下波動幅度為術前血壓的25%以內，腦電雙頻指數（BIS）范圍40～60,必要時使用多巴胺、去氧腎上腺素等血管活性藥物，手術結束前5 min停用麻醉藥物。術畢，采用新斯的明和阿托品拮抗殘余肌肉松弛。患者清醒后拔除氣管導管，以生理鹽水稀釋的2 μg/kg舒芬太尼及2 mg/kg氟比洛芬酯行靜脈自控鎮痛（PCIA），滴注速率2 mL/h，時間20 min。

觀察組于麻醉誘導前至術畢行TEAS：于麻醉誘導前30 min，按《腧穴名稱及定位》標準取雙側足三里、巨虛、百會、合谷及內關5個穴位，用75%乙醇擦拭局部皮膚清理油脂，待干燥后，于所取穴位處覆貼電極刺激片，與經皮穴位電刺激儀（LH202H-四導韓式，北京華運安特科技有限責任公司生產）導線相連，設置疏密波頻率2 Hz/100 Hz，初始刺激電流1 mA，依據患者耐受性逐步增加電流強度，調節范圍以8～12 mA為宜。術中保持相同刺激方式、強度，至術后切口縫合完畢后關閉并撤下經皮穴位刺激儀。對照組將電極刺激片覆蓋于與觀察組TEAS相同的穴位，但不與穴位電刺激儀相連。

1.3 觀察指標 ①應激反應水平：于術前（T1）、術后1 h（T2）、術后24 h（T3）及術后48 h（T4）取血測定丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）水平。MDA采用黃嘌呤氧化法測定，SOD采用生物化學發光法測定。試劑盒購自南京建成生物工程研究所。②胃腸功能狀況：于T1、T2、T3和T4時間點取血，酶聯免疫吸附法檢測血清胃動素（MTL）及二胺氧化酶（DAO）水平，試劑盒購自美國TSZ公司；記錄患者首次排便時間、首次排氣時間及腸鳴音恢復時間。③麻醉鎮痛表現：使用視覺模擬評分法（VAS）判定疼痛程度，總分10分，分值越高，表示疼痛越劇烈；記錄術中異丙酚、瑞芬太尼使用劑量及血管活性藥物使用情況；監測T1、T2、T3及T4時點血流動力學循環指標，包括平均動脈壓（MAP）及心率（HR）。④術后恢復效果：采用恢復質量評分量表（QoR-15）判斷術后恢復質量，分為身體舒適度及心理舒適度兩個維度，共計15條目，分值150分，評分越高，恢復質量越佳；采用簡易精神狀態量表（MMSE）判定術后認知功能恢復效果，分記憶力、注意力及語言能力等30項內容，共30分，評分越高，認知功能越好。⑤并發癥、不良反應及術后PCIA藥物使用率：并發癥包括切口出血、腸梗阻、肺部感染及吻合口瘺；不良反應包括惡心、嘔吐、認知能力下降。

1.4 統計學處理 采用SPSS22.0軟件進行數據統計，計數資料以例數和百分數表示，行χ2檢驗；計量資料以表示，重復測量數據行方差分析，組內不同時間點的比較采用SNK-q檢驗，兩組間比較行LSD-t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組應激反應水平比較 與T1比較，T2、T3、T4時對照組MDA水平均更高，SOD水平均更低（P＜0.05）。與T1比較，觀察組MDA水平于T2時差異無統計學意義（P＞0.05），于 T3、T4時間點均更高（P＜0.05）；SOD水平于T2、T3、T4時間點與T1比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。T2、T3、T4時間點，觀察組MDA水平低于對照組，SOD水平高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血清MDA和SOD水平比較（, n=36）

表1 兩組血清MDA和SOD水平比較（, n=36）

注：與本組T1比較：*P＜0.05；與對照組相同時間點比較：#P＜0.05

MDA（nmol/L） SOD（U/mL）T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4對照組 4.53±1.36 5.64±1.22* 6.59±1.14* 6.37±1.18* 80.29±4.88 73.25±6.12* 74.26±5.61* 77.43±5.34*觀察組 4.49±1.34 5.03±1.26# 5.75±1.21*# 5.43±1.24*# 80.82±4.93 78.34±6.31# 80.53±5.42# 80.94±4.89#組別

2.2 兩組胃腸功能狀況比較 與T1時間點比較，對照組MTL水平于T2、T3、T4時間點均更低（P均＜0.05），DAO水平于T2、T3、T4時點均更高（P＜0.05）。與T1時間點比較，T2和T3時間點觀察組MTL水平更低、DAO水平更高（P均＜0.05），T4時間點MTL和DAO水平與T1時間點比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。T2、T3和T4時間點，觀察組MTL水平較對照組高，DAO水平較對照組低（P＜0.05）。觀察組首次排便時間、首次排氣時間及腸鳴音恢復時間均早于對照組（P＜0.05）。見表2和表3。

表2 兩組血清MTL和DAO的比較（, n=36, pg/mL）

表2 兩組血清MTL和DAO的比較（, n=36, pg/mL）

注：與本組T1比較：*P＜0.05；與對照組相同時間點比較：#P＜0.05

DAO T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4對照組 270.36±48.36 153.24±46.15*202.28±43.16*232.65±41.39*188.26±28.32 241.22±25.86*230.34±22.14*212.61±28.48*觀察組 269.52±43.59 208.49±38.36*#235.16±39.12*#264.36±36.48#189.02±25.27 218.45±30.96*#204.24±18.23*#193.18±26.20#MTL組別

表3 兩組胃腸功能恢復時間比較（, n=36, d）

表3 兩組胃腸功能恢復時間比較（, n=36, d）

組別 首次排便時間 首次排氣時間 腸鳴音恢復時間對照組 3.12±0.86 2.68±0.69 1.84±0.43觀察組 1.86±0.65 2.24±0.57 1.18±0.51 t值 7.013 2.950 5.936 P值 0.218 0.004 0.000

2.3 兩組麻醉鎮痛表現比較 兩組術中血管活性藥物使用率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組丙泊酚、瑞芬太尼術中用量較對照組更低（P＜0.05），且于T2、T3、T4時點，觀察組VAS評分低于對照組（P＜0.05）；與T1時間點比較，對照組MAP、HR水平于T2、T3、T4時間點均更低（P＜0.05）。與T1時間點比較，T2時間點觀察組MAP、HR水平均更低（P＜0.05），T3、T4時間點MAP、HR水平與T1時間點比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；T2、T3和T4時間點，觀察組MAP、HR水平均高于對照組（P＜0.05）。見表4和表5。

表4 兩組麻醉鎮痛表現比較（, n=36）

表4 兩組麻醉鎮痛表現比較（, n=36）

VAS（分）T2 T3 T4對照組 7.41±1.18 13.98±2.42 12（33.33） 2.59±0.34 2.64±0.45 2.56±0.41觀察組 6.08±1.32 10.24±2.73 9（25.00） 2.38±0.41 2.36±0.51 2.26±0.33 t/χ2 值 4.507 6.151 0.605 2.366 2.470 3.420 P值 0.000 0.000 0.437 0.021 0.016 0.001組別丙泊酚（mg·kg-1·h-1）瑞芬太尼（μg·kg-1·h-1）血管活性藥物使用率[例(%)]

表5 兩組患者循環指標比較（, n=36）

表5 兩組患者循環指標比較（, n=36）

注：與本組T1比較：*P＜0.05；與對照組相同時點比較：#P＜0.05

組別 MAP（mmHg）HR（次/min）T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4對照組 95.84±5.35 85.37±6.02* 90.32±5.61* 93.06±5.48* 77.63±7.58 65.19±6.56* 70.34±6.78* 74.12±7.31*觀察組 96.01±5.29 91.87±5.23*#94.69±5.87# 96.07±5.26# 77.59±7.55 72.38±7.21*#75.36±7.25# 77.81±7.49#

2.4 兩組術后恢復效果比較 T3和T4時間點兩組QoR-15、MMSE評分均較T1時間點低（P＜0.05）。觀察組T3和T4時間點QoR-15和MMSE評分均較對照組高（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組QoR-15和MMSE評分比較（，n=36，分）

表6 兩組QoR-15和MMSE評分比較（，n=36，分）

注：與本組T1比較：*P＜0.05；與對照組比較：#P＜0.05

MMSE T1 T3 T4 T1 T3 T4對照組 126.83±4.25 98.36±4.62* 105.38±4.89* 26.93±1.42 18.64±1.51* 22.33±1.45*觀察組 127.12±4.16 110.34±5.03*# 118.02±4.06*# 27.01±1.34 21.32±1.29*# 25.87±1.24*#組別 QoR-15

2.5 兩組并發癥、不良反應及術后PCIA藥物使用率比較 兩組并發癥發生率、術后PCIA藥物使用率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；觀察組不良反應發生率為25.0%，相比于對照組的50.0%更低（P＜0.05）。見表7。

表7 兩組并發癥、不良反應發生率及術后PCIA藥物使用率比較（n=36）

3 討 論

研究顯示，針刺聯合藥物麻醉可改善患者術后不適癥狀，促進術后機體恢復，控制術后疼痛[6]。Wei等[7]研究指出，婦科腹腔鏡術中應用TEAS可防止CO2氣腹刺激引起的肺損傷等并發癥，可使患者術后恢復加快。Chen等[8]的研究證實，TEAS可預防全麻術后的惡心及嘔吐，全麻后不良反應發生率較低。Lu等[9]采用不同頻率的TEAS聯合腕帶按壓治療80例行腹腔鏡膽囊切除術患者，發現，2 Hz/100 Hz TEAS組術后惡心、嘔吐明顯減輕，術后鎮痛效果更好。亦有研究指出，穴位用2 Hz/100 Hz頻率交替刺激，可使腦和脊髓中腦啡肽及強啡肽含量升高，患者痛閾升高，更好地控制圍術期應激反應[10]。此外，采用疏密波刺激穴位有助于中樞神經遞質分泌，活化信號通路，增強神經功能[11]。為此，我們在TEAS治療中選擇了2 Hz/100 Hz疏密波。選取的5個穴位中，百會穴為督脈要穴，為諸陽之會，針刺此穴可助陽氣提升，有安神醒腦的功效；合谷穴為手陽明大腸經原穴，針刺后有止痛鎮痛、活絡疏經、清表解熱的作用；內關穴為手厥陰經穴位，八脈交會，針刺后可靜心寧神、利脾疏肝，有止痛功效；足三里穴為足陽明胃經穴位，為臟腑氣血交會樞紐，針刺后可發揮調理脾胃、溫中行氣、活血暢氣、扶正除邪的作用；巨虛穴為足陽明胃經穴位，為大、小腸合穴，起腸道經氣調和的效果。

手術會使患者出現氧化應激反應，氧自由基堆積，致神經細胞損傷。MDA為機體生物膜受氧自由基影響引發的過氧化反應的代謝產物，可在一定程度上反映機體腦組織的損傷程度。SOD可清除氧自由基，減輕腦缺血/再灌注損傷。TEAS從五臟六腑、氣血陰陽失調著手調理，以“補”法施治，從本源上行氣補血，通經調絡。刺激百會、內關穴，可使機體腦血流增強，腦代謝功能改善，且可影響自主神經系統，改善心血管功能；刺激足三里穴可激活大腦顳葉等區域，減輕神經功能損傷[12]。本研究中，觀察組術后1、24及48 h MDA水平、SOD水平均較術前發生顯著變化，但術后1、24及48 h觀察組MDA水平明顯低于對照組，SOD水平明顯高于對照組（P均＜0.05）。可見，全麻聯合TEAS可減輕機體應激反應，保護腦組織。

結直腸癌根治術患者術后胃腸功能恢復較差。Mo等[13]研究顯示，TEAS可使接受蛛網膜下腔阻滯的患者術后胃排空速度更快，胃排空時間縮短。MTL為胃腸激素，可促進胃蛋白酶釋放，增強胃腸蠕動功能，改善消化道平滑肌的收縮功能，有利于胃排空。DAO為腸黏膜細胞標志內切酶，可降解腸道組胺或組胺樣物質，炎癥、上皮組織受損等可致其濃度升高；其水平降低，提示腸黏膜損傷減輕?？梢姡槁摵蟃EAS可改善患者術后的胃腸功能。 TEAS可通過刺激內關、足三里等穴位促進胃腸血流灌注，緩解因缺血、缺氧導致的胃腸功能障礙，并且刺激足三里穴可調節胃腸平滑肌功能，在平滑肌痙攣時使其松弛，在胃腸蠕動變緩時使平滑肌收縮能力增強。刺激內關穴也有助于增加胃動力，降低幽門平滑肌張力，加快胃排空。本組資料中，與術前比較，觀察組MTL、DAO水平變化幅度均低于對照組，且于術后48 h恢復至術前水平。術后1、24、48 h觀察組MTL水平較對照組高，DAO較對照組低，且首次排便時間、首次排氣時間及腸鳴音恢復時間均更短，提示胃腸功能恢復較對照組更好。

TEAS還有助于增強麻醉效果。觀察組丙泊酚、瑞芬太尼術中用量均低于對照組，Yin[14]在脊柱手術患者的麻醉研究中同樣發現，TEAS組瑞芬太尼使用劑量較對照組減少。不過結直腸癌根治術屬有創手術，一定程度可影響血流動力學循環水平，而由本研究結果顯示：觀察組于T2時點，MAP、HR水平變化幅度低于對照組，且于T3、T4便可恢復至T1時正常水平。由此證實TEAS可減輕血流動力學的波動。

腹腔鏡結直腸癌根治術后，患者術后恢復進程還受并發癥、不良反應及術后鎮痛藥物使用情況的影響。TEAS通過刺激垂體-下丘腦系統，使得腺垂體釋放β腦啡肽與促腎上腺皮質激素并進入血液中，從而激活機體神經通路、環路[15]，發揮鎮痛和促進患者術后恢復的效果。本研究結果顯示：觀察組術后各時間點VAS評分均低于對照組，術后24和48 h，觀察組QoR-15、MMSE評分高于對照組，且觀察組不良反應發生率更低。提示全麻聯合TEAS鎮痛效果良好，術后恢復較佳，不良反應發生率較低。Yu[16]在婦科腹腔鏡手術中應用TEAS也得到了相似的結論。

綜上所述，腹腔鏡結直腸癌根治術患者應用全麻聯合TEAS，可一定程度降低應激反應，增強胃腸功能，且麻醉鎮痛和術后恢復效果均較好，不良反應較少，具有推廣價值。