自制負壓引流裝置聯合小切口引流術治療頜面部間隙感染的臨床研究

孫昊軒 崔京京 王 健 張 曦 李東振

（河北省眼科醫院口腔頜面外科，河北 邢臺 054001）

口腔頜面部感染的傳統治療方法為手術切開，鈍性分離各個膿腔，讓感染物自動流出，行膿腔沖洗和引流。該方法存在引起局部疼痛、形成較大瘢痕、繼發骨髓炎、諸多潛在間隙存在時引流不暢等問題[1-3]。近年來，負壓封閉引流技術（VSD）在頜面部間隙感染治療中展現出諸多優勢。但由于負壓引流裝置費用較為昂貴，較難在基層醫院推廣。我們自2018年以來采用自制負壓引流裝置治療頜面部間隙感染，效果良好，還減少了患者的經濟負擔，報告如下。

1 對象與方法

1.1 病例納入與排除標準 納入標準：①頜面間隙感染位于腮腺咬肌區、頜下、頦下、口底、頸部間隙；②術前經專科檢查、局部穿刺、輔助檢查明確膿腫已形成，具備切開引流指征；③病歷資料完整。排除標準：①伴有難以控制的糖尿病患者；②伴嚴重腎功能不全者；③存在嚴重凝血功能異常。

1.2 研究對象 采用前瞻性隨機對照的研究方法，將2018年5月—2020年5月就診于河北省眼科醫院口腔頜面外科并符合病例納入和排除標準的頜面部間隙感染患者92例隨機分為兩組。小切口負壓組患者使用自制負壓引流裝置治療(47例）; 傳統治療組使用傳統方法治療（45例）。兩組患者的性別、年齡、感染來源、感染部位等一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。本研究經本院倫理審查委員會審核通過，患者對本研究知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者術前一般資料和感染情況比較

1.3 治療方法

1.3.1 基礎治療 患者均給予抗菌藥物及對癥、支持等治療，隨后根據細菌培養結果更換敏感藥物。

1.3.2 傳統治療組 局部廣泛膿腫切開，徹底清創后通暢引流，根據膿腫的位置及深淺選擇引流管或引流條，傷口覆蓋無菌紗布。術后每日給予1～3次生理鹽水沖洗及換藥。癥狀緩解后改為每日1次或隔日1次沖洗及換藥直至痊愈。

1.3.3 小切口負壓組 采用局部小切口切開膿腫，切口長度以能使器械伸入并充分疏通各處膿腔為準，不做廣泛切開。充分引流后，置入帶有多個側孔的引流管，將最后一個側孔留置于傷口外側1 cm以內，創口對位縫合并固定引流管，以碘仿紗布覆蓋傷口并包繞引流管，再覆以手術貼膜，即3L貼膜（圖1A～C，見封三），將體外的引流管側孔覆蓋在內，檢驗密閉性并接中心負壓（負壓值-40～-60 kPa），患者離開床旁時用硅膠負壓引流球（南通三利醫療器械有限公司產品）保持負壓。術后每日以生理鹽水沖洗膿腔1～2次，其余時間保持負壓狀態。癥狀緩解后改為每2～3 d沖洗1次。沖洗方法：撕下貼膜露出硅膠管的預留側孔，輸液器剪去針頭后由側孔插入管中，輸液器另一端接注射器，注入生理鹽水（圖1D，見封三）反復沖洗（沖洗推藥時關閉負壓，推藥結束后開啟負壓），直至吸出液體清亮無渾濁，再覆蓋貼膜，連接負壓。根據管壁的壞死物質附著情況于3～5 d后更換硅膠負壓管，引流液色澤清亮無渾濁后，去除引流管。

1.4 檢測指標與出院標準 檢測術前及術后3 d的白細胞計數及C反應蛋白，記錄住院時間、術后瘢痕長度、換藥次數和住院費用。患者出院標準：①全身感染癥狀消失，白細胞計數在正常范圍；②已經手術清除壞牙、異物、腫瘤組織等病灶；③炎癥反應局限于引流口附近，有少量滲出或無滲出。

1.5 統計學處理 采用SAS 9.4軟件對數據進行統計分析，計量資料中符合正態分布數據以表示，組間比較用t檢驗；非正態分布數據采用中位數和四分位數間距[M（Q1，Q3）]表示，Wilcoxon秩和檢驗；計數資料的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組術前資料比較 年齡、性別、白細胞計數、C反應蛋白、感染部位和感染來源的組間差異均無統計學意義（P＞0.05）。小切口負壓組頜面部間隙感染組織培養出病原菌29例，其中鏈球菌屬23例；傳統治療組培養出病原菌35例，其中鏈球菌屬19例；兩組均以鏈球菌屬細菌為主要病原菌。見表1。

2.2 兩組臨床療效比較 兩組患者均治愈出院，隨訪治療效果良好。小切口負壓組患者的住院時間、住院費用、瘢痕長度、換藥次數均低于傳統治療組（P＜0.05）。兩組患者術后白細胞計數與C反應蛋白差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組治療前后白細胞計數和C反應蛋白的比較

3 討 論

頜面部間隙感染通常由齲齒、牙周炎、創傷等引起，且以牙源性為主，患者常常忽略早期癥狀。由于各組織間隙相互通連，感染物侵及筋膜層后極易向相鄰間隙擴散，如未及時治療，可能會產生嚴重的并發癥[4]，如壞死性筋膜炎、縱隔感染、腦膿腫和膿毒癥等，危及生命。

表3 兩組患者治療前后住院時間、瘢痕長度、換藥次數和住院費用的比較[M（Q1,Q3）]

傳統治療方法中手術切開引流的目的是減輕張力、清除細菌和壞死組織。研究證實，負壓引流可清除創面及其周圍組織中堆積的組胺、5-羥色胺等炎性因子，使血管的通透性降低，減輕組織水腫[5]。Tsuruhito等[6]認為，負壓可通過促進血管內皮細胞的分化與連接使血管基膜恢復完整，從而加速微循環重建，增加傷口處組織的血液灌注，提高組織的抗感染能力。同時，負壓既可消除死腔，使組織腔隙閉合，又可釋放更多的纖溶蛋白激活物，形成自溶性清創，便于壞死組織的排出[7]。術后兩組白細胞計數與C反應蛋白無明顯差異，說明小切口負壓引流法在消除炎癥的效果上與傳統方法相當。我們還曾發現3例患者在使用引流球治療后引流不暢，疼痛不能緩解，并出現呼吸困難，后改為傳統方法治療，提示本方法在通暢引流上存在不足，可能是深部膿腔的存在造成了負壓封閉引流的盲區。如何避免這一問題是我們下一步的研究方向。

對于是否對頜面部間隙感染行抗生素沖洗，臨床一直有爭論，有研究使用醋酸磺胺米隆沖洗，效果良好[8]。Kim[9]使用生理鹽水或其他抗生素沖洗創面，抗感染效果相同。本研究中我們依據2019年國際學術會議所確定的共識[10]，沖洗膿腔時保守性地使用了生理鹽水，以盡可能避免耐藥菌株的生成。

我們采用自制負壓引流裝置聯合小切口引流術治療頜面部間隙感染具有以下優勢：①負壓提供了引流動力，使膿腔內的病原菌和滲出物及時吸出。②在創口外的管壁上預留了側孔，便于沖洗，避免了反復置管沖洗對組織的刺激和對血管、神經的損傷。③外覆的生物性薄膜作為屏障使創區與外界隔絕，避免了傷口被外部污染或交叉感染。④膿腔內放置引流管后創口對位縫合，既保證了氣密性，也減小了組織創傷和瘢痕長度。但需要注意，本方法治療的首要原則為通暢引流、去除感染物質，對于減小瘢痕不必過分追求。⑤負壓引流球便于攜帶，其管道內壁有縱行溝槽設計，可防止堵管，材料為硅膠，刺激小。⑥所用耗材容易獲得，裝置整體費用約50元，遠遠低于VSD費用，減輕了患者的醫療負擔。

本方法的缺點是：①僅適用于面頸部皮膚切開引流，而頜面部間隙感染切開部位又不局限于皮膚，故其應用范圍嚴苛。②頜面部間隙感染多為牙源性，若膿腔與口腔相通，則密閉性不能保證，甚至會引入口腔細菌而加重感染。③頜面部解剖結構復雜，軟硬組織交疊，而隨著鄰近關節的運動及體位變化，一是會出現創腔內組織間隙扭曲、肌肉變形，擠壓管道而堵管；二是在創腔外導致了皮膚的延展與皺縮，加之皮膚會分泌油脂、汗液，貼膜易因此而與皮膚貼合不牢，造成漏氣；④該技術為局部治療技術，若不能很好地控制感染，應果斷改用其他治療方案，以免延誤病情。