急診動脈瘤破裂腦出血患者入院時HbA1c、Lac及PD-1水平與預后不良的關系*

湯 偉，洪德瑞△，朱 蕾，陸占英

安徽理工大學第一附屬醫院/淮南市第一人民醫院：1.急診醫學科；2.神經內科，安徽淮南 232007

動脈瘤性蛛網膜下腔出血 (aSAH)是臨床急診較為常見的腦出血類型之一。臨床調查發現，隨著疾病的進展，患者主要為腦損傷以及繼發性神經損傷，嚴重影響患者的預后，同時也給臨床的診治工作帶來較大的挑戰[1]。糖化血紅蛋白A1(HbA1c)對患者最近6～8周的血糖水平具有顯著的指示性作用，相比常規的空腹血糖以及餐后2 h血糖，其穩定性較強[2]。有研究指出，較高的HbA1c水平對于患者的腦組織損傷具有顯著的促進作用[3]。動脈血乳酸(Lac)通過對機體的糖代謝、血液循環以及周邊組織供血情況的影響，對于動脈瘤破裂腦出血患者的預后具有重要意義。抗程序性細胞死亡蛋白1(PD-1) 主要表達于患者的抗原呈遞細胞，對于患者免疫系統的調控具有負性作用，通過對患者免疫功能的影響，進而影響患者局部病灶部位的疾病進展[4]。本研究主要通過對急診動脈瘤破裂腦出血患者入院時HbA1c、Lac及PD-1水平與其預后不良的相關性進行研究，并分析預后不良的危險因素，為臨床診斷治療以及預后判斷提供科學依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 采取前瞻性研究的方法，以2017年1月至2020年12月在本院進行治療的動脈瘤破裂腦出血患者92例作為觀察組，其中男45例，女47例；平均年齡為(50.93±7.31)歲；平均體質量指數(BMI)為(23.18±1.39)kg/m2；根據多田氏公式，中量腦出血(出血量在10～30 mL)患者39例，少量腦出血(出血量不足10 mL)患者53例；入院神經系統功能(Hunt-Hess)評級[5]，Ⅰ～Ⅱ級患者49例，Ⅲ～Ⅳ級患者43例；責任動脈瘤為前循環患者70例，責任動脈瘤為后循環患者22例；開顱手術(夾閉手術)33例，血管內治療40例，聯合治療患者19例；根據患者的改良Rankin量表(MRS)評分[6]分析，預后良好組(MRS評分在3分以下)患者55例，預后不良組(3分及3分以上)患者37例。另選取在本院體檢的健康者50例作為對照組，其中男28例，女22例；平均年齡(51.12±7.44)歲；平均BMI(23.25±1.56)kg/m2。兩組研究對象性別、年齡、BMI差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。兩組研究對象均簽署知情同意書，本研究經醫院倫理委員會論證通過。

患者納入標準：(1)符合動脈瘤破裂腦出血診斷標準[7]；(2)年齡18歲以上；(3)發病時間小于6 h；(4)格拉斯哥昏迷指數在6分以上；(5)所有患者均為中量或少量腦出血。患者排除標準：(1)有急性心功能不全、先天性心臟病、原發性心肌病等非冠狀動脈狹窄所致的心臟病，或已發生心力衰竭者；(2)有腦血管病、肝腎功能障礙、自身免疫性疾病、2型糖尿病、活動性肺結核或惡性腫瘤、急性感染、慢性感染急性發作、嚴重精神疾病者；(3)年齡不足18歲。

1.2儀器 全自動糖化血紅蛋白分析儀為奧迪康AC6601型，床旁血氣分析儀為丹麥RADIOMETER ABL700型，流式細胞儀為Moflo XDP型。

1.3方法

1.3.1血液HbA1c水平檢測 所有研究對象入組后，即刻采集肘靜脈血2 mL，EDTA抗凝處理后，采用全自動糖化血紅蛋白分析儀檢測患者的HbA1c水平。

1.3.2動脈血Lac水平檢測 所有研究對象入組后，采集橈動脈血，采用床旁血氣分析儀進行血氣分析。

1.3.3PD-1水平檢測 所有研究對象入組后，即刻采集肘靜脈血4 mL，在靜脈血標本100 μL中分別加入20 μL熒光標記的鼠抗人單克隆抗體CD4以及藻藍蛋白標記的鼠抗人單克隆抗體CD8進行孵育20 min，使用純水稀釋10倍后，離心15 min，取上清液，加入500 μL PBS后，采用流式細胞儀檢測PD-1水平。

1.4觀察指標 (1)分別對觀察組及對照組的HbA1c、Lac及PD-1水平進行比較。(2)分別對預后良好組以及預后不良組患者的HbA1c、Lac及PD-1水平進行比較。(3)分別對預后良好組以及預后不良組患者的性別、年齡、BMI、高血壓、糖尿病、冠心病、責任動脈瘤位置、Hunt-Hess分級、治療措施等的差異進行比較。(4)采用Logistic分析對患者造成不良預后的危險因素。

2 結 果

2.1觀察組與對照組的HbA1c、Lac及PD-1水平比較 觀察組患者的HbA1c、Lac及PD-1水平明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.001)。見表1。

表1 觀察組與對照組HbA1c、Lac及PD-1水平比較

2.2不同預后組患者的HbA1c、Lac及PD-1水平比較 預后不良組患者的HbA1c、Lac及PD-1水平明顯高于預后良好組，差異均有統計學意義(P<0.001)。見表2。

表2 不同預后組患者HbA1c、Lac及PD-1水平比較

2.3不同預后的單因素分析 預后良好組以及預后不良組患者的年齡、Hunt-Hess分級、治療措施以及出血量之間差異均有統計學意義(P<0.001)。見表3。

表3 不同預后的單因素分析

2.4不良預后的多因素分析 通過對不同預后的多因素進行分析，患者的年齡大、Hunt-Hess分級較高、治療措施為開顱、出血量較大及HbA1c、Lac、PD-1水平較高均是不良預后的危險因素。詳見表4。

表4 不良預后的多因素分析

3 討 論

有研究報道顯示，在動脈瘤破裂腦出血患者的疾病進展中，炎性反應水平可促使免疫細胞進入患者的腦組織中，進一步造成腦組織的損傷適應性反應，造成神經元細胞的進一步損傷[8]。就目前的研究而言，從動脈瘤破壞腦出血患者免疫功能的角度，對患者的預后進行分析的研究較少[9]。本研究中主要通過分析動脈瘤破裂腦出血患者HbA1c、Lac及PD-1水平以及這些指標在不同預后患者中的差異，為臨床預后分析提供新的依據。

本研究中，觀察組患者的HbA1c、Lac及PD-1水平明顯高于對照組(P<0.001)，而不良預后組患者的HbA1c、Lac及PD-1水平明顯高于預后良好組(P<0.001)。有分析認為，腦出血患者入院后的血糖水平在早期腦損傷中具有重要意義，在腦出血患者的疾病進展中，由于腦組織的損傷可能會對某些代謝過程產生影響，進一步增加血腫對于周邊神經元細胞的損傷，對于患者的預后具有負面影響[10]。陳琰姝等[11]對腦出血不同預后患者的HbA1c水平分析發現，隨著患者不良預后風險的升高，患者的HbA1c水平呈現顯著升高趨勢，與本研究一致。在腦出血的病情進展中，由于腦組織的氧氣供應以及能量供應的顯著降低，患者Lac水平顯著升高，這在以往的研究中已被證實[12]。血清Lac對于膿毒癥以及心肌損傷具有重要意義，在疾病的進展中，Lac水平的升高與血管的痙攣以及彌漫性出血顯著相關。而本研究在對患者血液Lac水平的分析中，采用的是動脈血，動脈血中Lac水平更有助于評估腦組織的損傷[13]。在本研究中，隨著患者預后的不良進展，患者的Lac水平明顯升高，提示局部病灶部位的腦組織的無氧呼吸作用顯著升高。曲鑫等[14]在對動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者Lac水平的分析中發現，患者的生存情況與Lac水平呈現負相關，與本研究相互印證。在生物學中，PD-1陽性的T細胞通常被認為是較為疲憊的效應細胞，通過對患者的功能效應以及擴增指數的降低，進而在一定程度上增強患者腦組織細胞的擴增[15]。而在本研究中，隨著患者PD-1水平的顯著升高，提示患者腦組織的免疫功能顯著呈現疲勞狀態，而對于局部病灶部位的炎性反應及其代謝產物的清除能力不足，也在一定程度上加大了患者的不良預后風險。

在不良預后的多因素分析中，隨著年齡的增長，患者免疫細胞對于局部組織的清除血腫能力下降，患者不良預后的風險明顯升高。而隨著病情的加重，同時在開顱手術氧化應激反應的影響下，患者的不良預后風險在一定程度上也增加。有研究報道顯示，隨著年齡的增長，患者的抗打擊能力顯著降低，同時患者的血管脆性顯著增強，在手術過程中患者的氧化應激反應水平顯著升高，而隨著疾病的進展，其不良預后造成的局部病灶部位的缺氧狀態顯著加劇，對于患者具有負面意義[15]。隨著出血量的顯著升高，局部病灶部位的炎性反應加劇，對于患者的預后具有負面調節作用。

綜上所述，急診動脈瘤破裂腦出血患者入院時HbA1c、Lac及PD-1水平與其預后不良明顯相關，年齡較大、開顱手術、出血量較大以及Hunt-Hess分級的升高會造成患者的不良預后風險明顯增加。