基于自我決定理論對養老護理員留職工作動機的質性研究

付雪連，陳羽保，劉麗瓊，肖 敏，李建光，廖艷芳

（1.湘潭醫衛職業技術學院，湖南 湘潭 411104；2.湘潭市養老康復中心，湖南 湘潭 411216）

老齡化社會的到來，給社會增加了負擔，但也帶來了“銀發紅利”[1]，僅養老護理員這一崗位，就能解決1 300萬人的就業問題[2]。可是，實際就業人數遠遠不夠，以往研究文獻顯示，養老護理員由于工作任務重[3]、待遇低、職業認同感差、組織支持感低[4]等出現離職傾向。盡管如此，還是有一群人在養老護理工作崗位上兢兢業業。他們對養老工作是如何理解的？是什么讓他們留下來甚至一做就是十幾年呢？為解答以上問題，本研究以自我決定理論為框架指導，研究養老護理員的留職動機，以期對將來養老護理員的選拔及培訓有一定的指導作用。

自我決定理論（Self-determination Theory）是由美國心理學家Deci E L和Ryan R M等在20世紀80年代提出的一種關于人類自我決定行為的動機過程理論[5]，該理論把動機分為內部動機、外部動機和無動機3種類型。內部動機是人類固有的一種追求新奇和挑戰、發展和鍛煉自身能力、勇于探索和學習的先天傾向，它與個體的內部因素如興趣、滿足感等密切相關；外部動機是指為了獲得某種可分離的結果而去從事一項活動的傾向，例如為了獲得高分或避免受到懲罰等；無動機是最缺少自我決定的動機類型，它的特點是個體認識不到他們的行為與行為結果之間的聯系，對所從事的活動毫無興趣，沒有任何外在的或內在的調節行為以確保活動的正常進行[6]。

自我決定理論認為這些動機類型不是截然分開的，而是處在一個連續體上，并且根據自主、勝任和關系3種基本心理需要的滿足情況進行轉化（見圖1）。自主需求指個體體驗到依據自己的意志和選擇從事活動的心理自由感，勝任需求指個體體驗到對自己所處環境的掌控和能力發展的感覺，關系需求指個體體驗到與別人聯系、關愛他人以及被關愛的感覺[7]。當組織滿足員工的這3種心理需要時，就會體驗到工作活動的意愿感、意志感和選擇感，增強或維持內在動機，并促進外在動機向內在動機轉化，產生高效的行為結果，促進工作的完成。如果這3種關系沒有得到滿足，員工會出現無動機狀況，個體會更關注外在結果，對行為結果和敬業水平產生負面影響，甚至導致離職的發生[8]。

圖1 自我決定理論中內部動機、外部動機和無動機的轉化

本研究以自我決定理論為基礎，采用質性研究方法，對長期從事養老護理工作的人員進行深入訪談，了解他們照護老人的行為動機，明確其長期從事這項職業的原因，探討如何更有效地采取措施滿足養老護理員的自主需求、勝任需求和關系需求，留住更多從業者，促進養老事業的發展。

1 對象與方法

1.1 對象

采用目的抽樣法，于2020年7—10月選擇在湘潭市某養老機構工作的養老護理員進行訪談。該養老機構是湘潭市民政局行政主管、市衛健委行業主管的副處級事業單位，公立二甲醫院、全市規模最大的公辦養老機構，系“部省共建”養老示范項目，在全國有一定的影響力。研究進行時，該院共有養老護理員120名，工作5年及以上的養老護理員42名。訪談對象納入標準:（1）連續從事養老護理員工作5年及以上；（2）知情同意，愿意接受訪談。排除標準:（1）研究期間不在崗；（2）未與該養老機構簽訂合同，私人陪護。研究樣本量以資料飽和為原則，最終納入15名養老護理員，訪談對象一般資料見表1。

表1 15名受訪者的基本信息

1.2 方法

1.2.1 成立研究小組 本研究小組共有6名成員，在研究開始前對養老護理員的工作狀況進行初步了解，并通過培訓學習自我決定理論對工作動機的影響，具備一定的溝通能力，能夠與受訪者建立信任關系，便于資料收集。

1.2.2 訪談提綱的確立 以質性研究中的現象學研究為指導，根據研究目的，通過查閱資料、檢索文獻、專家咨詢等，以自我決定理論為框架，根據內部動機、外部動機和動機轉化3個部分設計訪談提綱。訪談提綱包括以下幾個問題:（1）您剛開始從事養老護理員工作的原因是什么？（2）做這項工作時，是否遭遇過家人或其他人的反對？您是如何應對的？（3）在工作過程中，您對這項工作有什么看法？（4）在工作中，您覺得比較開心的事情是什么？（5）如果能力允許，您會一直從事這項工作嗎？為什么？

1.2.3 資料收集方法 借助4名研究者在養老機構進行學習的時機，與養老護理員建立良好的關系，在養老護理員休息間隙根據其工作情況選擇訪談時機。由于養老護理員24小時在崗的工作特性，選擇訪談的時間多在老人午休時。首先，以知情同意書的形式向受訪者詳細說明本次研究的目的及訪談過程中需要使用錄音筆等，征得其同意，簽署知情同意書后再開始訪談。訪談個案在記錄時以編號顯示，每例個案訪談時間為30～40 min。研究者在訪談過程中采用統一指導語及半結構訪談提綱，認真記錄受訪者的語言及非語言信息（如表情、姿勢、動作、語速、語調等）。

1.2.4 資料分析 由2名研究者在訪談結束后1天之內，通過反復聆聽錄音、對照談話筆記將錄音轉換成文字，按照N1—N15依次給每名訪談者的訪談記錄進行編號并建立文檔。采用Nvivo11.0軟件進行錄入、整理，并請研究小組的專家核對、分類后，再請受訪者核實資料與其表達意愿是否符合，提高結果的可信度。

2 結果

2.1 養老護理員工作的內部動機

2.1.1 主題1：積德行善 養老護理員大多是40～60歲的農村婦女，純樸、善良、熱心、愛勞動是中國農村婦女的四大特點[9]。5名受訪者最初選擇養老護理員職業的原因是積德行善。N11:“做這個事情，就是積點德吧，說實在的，我就是后悔沒有見到我自己的老母親最后一面，她就匆匆走了，現在照顧這些老人，就像是照顧自己的母親吧，也算心理安穩些。”N13:“看著這些老人在床上不能自理，想著自己也會有老的這一天，希望有更多的人加入我們這個行業，自己老了，不能動了，也有人來照顧。”N5:“我平時念點佛，信‘因果報應、生死輪回’，善有善報，多做點善事，日子容易過些。”

2.1.2 主題2：體驗生活 保姆、鐘點工是養老護理員的初級形態，一直存在于近代社會。1999年中國首次迎來老齡化社會后，養老護理員于2000年被列入“持職業資格證書就業的工種（職業）目錄”，成為就業準入制度實施之后的正式職業[10]。當時養老護理員作為一門新興職業，吸引了很多人觀望。N7:“之前在家務農，但一直沒什么好收成，聽說有個養老護理員的職業，免費培訓，分配工作，我就過來了，想看看到底是個什么工作，沒想到一進來就10年了。”N8:“我原來在家里開麻將館，每天給別人端茶送水，而且還要陪他們打牌，后來孩子長大了，也成家立業了，我的家庭負擔沒這么重了，我就出來體驗生活，因為在家里有照顧老人的經驗，所以就自然到這里來了。”

2.2 養老護理員工作的外部動機

2.2.1 主題1：經濟壓力 經濟原因是從事養老護理工作的重要影響因素[11]，大多數養老護理員入職是迫于生計。N12:“我家庭條件不好，小孩都還沒結婚，需要賺錢幫他買房子，趁著現在我能動，還要幫他們多干點活，早點給他娶上媳婦。”N10:“我沒讀過書，沒文化，沒本事，很難在外面進廠（找工作），聽說這里待遇相對不錯，在熟人的介紹下我就來了。”N1:“以前我在家做農活，后來老公癌癥（去世），治病花了不少錢，家里沒有經濟來源，還欠了債，只能到外面找活干，維持生計。”N4:“我家里不同意我做這個事情，覺得這個環境不好，一天到晚都是和老人、病人打交道，怕惹上病。我們那里的人都不知道我在做這個事情，我回家都說我在外面打工，村里人覺得做伺候人的事情不好，覺得地位低一等。不過我自己覺得無所謂，只要能賺錢，還不都一樣。”N3:“沒辦法，家里條件差，子女也只能顧自己，我在這里賺點養老錢。”

2.2.2 主題2：環境因素 由于所調查的養老機構是一家醫養結合機構，在公立二甲醫院創辦的醫養結合機構排名中居第一位，得到了國家和政府的大力支持，環境相對優越，這也成為養老護理員前來工作的重要原因。N2:“之前我在家養豬，養幾十頭，每天掃豬糞、喂豬食，身上一身臭，這里好多了，身上干干凈凈的。”N4:“和老公在工地打工，雖然賺得多，但是每天風吹日曬，老得快，現在在這里條件還是好點，冬天冷不到，夏天熱不到，年齡大了也沒必要那么拼了，少掙點也沒有大問題。”N1:“我之前在私人地方（私人養老院）做護理，那里工作任務太重了，而且我們都沒地方住，擠在陽臺上，我托熟人打聽就到這里來了。這里很不錯，我們自己都有一間房子用，還有專門的廚房，和家里一樣。”

2.2.3 主題3：制度章程 完善、合理的規章制度明確了養老護理員的職責，既可以規范養老護理員的行為，也能保護老人的利益。N8:“我們這里的養老護理員和老人是結對子的，收入和照顧老人的數量直接相關。我必須把老人照顧好，如果沒有照顧好的話，是給自己添麻煩。比如有老人去世，我照顧的老人就會減少一個，相應地我的收入就會減少；如果老人哪里不舒服需要做檢查，那我就必須帶著他跑上跑下，事情就會多很多，為了讓自己舒服點，我會盡力把老人看護好。”N3:“我之前在深圳做過月嫂，工資比這個高多了，不過風險也大，照看小孩子可不是好玩的事情，不僅要求你形象好，還要會唱、會跳，最好還會英語。之前我照顧一個2個月的小孩，有一天小孩沒有喝到足夠量的牛奶，小孩的媽媽就扣我工資，哎，月嫂難當啊！不過伺候老人就不一樣了，老人進來之前，機構就和家屬簽訂了相關條約，一般情況下，如果老人發生意外情況，我們只要早報告就沒什么問題了，剩下來的事情都是機構給我們解決。”

2.2.4 主題4：個人因素 由于個體身體及家庭因素，養老護理員成為一種備選職業。N2:“我之前在檳榔廠工作，由于是計件工資，每天必須拼命干活，時間長了肌肉勞損，不能再干原來的工作了。得知醫院招養老護理員，正好我符合要求，就辭職過來了，這個工作可以稍微活動下，不需要那么長時間維持一個動作。”N13:“我不喜歡和家里人在一起生活，想在外面找事情做，在老鄉的介紹下我就過來了。”N14、N15:“我老婆在這里做了幾年，為了減少兩地分居，加上這邊待遇也可以，我也就過來了。”

2.3 長期從事養老護理員工作的動機轉化過程

2.3.1 主題1：自主需求的滿足方式為“發揮自身才能”自主需求指的是體驗選擇并感覺自己的行動像個首創者，積極主動通過個人行為解決問題。當發現問題后，養老護理員能積極主動解決問題。N8:“你看其他的老人沒事就在撓癢，我這里本來也一樣，后來想著艾葉能消毒，所以每個月回家，我都會帶點艾葉過來煎水，給老人洗澡擦身子，我照顧的老人皮膚都很好，沒有皮膚病，睡覺也安穩。把老人們的問題都解決了，做這些事情顯得簡單了，做起來也輕松了，一做就是六七年。”N9:“王奶奶來的時候，臀部有一個很大的壓瘡，骨頭都看到了，當時一股惡臭。我每天做護理第一個就是給她翻身，做好皮膚護理，配合護士給她換藥，奶奶現在的皮膚差不多都長好了，我覺得真是一個奇跡，感到自己也還能為別人解決點問題。”N4:“沒事的時候我就幫老人修修補補，比如老人家里面帶來的枕頭壞了，我縫一下就好用多了。另外，這里整個樓層用的固定鼻飼管的帶子，可都是我一根一根搓好的，她們都覺得我搞得好，都學我的。我現在很喜歡干這個事情，通過自己的智慧給老人帶來舒適，感覺自己還是有價值的。”

2.3.2 主題2：勝任需求的滿足方式為“兼具能力、毅力和耐力”勝任需求是指在最適宜的富有挑戰性的任務上取得成功并能得到期望的結果，由于養老護理工作具有“勞動強度高、生活壓力大”的特點[12]，這項工作對于很多人來說是一項挑戰。N6:“做我們這行的話，可不是每個人都能做下來的，10個里面最多能留三四個，要做好的話，不僅要脾氣好，還要會動腦筋。這個房間之前的養老員就是因為脾氣太差被辭退了，我接的手，做久了感覺這也是在修養身心呢，自己的性子沒那么急了。”N7:“這里的試用期是3個月，這3個月如果你不愿意做的話，都可以離開。我們這里很多人離開了，因為沒有挺過這3個月，我本來也想走的，因為實在是太累了，特別是照顧那種晚上不太睡覺的老人，真的不好受，老人時時要喊你，不是要上廁所就是要喝水。還有的老人一到晚上就哼哼哼，聽著這些聲音，我有時候都感到崩潰。雖然如此，我還是很認真地做好每件事情，慢慢地我厘清了頭緒，把自己的生活和老人的生活一起安排，比如哪個時間點哪位老人洗澡等，這樣做起來我覺得沒那么累了。”N9:“我照顧了一位糖尿病老人，他每天晚上上廁所要十幾次，我根本睡不好覺，照顧難度非常大，再加上他以前是部長級別的人物，脾氣非常大，聽說他趕走了六七個護理員，我卻堅持下來了，老人走（去世）的時候，家屬對我萬分感謝，說我是最優秀的養老護理員，還給我送了一面錦旗。我非常開心，從那以后，我就不想走了，這么難照顧的老人我都能照顧好，還有什么不能做的呢？我有這個能力，我也很適合做這項工作，現在其他人解決不了的問題都會喊我，看來之前的辛苦都是值得的。”N5:“我已經做了十幾年了，和我一起來的一批護理員絕大多數都走了，可能只留下了兩三個，我選擇留下來了，養老護理這個事情需要足夠的耐心和細心，更重要的是要有愛心，我就是這樣的慢性子，看到可憐的人都很想幫一把，這種事情專門為我設計的，哈哈哈！”

2.3.3 主題3：關系需求的滿足方式為“得到老人、家屬和機構的肯定”關系需求指的是一種與別人相互尊重和依賴的感覺。留職養老護理員在工作過程中和老人、醫護工作者及同行建立了良好的關系。N11:“奶奶很聽我的話，我說什么她就做什么。有一次我請假回家，奶奶居然沒有吃飯，因為她不聽別人的，就連她兒子的話都不聽。她的子女在家照顧了她七八年，后來就是因為喂飯喂不進了，把她送這里來了，我想盡各種辦法讓她吃飯，并且讓她感到舒服，她現在只聽我的話了。做這份工作由于要24小時陪伴，我一年到頭也陪在奶奶身邊，我照顧她已經5年了，她就像我的一個親人，她把我當親人看，我也把她當親人看。摸清了她的脾氣，我感覺和她倒成了朋友關系了。”N12:“我這兩天還接到電話，有個之前我照顧的老人家屬要我到他家去做私人的，工資開得非常高，我都沒去，在這里做有醫生護士撐腰，有問題就報告，不需要擔驚受怕，又有醫生護士協助，心里安穩些。”N13:“在這里做的有好幾個都是我的老鄉，我們有個事情都相互照應，還是很不錯的。”N6:“這里的環境很不錯，我在其他養老院做過，這里的環境是最好的，而且又有護士和醫生在一起，根本不需要提心吊膽（萬一老人有病情變化，難以應付的情形），只要自己把事情做好就行了，醫院是我們最好的后盾。只要這里要我，我會一直在這里工作下去的。”N4:“不是我吹牛，我是這里做得最好的護理員，每年的優秀護理員評比肯定有我。家屬每次送吃的給老人都會給我專門帶一份，他們說只有把我養好，我才能更有力氣照顧好老人，哈哈哈！”

3 討論

3.1 留職養老護理員工作動機的動態變化

本研究中10名養老護理員入職的動機是外部動機，其中經濟因素所占比重很大，在工作一定時間后，10名養老護理員的工作動機開始向內部動機轉化；5名養老護理員入職時就是內部動機；無動機者沒有，可能由于所訪談對象都是留職人員，一般情況下無動機者會在試用期離職。這提示養老機構管理者在選拔養老護理員時，應綜合考慮應聘者的入職動機，選擇具有從事養老護理工作內部動機的人員，降低離職率。

3.2 留職養老護理員工作動機轉化的因素

通過訪談發現，養老護理員留職的重要原因是自主需求、勝任需求和關系需求得到了滿足，其中自主需求的滿足體現在“發揮自身才能”，勝任需求的滿足體現在“兼具能力、毅力和耐力”；關系需求的滿足體現在“得到老人、家屬和機構的肯定”（見圖2）。養老機構管理者可以從以下幾方面考慮，提升養老護理員的留職率。

圖2 留職養老護理員工作動機及轉化圖

3.2.1 提供施展才華的空間，創造民主自由的工作環境，滿足養老護理員的自主需求 自主需求的滿足不僅能促進外部動機向內部動機轉化，而且能強化內部動機。當個體在工作中體驗到自主性（如個人意志、發表看法等），或者在某項活動中的自我決定程度較高時，就能感到自己能夠主宰自己的行為，自己是自己的主人，個體的自主需求能得到滿足。以往研究也顯示，員工自主需求的滿足對于提升工作滿意度有間接或直接的正向影響[13-15]。養老機構可以根據養老護理員的特點，為其提供表達個人意志和施展才華的空間，同時給予獎勵，激發養老護理員的工作動機。

（1）鼓勵養老護理員發揮自身特長，用智慧解決問題。充分肯定和信任每位養老護理員，采用賦權方式，鼓勵養老護理員發揮自身特長，用智慧解決照護過程中出現的問題，并進行心得分享和獎勵，提高其工作積極性，滿足自主需求。

（2）讓養老護理員參與機構管理決策工作。養老護理員管理可以采用分級制度，對于表現優秀、有一定文化水平的護理員，可以得到提拔，成為樓層主管，下設組長和小組長職務，讓養老護理員參與到管理工作中；對于關系到養老護理員切身利益的重大決策，可以讓其參與進來，并適當采納他們的意見。

（3）營造自由和責任并存的制度環境。制度是實現自由的保障，完善、明確的制度不僅能為養老護理員解除后顧之憂，而且能保護老人的權益。養老機構應制定完善的制度，促進養老護理員在明確自身權利和義務的前提下發揮主觀能動性，在履行責任的同時享受工作上的自由意志。

3.2.2 提高服務的專業水平，滿足養老護理員的勝任需求 勝任需求與Bandura的自我效能感同義，是指個體對自己的學習行為或行動能夠達到某個水平的信念，相信自己能夠勝任該工作。例如，有效力、恰到好處的挑戰，能把個人的積極性最大限度地調動起來。當員工感受到自己有能力勝任工作時，其滿意度會相應提高，工作流動性會降低，能保證機構人才隊伍的穩定性[16-17]。在對養老護理員進行管理時，可以通過培訓、考核等方式提升其自我效能感，滿足勝任需求。同時，可以采用現身說法的方式，請任職時間長的優秀護理員進行經驗分享，堅定養老護理員戰勝困難的決心，產生“留下來”的欲望。

（1）激發養老護理員專業成長的主體意識。通過樹典型、評優秀、技能競賽等方式，讓養老護理員感受到自身專業成長的內在驅動力。將職業晉升制度引入管理過程中，制定“高級別高工資”的薪酬制度。同時，定期進行培訓，為養老護理員的專業成長提供途徑。從內在到外在雙方面激發養老護理員的專業成長意識。

（2）引導養老護理員形成積極的歸因方式。在養老護理員遇到困難和挫折時，管理者要引導其進行積極歸因，將失敗歸因為不可控的因素，減少挫敗感。在給養老護理員安排照護對象的過程中，需要先分析養老護理員的特點，比如，將比較容易照顧的老人安排給剛入職的護理員照顧，對于照顧難度大的老人可以讓有經驗的護理員照顧。這樣能很好地協調各方，讓每位護理員的勝任需求都得到滿足，體驗到工作的成就感和滿足感。

3.2.3 建立多方協作關系，滿足養老護理員的關系需求 關系需求實際上是一種歸屬的需要（與某人相聯系或屬于某個團體），即個體需要來自周圍環境或其他人的關愛、理解和支持，并體驗到一種歸屬感。養老護理員工作性質特殊，幾乎是24小時陪伴在老人身邊，沒有其他時間和外界接觸。管理者需要促進養老護理員與其身邊的人（同事、老人、醫護、家屬）建立良好的人際關系。比如，建立微信、QQ群，建立養老護理員和醫護溝通平臺，醫護人員給予養老護理員足夠的尊重，每月舉行“感恩活動”；利用培訓時間，拉近養老護理員之間的關系；過年過節請老人家屬和護理員家屬來院一起過節等。當養老護理員融入這一龐大的人際關系網絡中，就會產生歸屬感，激發工作動力，也能更好地照顧老人。

4 結語

本研究應用現象學研究方法，對連續任職5年及以上的養老護理員進行深入訪談，探索其留職的動機。結果顯示，動機能強化養老護理員的留職意愿，降低離職率。管理者可以在招聘過程中了解求職者的動機，選擇內部動機相對較強的求職者作為養老護理員。同時，管理者需要關注養老護理員外部動機向內部動機的轉化，提供各種環境和條件，促進養老護理員自主需求、勝任需求和關系需求的滿足，提升工作滿意度，提高留職率。