新醫改背景下高職高專醫藥實習生新型實習模式的探索

余 俊，李亞妮，鄒乙菱，王家祝，陳彥林

（云南中醫藥大學附屬紅河州第三人民醫院，云南 個舊 661000）

《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（以下簡稱新醫改政策），總體目標第二條闡明大力發展農村醫療衛生服務體系，加快建立健全以縣級醫院為龍頭，鄉鎮衛生院為骨干，村衛生室為基礎的農村三級醫療衛生服務網絡，大力改善農村醫療衛生服務質量。完善以社區衛生服務為基礎的新型城市醫療衛生服務體系。大力發展社區衛生服務。新醫改政策使鄉鎮及社區醫院的醫療衛生工作形勢大好。但理想很豐滿，現實卻很骨感，實用的高素質醫療人才缺乏是阻礙該醫改目標實現的“攔路虎”。作為基層醫院醫療工作人員主力軍的高職高專醫藥院校學生，臨床教學基地如何在實習階段將其培養為符合基層醫院需求的高素質醫學人才，將可能成為目前基層醫院醫療改革的破冰之舉。本研究通過對紅河州25家鄉鎮衛生院及社區醫院的實地走訪調查，以及對紅河州多家衛生院及社區醫院新進高職高專醫藥學畢業生進行問卷調查，總結了目前該級醫院醫療衛生人員普遍存在的業務問題及對醫療衛生人員的實際需求，新進高職高專畢業生在基層醫療單位實際工作過程中存在的不足及對實習的建議，從而有的放矢，嘗試構建針對高職高專醫藥實習生的更為高效的新型實習模式，以培養出適合基層衛生服務的高素質實用型醫療人才。

1 對象與方法

1.1 對象

隨機抽取紅河州25家鄉鎮衛生院及社區醫院進行在職醫療衛生人才相關問題的調研，同時對剛進入基層醫療單位半年之內的高職高專醫藥畢業生進行問卷調查。

1.2 方法

課題組于2019—2020年度分別對隨機抽取的紅河州25家鄉鎮衛生院及社區醫院進行實地調研，這些基層醫院囊括了離城區較遠的邊遠貧困山區，離城區不太遠的中等地區及城區內或鄰近城區較發達的鄉鎮或社區。調研內容涉及醫院的設備，醫療人員構成，醫師資格證通過率，完全勝任工作的周期，基本醫療服務能力，輔助檢查判讀能力，基層醫院欠缺的醫療人才類型，目前醫療人員欠缺的業務能力及對臨床基地實習培養方式方法的建議。調研采取與各家醫院主管領導交談及由主管領導填寫表格的方式完成。隨后對在我院實習畢業已在鄉鎮衛生院或社區醫院工作半年以內的20名高職高專學生進行問卷調查，問卷采用不記名方式完成，且事先告知調查目的，以消除學生的思想顧慮。問卷內容包括所工作的醫院在醫療工作方面的不足，自己在醫療工作中的不足，實習醫院實習模式改革的必要性及建議，網絡課堂教學的必要性及優點，對帶教教師授課方式的建議，對考核考評方式的建議。

2 結果與分析

2.1 鄉鎮衛生院及社區醫院調查結果

25家基層醫院領導反映，隨著新醫改政策的落地，基層醫院的就醫環境及醫療設備較前有了很大改善，加上醫保政策對基層醫院的傾斜，基層醫院患者數量大幅度增加，但醫護人員數量增加緩慢，尤其是臨床及公共衛生醫生，更是無法滿足醫院的需求，25家基層醫院中只有1家認為醫生配備充足，23家認為醫生配備不足，1家認為醫生配備極度不足，部分醫院5年內沒有新進一名醫藥學畢業生。25家基層醫院醫生學歷構成均以大專和中專為主，無一名本科學歷醫生。究其原因，主要是因為云南省本科醫藥學院相對較少，本科畢業生數量相對不足，絕大多數本科醫藥學畢業生畢業后即被縣級以上醫院爭搶一空，加上基層醫院條件艱苦，待遇不高，發展空間有限，本科以上學歷畢業生不愿意扎根基層，因此目前高職高專醫藥學畢業生仍然為基層醫院醫療工作人員的主力軍。同時23家基層醫院領導反映目前的基層醫院醫師診療能力明顯不足，無法實現“小病不出鄉”的愿景。他們還表明新畢業的高職高專醫藥學學生能勝任本職工作的時間較長，50%的衛生院領導認為本院新進高職高專畢業生需要2～3年才能勝任工作，10%的衛生院領導認為他們需要5年才能勝任工作，40%的衛生院領導認為他們至少需要1年才能勝任工作。

2.2 鄉鎮及社區醫院醫療行業專家和醫院管理人員提出的建議與意見

（1）考慮到各方面原因，鄉鎮及社區醫院領導認為目前最適合基層醫院工作的醫藥學畢業生學歷層次為專科及本科，尤其是?？?，因此希望大量引進專科及本科醫藥學畢業生。

（2）普遍認為十分缺乏全科醫療人才，尤其是中醫、口腔、心電圖學、影像學、藥劑學等專業力量十分薄弱，外科、麻醉科及皮膚科等專業力量比較薄弱，建議在培養全科醫生的基礎上有重點地進行專科特色培養。

（3）普遍認為基層醫院新進畢業生臨床診療能力嚴重不足，全科醫生核心勝任力較差，尤其是疾病的鑒別診斷思路、用藥能力、心電圖判讀能力，其次是急救能力、醫患溝通能力、對待工作的責任心。

（4）基層醫院醫生通過執業助理醫師尤其是執業醫師資格考試較困難，大多數鄉鎮衛生院及社區醫院新進醫藥學畢業生一次性助理醫師資格考試通過率均在50%以下，部分基層醫院通過率只有20%～30%，只有2家醫院通過率達到80%以上。一次性執業醫師資格考試通過率大多數在30%以下，最高沒有超過50%。

2.3 高職高專醫藥學畢業生調查結果

（1）普遍認為所在工作單位臨床工作人員明顯不足，常有一人兼職多項工作的情況。

（2）普遍認為所在醫院工作人員專業知識及技能水平不高，尤其是輔助檢查相關科室的診斷能力（例如心電圖、影像）。

（3）在工作過程中，90%以上畢業生認為自身臨床診斷及用藥能力不足，尤其是婦科及兒科的相關臨床技能。

（4）100%的受調查畢業生認為實習基地有必要對現行的實習模式進行改革。60%以上的受調查畢業生認為部分帶教教師的帶教方式及責任心有必要進一步改善。

（5）普遍認為實習醫院尤其是三級實習醫院與鄉鎮衛生院及社區醫院在科室設置、承擔的醫療任務等方面有很大差距，在實習基地所學內容很多時候在基層醫院用不著，用得到的方面又因沒有深入學習而不能熟練應用。

（6）所有受調查畢業生認為實習時間太短，很多科室剛剛熟悉就已經出科，無法真正掌握該專業疾病的診斷及相關臨床技能。

（7）80%以上的受調查畢業生認為有必要增加網絡課堂教學，便于課余時間加強學習。

3 討論

3.1 基于工作過程的實習課程的構建及實習科室的安排

近年來，國內高職高專醫藥院校及臨床實習基地雖然積極開展一系列的課程改革，但始終沒有脫離傳統的學科教育模式，多采取“三段式”（基礎課、專業課、臨床實習）課程設置和本科“壓縮型”學科式的人才培養模式，專業課程體系及臨床技能的培養與基層醫療行業需求還沒有建立起有機的聯系[1]，學生的“學”和基層醫療崗位的“需”處于脫節狀態，臨床實習基地一味強調面面俱到，幾乎平均分配實習生在各臨床科室的實習時間，由于實習時間非常短暫（多為不足1年的時間），從而使得實習生在每個科室學習的時間非常倉促，尤其是對于專科設置細的三級臨床實習基地，該問題更加突出。加之大多數高職高專醫藥學實習生的接受能力有限，導致高職高專醫藥學實習生普遍認為實習時間嚴重不足，剛剛開始熟悉科室的運作流程，接觸到相關臨床知識及實踐技能，就面臨轉科，整個過程走馬觀花，無法熟練掌握相關?？婆R床技能。更尷尬的是這種實習模式培養出來的高職高專醫藥學畢業生供不適求，很多“高大上”的臨床技能在基層醫院沒有機會使用，同時基層醫院迫切需要的臨床技能，他們又沒有熟練掌握，導致不能很好地勝任基層醫院的工作。另外，醫學是一門充滿了人文精神的科學，嚴謹的科學態度、精湛的醫學技術和溫暖的人文關懷，從來都是醫療服務中不可或缺的組成部分[2]?；鶎俞t院領導反映不少高職高專醫藥學畢業生責任心不強，實際上就是醫學人文教育缺失的一種表現。所以根據基層醫院調研及畢業生跟蹤調查形成的專業定位調研結果，有的放矢，以工學結合為切入點，融入執業助理醫師資格考試標準，加強醫學人文教育，合理設置實習課程，有所側重地安排不同科室實習時間，將有利于培養出更適合基層醫院的高素質專業技術人才。例如在上述問卷調查中，我院實習畢業生普遍認為工作過程中對于婦、兒科相關患者應對吃力，在今后的實習安排中我院應適當增加相應科室的實習時間。

3.2 多學科整合或以器官系統為中心的醫學整合教育模式的建立

樊代明院士認為“專業之間嚴重隔絕”是中國醫學教育的現有十大問題之一[3]。目前我國絕大多數臨床實習基地仍然沿用幾十年前“以學科為中心”實習教學模式，而現代臨床醫學專業的過度細化、?？七^度細化和醫學知識碎片化的發展趨勢給臨床醫學實習教學帶來了明顯的弊端[4]。在這種現實狀態下，“以學科為中心”的傳統醫學教育模式最終導致醫學實習生在實習階段接受的教育系統性和整體性明顯不足，很難構筑寬泛而堅實的知識基礎，獲得多樣而過硬的基本技能[5]。因此，臨床實習基地應因地制宜建立適合自己的多學科整合或以器官系統為中心的醫學整合教育模式勢在必行。整合模式應注重兩方面，第一，采用專科細化之前的大教研室模式（例如內科、外科、婦產科、兒科教研室），在教研室層面進行整合或合作，配合基層醫院對畢業生臨床技能的需求合理制訂臨床教學計劃。第二，以器官系統為中心的醫學整合，即以器官系統為主線，成立以器官系統為中心的教研室，實現教學內容、教學資源、教學過程的整合[4]。這兩種方式均有助于強調整體醫學觀念，能有效提高學生的臨床綜合能力和實習教學質量，同時又能減少各學科間的重疊和交叉，避免了過多的學科之間的重復和脫節，節省了教學時間[6]。尤其是后者，是目前我國不少醫藥學高等學府推崇并正在探索的教學模式。

3.3 改進帶教方式和帶教教師考評體系

對實習畢業生的調查中，60%的學生認為部分帶教教師帶教方式老套，帶教責任心不強，帶教隨意或沒有吸引力，講課聽不太明白。這是目前很多臨床實習基地客觀存在的問題。絕大多數帶教教師仍然采用傳統的“填鴨式”帶教方式，尤其是縣市級實習醫院帶教效率低下。將微課堂網絡教學結合幽默教學及傳統教學“三位一體”的教學模式應用于臨床醫學教學，能明顯提升臨床醫學教學質量，更受臨床實習生歡迎，值得推廣。同時將以案例為基礎的教學（Case-Based Learning，CBL）、以問題為基礎的學習（Problem-Based Learning，PBL）、以團隊為基礎的學習（Team-Based Learning，TBL）這些教學方法貫穿其中 ，可進一步提高教學效率及教學質量。另外，實習基地有必要根據自身情況進一步完善教師考評體系，以便更好地監督帶教教師的實習帶教活動。

3.4 發展臨床技能模擬培訓中心，開展技能模擬訓練

在調研過程中，部分畢業生抱怨實習過程中老師“放手”不夠，獨立診療的機會較少，這是導致畢業后無法快速勝任基層醫院工作的原因之一。確實，隨著相關醫政法規的出臺，對醫療機構的監管更加嚴厲，加之患者對實習醫生的抵觸，使很多實習醫院提供臨床實踐的機會日益減少，實習生動手機會減少，臨床實踐能力有所下降。為了改變這種局面，應以高科技高仿真模擬設備為基礎大力發展集教學、示教、操作、考核等多功能為一體的全方位臨床技能模擬培訓中心，開展技能模擬訓練?？筛鶕H醫學教育專門委員會（IIME）制定的“本科醫學教育全球最低基本要求”（GMER），結合高職高專醫藥學實習生實際情況，構建符合高職高專醫藥學實習生需求的“三階段”（即臨床實習崗前培訓、臨床實習出科前、實習結束畢業前）多站點臨床技能復合式培訓體系[7]。我院雖已邁出這一步，但目前仍然存在模擬設備不足、培訓體系不夠科學和完善的情況，需進一步加以完善。

3.5 以職業需求為導向，構建多元化評價體系

對于工作定位主要在鄉鎮衛生院及社區醫院的高職高專醫藥學實習生，考核評價不應生搬硬套本科實習生的評價體系，應以基層醫療崗位需求為指導、以臨床助理醫師工作崗位技能為核心、以執業助理醫師資格考試大綱為標準、以臨床助理醫師工作任務為主線[8]，結合全科醫生崗位勝任力要求，構建多元化的適合高職高專醫藥學實習生的評價體系。