不是不會說，只是選擇性緘默

何婷

一位家長帶著孩子小美來看醫生，就診原因是孩子上幼兒園一年了，在學校就是不愿說話，拒絕回答問題，僅有的幾次發聲也只限于嘴里咕噥，老師多次向家長反映。但是回到家里后，小美又表現得很正常，和爸爸媽媽交流都比較順暢。問她為什么在學校不愿說話，她總說“我害怕”“我不想說”之類的。家長之前一直覺得是小美太害羞了，但現在孩子的表現已經影響到在幼兒園的正常學習和社交，這才帶來就醫。

生活中，我們可能也遇到過這類孩子，在家時交流自如、行動正常，但一進學校就三緘其口、默不作聲，見到陌生人也不愿開口打招呼。不論父母怎么勸導，孩子就是不愿和父母之外的人交流，包括其他的親戚和朋友。這往往會導致一個惡性循環：孩子因害怕和焦慮而不愿開口說話—父母逼迫孩子與他人交流—孩子更加緊張和焦慮，陷入更深的沉默。我們常常會給這類孩子貼上“害羞”“內向”“怕生人”“不適應學校生活”等標簽。

但事實真的如此嗎？孩子會因為“害羞”和“內向”而排斥與除了父母之外的親屬和朋友交流嗎？小心，孩子可能不是不會說，只是選擇性緘默。

什么是選擇性緘默？

《精神障礙診斷與統計手冊第五版（DSM-5）》指出，選擇性緘默癥是指，孩子在某些情況下可以講話，如在家中和父母交流時，但在其他一些被期待講話的特定社交情境（例如，在學校）中持續地不能講話。這種障礙妨礙了孩子的教育或社交溝通。要達到障礙的診斷標準，癥狀表現需要持續至少1個月（不包括剛開始入學的第一個月）。

選擇性緘默癥是相對罕見的障礙，尚未包含在兒童障礙患病率的流行病學研究中，基于各種臨床或學校樣本，發現選擇性緘默的患病率在0.03%到1%之間變化。

選擇性緘默的常見表現

選擇性緘默通常起病于5歲前，但該障礙可能到入學后才引起臨床關注，正如小美這樣上了幼兒園后，家長才發現異常。這是因為校園里有更多的社交互動和任務，例如大聲朗讀，小美是難以參與和完成類似任務的。小美也經常拒絕在學校發言，但她有時會用無言的、非語言性的方式來交流，例如指點、書寫、咕噥等。需要注意的是，像小美這類患有選擇性緘默的孩子也會渴望或參與社交，只要該場合不需要說話。

醫生詢問小美在校外的一些表現，如與陌生人相處時是否能交談。媽媽表示“幾乎不能，別說陌生人了，就是家里的一些親戚，像堂哥表姐之類的，她也不會和他們說話。”這是選擇性緘默的另一表現，即除了在學校里保持沉默外，在社交互動中遇見其他人時，有選擇性緘默癥的兒童也無法講話，或無法給予回應。

選擇性緘默是如何形成的？

小美的媽媽十分關心是什么導致了孩子的選擇性緘默，畢竟孩子和自己交流時還是比較正常的，可以說，她的言語功能是發育良好的。醫生回復表示“選擇性緘默的病因較為復雜，目前尚未有統一定論，有些孩子可能存在言語障礙或智力發育障礙，對語言交流有所影響。像小美這樣和父母交流沒有問題的孩子，可能是受到心理因素或者家庭因素的影響。”

確實，選擇性緘默除了一些病理性因素，如言語障礙或智力發育障礙等，還會受到心理社會因素的影響。心理因素包括遺傳和兒童先天氣質等方面。眾多心理學研究已經證實選擇性緘默癥是會遺傳的。如果父母有高焦慮的傾向，存在言語障礙，那么孩子有可能表現出選擇性緘默。另外，有些孩子天生羞怯氣質比較明顯，后天出現選擇性緘默的可能性也會增大。

家庭社會因素方面，父母的過度保護、控制過強或對孩子忽視、冷漠等可能使得孩子養成唯唯諾諾、高焦慮的性格，自信心不強，導致其難以在陌生環境中自如交流，長此以往就形成了選擇性緘默。沖突、不和諧的家庭環境也有可能導致選擇性緘默癥。此外，如果孩子在過往的社會互動過程中有過難堪、刺激性的經歷，比如在學校被老師責罵、對老師產生恐懼心理等，可能會導致孩子日后的退縮和回避行為，此時若缺乏正確的引導和鼓勵，孩子就很有可能會選擇性緘默。

如何治療選擇性緘默癥？

選擇性緘默癥預后良好，經過治療，大多數可以在數月至數年內恢復。但部分患兒在青少年和成年時期仍有過度害羞和焦慮的表現，在某些社會互動場合，仍然交流不順暢、不流利。

目前對于選擇性緘默一般采用心理治療、行為治療（如正性負性強化法、脫敏法）等，糾正孩子處理問題的行為方式，幫助孩子調節其焦慮緊張的負面情緒。此外，家庭教育和家庭游戲等也會有所作用。通過家庭治療，一方面幫助家長認識和了解選擇性緘默，打破“孩子因害怕和焦慮而不愿開口說話—父母逼迫孩子與他人交流—孩子更加緊張和焦慮，陷入更深的沉默”的惡性循環;另一方面改善不良的家庭環境和消極的教養方式，給孩子更多的溫暖、支持和鼓勵，營造快樂交流的家庭氛圍。

學校層面也可以采取一些措施，給孩子創造一個良好的環境，耐心鼓勵孩子開口說話，采取小步子原則，逐步引導孩子回答問題，避免群體之間的取笑、恐嚇、捉弄等。另外，也有研究發現，抗抑郁藥物治療選擇性緘默有一定的效用，例如氟西汀。當然，由于選擇性緘默的病因尚不清楚，究竟應該采取哪一種治療方案尚沒有定論，目前針對選擇性緘默大都采用綜合的治療方案，包括心理行為治療、家庭治療、學校支持和醫生指導下的藥物治療等。

對于小美這類表現為選擇性緘默的孩子，需要周圍環境的包容關懷、耐心引導、支持鼓勵，即使因當下的選擇性緘默而“塵封”了聲音，但他們的心靈定會感受到周圍的溫暖和愛。