慢性竇道創面的治療進展

顧 佳 邰寧正

慢性創面通常指持續存在1個月以上，經正規治療無明顯愈合傾向，處于病理性炎癥反應狀態的創面。慢性竇道創面作為其中一個特殊的類型，常繼發于糖尿病足潰瘍、壓瘡、感染性創面、醫源性損傷等。一般情況下，傷口經過止血、炎癥、肉芽組織形成和組織重塑這一復雜的動態調節過程，有序愈合。由于慢性創面受到感染、細胞因子、組織蛋白酶、免疫細胞等各種內外因素影響，使創面修復環節被破壞，愈合無法正常進行。慢性竇道創面由于深部組織感染壞死，且只有1個盲管開口于體表，導致壞死組織清除不徹底，引流不暢，加之其形態復雜，內部彎曲狹長，分支較多，累及不同的組織層面，影響創面血供，肉芽老化，使竇道壁纖維機化致創面反復感染，細菌生物膜形成，遷延不愈，成為臨床治療的難點。目前，傳統的治療方法包括手術清創、換藥、負壓吸引等，而新型治療方法有富血小板血漿(platelet rich plasma,PRP)/富血小板纖維蛋白(platelet rich fibrin,PRF)、新型敷料、光學療法、氧療及內鏡治療等。慢性竇道創面的治療，首先應控制基礎疾病，去除病因，為創面的治療提供窗口，在此基礎上結合不同治療方法，促進創面愈合。

1 竇道的評估

竇道的治療首先需要明確竇口直徑、竇道的深度、方向、有無分支或異物，以及與周圍組織的關系，并對竇道創面行細菌學檢測。對于淺表、病程短的簡單竇道，臨床常用探針或血管鉗緩慢順勢探入竇道至無法探入，取出后再測量長度。若竇道病程長，病變復雜，形態不規則，常使用造影進行診斷。傳統的X線造影方法圖像直觀，操作簡便，缺點是軟組織無法顯影，不能顯示壞死組織及周圍軟組織情況，同時注射對比劑時因竇口與注射器不匹配易發生對比劑外溢，對于狹長竇道亦無法充分填滿而顯示不全。楊光遠使用介入放射法通過導絲引導深入細長竇道，可減少對比劑外溢，對全程顯示有明顯優勢。借助CT、MRI的三維重建，直觀地顯示竇道大小及與周圍不同組織的解剖學關系，對復雜性竇道的手術治療有指導意義。目前，有學者將內鏡技術應用于竇道，可直接觀察創面形態、創面腔深部是否存在異物、壞死物、纖維增生板層等病理特征，顯示其在竇道深度和縱深探測方面優于常規檢查方法。內鏡聯合造影還可以了解竇道創面整體形態，對臨近體腔的竇道是否突破體腔的診斷更為準確，避免漏診、誤診。

2 慢性竇道創面治療現狀及進展

2.1 手術治療 單一無分支的簡單竇道常采用保守治療，竇道形態復雜、感染嚴重、遷延不愈、深部殘留異物或壞死組織難以清除的復雜竇道大多需手術治療。手術應在竇道形成3個月后，此時竇道周圍組織急性炎癥消退，竇道纖維瘢痕組織完整易于切除。通過術前造影確診，術中于竇道口注入美蘭標示有助于完整切除竇道。由于竇道周圍多有炎癥反應導致組織粘連較重，因此,手術中要操作輕柔，保護周圍正常組織，又要徹底切除竇道病變組織，消除感染源，避免復發。復雜的竇道創面切除后，常使用皮瓣移植填充竇道創面缺損。皮瓣移植術式眾多，關鍵是要保證皮瓣血運。同時術后要保證引流通暢。手術治療優勢在于創面修復質量高、復發率低，療程短，避免了長期換藥的痛苦，其缺點是創傷大，同時對手術醫師操作要求高。

2.2 負壓吸引技術

2.2.1 負壓封閉引流(vacuum sealing drainage,VSD) VSD是近十幾年來開展的創面治療新方法，隨著該項技術的不斷推廣和發展，目前已廣泛運用于各種急慢性創面的治療，取得確切的療效。VSD促進創面愈合的機制包括：①通過負壓吸力使毛細血管擴張，提高局部毛細血管的密度，增加創周血液灌注，改善創面微循環。②及時引流滲出物和壞死組織，減輕創面水腫，避免滲液積聚，降低創面的細菌負荷，防止細菌毒素吸收和感染擴散，緩解局部炎癥反應，并且形成的密閉濕性環境有利于創面愈合，隔絕外部細菌。③降低膠原酶活性，阻止膠原蛋白大量丟失，從而加速慢性創面的愈合。④VSD產生的機械應力，可以將創周組織拉至中心，促進膠原纖維重新排列整齊。同時作用于細胞膜引起信號傳導，促進表達多種生長因子，加速修復細胞的增殖和血管生成。Kim等研究發現，VSD最適合用于復雜傷口，例如糖尿病足感染合并廣泛生物膜的傷口。李中華等分別用凡士林紗布及干紗布、藻酸鹽敷料和水膠體敷料、中心負壓持續吸引治療125例慢性竇道患者，結果顯示,相較于傳統敷料和濕性敷料，負壓治療能明顯加快創面愈合。Luo等使用負壓吸引治療了12例骶髂關節結核伴慢性竇道患者，顯示其愈合效果優于標準敷料。雖然VSD應用范圍廣，效果顯著，但在應用VSD技術時，應注意探查竇道情況，避免與體腔相通，或深部有血管、神經裸露，同時應使用抗拉力強的引流材料避免拆除負壓時殘留于竇道內。

2.2.2 負壓拔罐 拔罐是利用熱脹冷縮或負壓抽吸使拔罐器內形成真空狀態，產生一定負壓，其作用機理類似VSD。不同之處在于拔罐是將負壓作用于竇道外口，對竇道深部的吸力較小；而VSD可以任意裁剪適應竇道形態，置入竇道深部，充分填塞接觸創面。拔罐器不應持續使用，且貼合效果不如VSD，使用時須貼緊皮膚防止漏氣，應用于四肢等不平整部位受到限制。鄭文立等研究表明對于簡單竇道，拔罐與VSD療效相當，對于復雜竇道，則只有VSD有效。

2.3 換藥 換藥是慢性創面治療中應用最多，最基本的操作，極大地影響傷口愈合速度。換藥的目的是觀察并判斷創面情況，引流壞死組織，減少創面受損及感染。換藥過程中可以合理使用抗生素、生長因子及新型敷料等以降低創面感染、促進愈合。傳統換藥主要以濕紗條引流為主，輔以局部紅外線照射等促進創面干燥的干性療法。但在用紗條填塞竇道時，易殘留紗布細屑形成新的異物，造成感染，愈合時底部愈合慢，上部愈合快，形成假性愈合，使竇道復發。

2.3.1 中藥治療 中醫治療竇道歷史悠久，方法眾多。中醫學認為：竇瘺形成，多為營衛氣血瘀滯，臟腑失調，余毒未清，久治不愈。治療上需溫陽活血，早期提膿祛腐、后期生肌斂瘡。中醫治療常采用內外合治，外治法作用直接，使用摻藥、貼敷、藥捻、沖洗灌注等療法，亦有顯著效果。目前臨床應用較多的濕潤燒傷膏，其含有黃芩甙、小檗堿、地龍、罌粟殼等成分，可破壞細菌的生長環境，抑制細菌生長，有效防治創面感染，溶解吸收壞死組織，使創面處于濕潤環境內避免病原菌的生長繁殖，并可激活創面內的再生細胞，修復創面。賴曉敏等使用濕潤燒傷膏聯合醫用膠原蛋白海綿治療慢性難愈性竇道，結果顯示治療4周后，單用濕潤燒傷膏治療總有效率為52.17%,濕潤燒傷膏聯合醫用膠原蛋白海綿總有效率為82.16%。

2.3.2 新型敷料 相較于傳統干性愈合方法，保持創面濕潤環境更利于創面愈合。隨著“傷口濕性愈合學說”的提出，新型敷料不斷涌現，其具有減少滲液，保持濕潤及微氧微酸環境，抑制細菌生長，促進壞死組織溶解，利于細胞增殖，加速肉芽形成等優勢。新型敷料現已廣泛應用于臨床，成為醫用敷料的主流，主要有藻酸鹽類、膠原類敷料。藻酸鹽敷料含有海藻酸鹽纖維，有極強的吸水性，能在創面吸收滲液形成凝膠，維持竇道濕潤環境，刺激內皮細胞、毛細血管及成纖維細胞的生長，形成新鮮肉芽填充竇道，刺激細胞增殖，促進愈合。單純藻酸鹽敷料作用有限，常與其他促愈活性高分子復合。含銀離子海藻酸鹽敷料具有殺菌和高滲液吸收性。含殼聚糖海藻酸鹽敷料具有抗炎鎮痛，促進凝血和創面愈合作用。含明膠海藻酸鹽敷料可活化巨噬細胞，增強局部殺菌能力，促進生長因子釋放，刺激細胞增殖。張翔運等應用藻酸鹽濕性治療23例慢性竇道患者，結果相比傳統換藥愈合時間短，減少了換藥次數，有效減輕患者疼痛。膠原蛋白敷料具有很強的延伸力及良好的保水性，其可在竇道內形成支架結構，誘導真皮組織生長，吸收創面分泌物，減輕疼痛刺激，破壞細菌生長環境，促進纖維組織的生成，促進創面快速愈合。使用單層型膠原支架敷料填塞竇道應松緊適宜，過緊不利于降解，過松修復作用減弱。

2.4 PRP/PRF

2.4.1 PRP PRP是將自體靜脈血通過離心，提取血小板及血漿的濃縮物。目前臨床普遍認可的PRP血小板濃度是正常濃度的4～8倍。PRP中高濃度的血小板通過凝血酶激活后釋放多種有活性的生長因子，主要包括血管內皮細胞生長因子、成纖維生長因子、轉化生長因子-β、血小板源性生長因子、表皮生長因子、結締組織生長因子、胰島素樣生長因子、角質細胞生長因子、白介素-8等，這些生長因子通過協同作用促進成纖維細胞、表皮細胞、血管內皮細胞等多種細胞分化生長，加強膠原蛋白合成及血管再生，促進創面愈合。同時PRP中大量白細胞有抗炎抑菌作用，有研究表明PRP可抑制金葡菌、銅綠假單胞菌及肺炎克雷伯桿菌生長，并減輕局部炎性反應。使用時將PRP凝膠注入竇道內，可充分填充腔隙，提供濕性愈合環境，其中的血小板通過體外促凝劑激活，可快速釋放生長因子，促進創面早期愈合。同時于竇道壁注射PRP，由于通過自身凝血過程激活，其生長因子作用緩慢，持續時間長，可以促進晚期創面愈合。龍照忠等采用PRP聯合新型敷料治療60例慢性竇道患者，發現其可促進創面愈合，減輕患者痛苦。目前,我國主要采用二次離心法制備PRP，但由于實際操作中離心力、離心時間、設備、技術等參數的不同，尚無統一制備方法，制成的PRP療效也不盡相同。

2.4.2 PRF PRF是全血經低速離心后由纖維蛋白原緩慢聚合而成的第2代血小板濃縮物。相較于PRP，其制備簡單，僅需一步離心，并且由于去除了外源性添加劑的作用，PRF中纖維蛋白含量豐富，其網狀結構更接近于生理狀態。纖維蛋白支架為組織細胞提供了增殖分化場所，使新生組織快速長入，加快營養物質及氧氣彌散。PRF聚集形成的致密穩定的三維纖維蛋白結構，含有循環血液中大部分的血小板及白細胞，可以緩慢釋放多種生長因子，并有局部抗炎作用。此后,隨著表面纖維蛋白的降解，新生肉芽組織替代，暴露纖維蛋白網深層血小板，激活并繼續釋放血小板源性生長因子、血管內皮生長因子等活性成分，從而發揮長效促進創面愈合的作用。研究證實，這種緩慢釋放細胞因子的過程可長達28 d。由于PRF組織相容性好，在治療竇道時，無需顧忌深部血管、神經、肌腱、骨等重要組織的暴露，可以很好保護并促進周圍肉芽組織向暴露組織表面生長。任重道遠等將慢性竇道創面患者于竇道腔內清創術后行PRF注射填塞治療，結果與對照組相比，PRF治療可有效縮短病程，并具有抗感染作用，療效顯著。

2.5 光學療法 光學療法是利用各種光線輻射治療疾病的物理療法，通過特定光波的生物作用可抑制炎癥反應，促進創面修復，目前，臨床常用的有紅外線、紫外線、激光及光動力療法。大劑量的紫外線照射可以清除創面壞死組織、控制感染、抑制肉芽增生；小劑量的紫外線照射使局部毛細血管擴張，加速血液循環，刺激細胞分裂增殖，促進膠原蛋白合成，從而發揮抗炎、促愈等作用。紅外線主要通過輻射性熱效應增加局部組織溫度，促進局部血液循環，增加氧分壓，減少滲出，有利于組織的再生和修復。高強度激光主要用于切除壞死組織，清潔創面。CO激光清創精確，治療引流不暢的深部竇道時，可先用CO激光切開竇道，作用于壞死組織使其氣化，利于新生組織生長。超脈沖CO點陣激光用于清創疼痛輕，封閉了毛細血管而出血少，控制感染效果好。低強度激光通過光生物調節作用，刺激多種促進創面愈合的細胞因子表達和釋放，作用于細胞能提高中性粒細胞吞噬能力，增加膠原合成，并能抑制細菌增殖和生物膜形成。亓培帥使用小功率氦氖激光聯合中藥洗劑治療117例頑固性竇道，結果顯示創面縮小、膿性分泌物減少明顯，總有效率為93.16%。光動力療法的基本原理是光與光敏劑的光化學反應。光將光敏劑從基態激發至高能狀態，與微生物相互作用產生的單線態氧、氧自由基等多種活性氧物質，具有毒性作用并使靶細胞失活。基于氧化損傷的非特異性作用，有效避免細菌形成耐藥性，具有良好抗菌效應。Tan等利用光纖作為光源，深入竇道，使用20% 5-氨基酮戊酸光動力療法治愈了7例伴有竇道形成的感染性潰瘍。

2.6 氧療 氧氣對創面愈合起到重要的輔助作用，缺氧環境將影響細胞增殖速度、血管生成、膠原蛋白合成及白細胞抗炎作用等。高壓氧能增加血液中氧含量，改善創面微循環，促進血管相關生長因子的分泌，加速重建血管，并能發揮白細胞趨化作用，加速溶解壞死組織，抑制炎癥反應。Dauwe等提出高壓氧對壞死組織感染、放射性皮瓣壞死、慢性潰瘍等難愈性創面有一定的輔助治療作用，可以促進復雜傷口愈合。局部氧療通過一定含量的氧氣吹拂創面，于表面形成薄痂，可以保護新生肉芽組織，同時增加局部氧供，促進血管再生、細胞增殖及肉芽組織生長。目前，局部氧療有局部加壓氧療、局部連續常壓氧療、含氧敷料等，在臨床上有一定的療效。孫柯等研究顯示，當創面局部氧流量為2 L/min，維持氧分壓為45～80 mmHg時，有利于肉芽組織生長，促進創面愈合。

2.7 內鏡治療 近年來，內鏡技術作為一種新的治療手段，在各學科都有廣泛應用，取得顯著效果。研究表明內鏡技術治療竇道創面具有可行性和有效性。Milone等借助內鏡輔助消融術治療慢性藏毛竇，安全有效，患者疼痛減輕、并發癥少、感染率低。姚京等使用內鏡下低溫等離子消融術聯合補片治療18例慢性腹壁竇道，結果顯示該技術具有手術視野清晰、壞死組織清理徹底、術中出血量少、術后竇道愈合快等優點。通過內鏡深入竇道創面，可以按慢性創面修復原則進行清創治療。合理使用輔助器械清除壞死組織、纖維增生及深部異物，聯合CO激光等技術清理創面，鏡下使用抗生素或促愈藥物，并可將敷料和引流材料置入竇道底部，確保引流充分。

慢性竇道創面的治療方法多樣，相關治療已取得良好效果，也涌現出了許多新的治療方式。手術療程短，修復質量高，適用于復雜竇道，但創傷大，患者對手術意愿低。傳統換藥應用廣泛，方便低廉，但在更換敷料時易機械性牽拉傷口，形成再次損傷，使用中藥換藥有良好的抗菌促愈作用。新型敷料和VSD近年來發展迅速，促進創面愈合療效顯著。光療和氧療無創，疼痛輕，在創面愈合中有獨特優勢，但樣本少，在我國尚未普及。內鏡應用于竇道創面作為一種創新技術，在診斷和治療方面有深入推廣的價值，尚待繼續研究和改進。目前,雖然有各種慢性竇道創面的治療方法，但在臨床工作中需要結合實際情況，制訂適合患者的個性化方案。相信隨著科學技術的進步和慢性竇道創面形成機制的深入研究，能尋找到更為有效的治療慢性竇道創面的方法。