Teach-back健康教育在糖尿病足患者中的應(yīng)用價值

慕景蘭 程亞艷 孔艷華 魏 瀅 周玉森

糖尿病足是糖尿病患者的常見慢性并發(fā)癥?；颊咦晕易o理能力低下是糖尿病患者足潰瘍發(fā)生的重要危險因素。有研究顯示，健康教育可提高患者對糖尿病的準確認識，改善生活方式，從而促進糖尿病足患者控制空腹血糖、提高治療效果。Teach-back健康教育是一種以患者為中心、 指導(dǎo)其關(guān)于自我護理的一種交流方式，這種方法允許教育者檢查患者的記憶和理解錯誤，加強和鞏固信息，并且和患者進行一個開放性的對話，它不是一個簡單的提供信息過程，而是一個迭代的不斷重復(fù)過程。目前，Teach-back健康教育在冠心病、心力衰竭、人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等患者中廣泛應(yīng)用，可有效改善預(yù)后、治療依從性、對知情同意書的理解等，而探討其在糖尿病足患者中的干預(yù)效果鮮有報道。本文擬通過隨機對照研究，探討Teach-back健康教育法在糖尿病足患者中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月至2019年4月亳州市人民醫(yī)院收住院的2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)并發(fā)糖尿病足患者52例，其中男性33例，女性19例，年齡47～83歲，按隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，各26例。納入標準：①所有患者符合T2DM及糖尿病足診斷標準；②糖尿病足Wagner分級為2～3級；③年齡≥18歲；④具有良好的溝通能力；⑤患者對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①糖尿病急性并發(fā)癥、嚴重心腦血管疾病、肝功能超過正常上限3倍、腎功能異常者；②生活不能自理者；③合并腫瘤等惡性疾病者；④有精神疾病者；⑤不能定期復(fù)診或不愿配合者。兩組患者年齡、性別、創(chuàng)面評分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

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>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 兩組患者住院期間均進行降糖治療，足部傷口按照TIME原則進行換藥處理。為避免組間影響，兩組患者分置于不同治療區(qū)進行健康教育。

1.2.1 對照組 治療期間對患者進行傳統(tǒng)的健康教育，即采用授課-答疑的方式進行健康教育。具體做法：給患者發(fā)放健康宣教手冊，責(zé)任護士按健康教育表單到患者床邊進行口頭宣教和操作示范，內(nèi)容包括糖尿病飲食、運動、各種降糖藥應(yīng)用、胰島素注射、血糖自我監(jiān)測、并發(fā)癥護理、糖尿病足日常護理、足潰瘍換藥治療等，每天講解1節(jié)課。及時解答患者的疑問，無相關(guān)疑問即代表本輪健康教育結(jié)束。出院后電話隨訪指導(dǎo)患者進行血糖監(jiān)測、用藥，患者出院后1、3個月通過門診復(fù)診，評價了解患者糖尿病及糖尿病足自護行為、實驗室檢查結(jié)果和傷口愈合情況。

1.2.2 觀察組 治療期間在對患者采用傳統(tǒng)的健康教育方法基礎(chǔ)上，加用Teach-back健康教育方法，具體操作：①成立Teach-back健康教育小組，由10名護士組成Teach-back健康教育小組。組長由具有副高職稱的傷口造口專科護士1名擔(dān)任，副組長由糖尿病?？谱o士長擔(dān)任，糖尿病?？谱o士5名，傷口造口?？谱o士3名。組長組織健康教育、傷口造口及糖尿病足專家對小組成員進行Teach-back健康教育及糖尿病足相關(guān)知識的培訓(xùn)。主要內(nèi)容包括Teach-back健康教育的概念,在健康教育實施過程、基本程序、注意事項及Teach-back健康教育等方面的臨床實例分析。小組成員經(jīng)考核合格后方可參加Teach-back健康教育。糖尿病?？浦R培訓(xùn)包括糖尿病治療“五駕馬車”、糖尿病足的發(fā)病原因、治療方法、日常護理方法及預(yù)后等知識。分工：組長負責(zé)工作協(xié)調(diào),副組長負責(zé)督查落實情況，并分析改進出現(xiàn)的問題；糖尿病專科護士負責(zé)對患者進行宣教、設(shè)計糖尿病患者自我管理行為量表、糖尿病足部自我護理問卷、壓瘡愈合評估表等調(diào)查表，檢查糖尿病足健康宣教實施情況及患者反饋；傷口造口?？谱o士負責(zé)對患者進行傷口注意事項相關(guān)知識教育、傷口換藥和電話隨訪。

②編寫Teach-back健康教育指導(dǎo)單：小組成員參考國內(nèi)外Teach-back 法的各項研究內(nèi)容，根據(jù)糖尿病疾病的特點制定糖尿病 Teach-back 健康教育指導(dǎo)單。指導(dǎo)單共有8個維度，30個問題，內(nèi)容包括糖尿病飲食、運動、各種降糖藥應(yīng)用、胰島素注射、血糖自我監(jiān)測、并發(fā)癥預(yù)防、糖尿病足護理、足潰瘍換藥治療等知信行方面的知識。見表2。

表2 糖尿病足病 Teach-back 健康教育指導(dǎo)單

③Teach-back健康教育的實施：糖尿病?？谱o士按照Teach-back 健康教育的四大步驟(解釋、評估、澄清、理解)實施。首先，糖尿病?？谱o士到患者床邊進行宣教，宣教前評估患者的基本信息(病情、理解力、視力、情緒等)，了解患者糖尿病內(nèi)容知信行情況，選擇合適的時機和方式進行一對一宣教，時長10～15 min，盡量用通俗易懂的語言進行授課和講解，保證患者對宣教內(nèi)容的充分理解，可使用輔助工具以提高授課效果。宣教結(jié)束后評估患者對宣教內(nèi)容的理解程度，請患者進行復(fù)述，必要時操作演練，以評價患者是否真正掌握了宣教的內(nèi)容。對患者回答含糊不清、不正確或演練不規(guī)范的動作及時指出，并給予再次重點宣講或演練。最后采用開放式的方法進行提問，護士確認患者表述正確無誤，表明患者已掌握當天的學(xué)習(xí)內(nèi)容，此次教育活動結(jié)束。整個健康教育時間以不超過30 min為宜，上午下午各一次，出院前完成全部健康教育內(nèi)容。

1.3 評價指標及判定標準 患者出院后定期門診隨訪，比較干預(yù)前、干預(yù)后3個月兩組患糖尿病自護行為、糖尿病足自護行為及空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、餐后2 h血糖(2-hourpostprandialplasmaglucose，2 h PPG)、糖化血紅蛋白(glycatedhemoglobinA1c，HbA1c)水平。比較兩組干預(yù)前、干預(yù)后1個月和3個月的足部創(chuàng)面愈合情況。①糖尿病自護行為：采用漢化的糖尿病自護行為量表(中文版SDSCA)評價。量表的重測信度為0.763～1.000，內(nèi)部各條目一致性系數(shù)為0.555～0.933。量表總分0～70分，得分越高，表示糖尿病自護能力越強。②糖尿病足自護行為：采用漢化馬拉加大學(xué)糖尿病足部自我護理問卷(簡稱DFSQ_UMA)評價，Cronbachs’α系數(shù)為0.873，重測信度系數(shù)為0.832。問卷總分16～90分，得分越高，表示糖尿病患者的足部護理行為越好。③血糖指標：出院3個月門診復(fù)查，采用己糖激酶法檢測FBG、2 h PPG和HbAlc水平。④足部傷口評價：采用壓瘡愈合計分量表(pressure ulcer scale for healing,PUSH)進行評分。該表由傷口面積、滲液量大小和組織類型描述3個計分項組成，總分0～17分，評分無變化視為無效，分數(shù)升高視為傷口情況惡化，分數(shù)下降視為傷口愈合有效。其中，傷口面積=長×寬(身體縱軸測量為長，橫軸測量為寬)。

2 結(jié)果

2.1 兩組糖尿病及糖尿病足自護行為比較 觀察組干預(yù)前后糖尿病自護行為和足部自護行為得分差值高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(

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<0.05)。見表3。

表3 兩組糖尿病及糖尿病足自護行為比較分)

2.2 兩組血糖相關(guān)指標比較 觀察組干預(yù)前后FBG、2 h PPG、HbAlc降幅高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(

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<0.05)。見表4。

表4 兩組血糖相關(guān)水平比較

2.3 兩組傷口愈合情況比較 兩組不同時間點PUSH評分存在時間和交互效應(yīng)，觀察組干預(yù)后1、3個月的PUSH評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

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<0.05)。見表5。

表5 兩組不同時間點PUSH評分比較分)

3 討論

3.1 實施Teach-back健康教育能提高糖尿病足患者的自護能力 糖尿病足潰瘍是糖尿病嚴重并發(fā)癥之一，具有患病周期長、致殘致死率高等特點。有研究指出，提高糖尿病患者自我行為管理能力是預(yù)防和治療糖尿病足最有效的措施之一，如何通過科學(xué)有效的健康教育提高糖尿病患者自我管理行為值得臨床研究探討。亳州市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科采用Teach-back健康教育方法有計劃、有目的向糖尿病足患者進行糖尿病相關(guān)知識和操作的講解演示，宣教結(jié)束后，通過提問了解糖尿病患者或家屬對知識的理解和記憶程度，責(zé)任護士根據(jù)其掌握情況對糖尿病知識的重點和難點再次反復(fù)指導(dǎo)，確保了糖尿病健康教育的有效實施。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)前后糖尿病自護行為和足部自護行為得分差值高于對照組(

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<0.05)，本研究結(jié)果略高于李溫榮的基于授權(quán)理論健康教育研究結(jié)果。分析原因可能是傳統(tǒng)健康教育是一種單向的、以說教或發(fā)放宣傳手冊等方式為主的填鴨式教育方法，不能及時評價患者的理解力和信息掌握程度。Teach-back健康教育是一種雙向式的信息傳遞模式，教育者對受教者宣教后，鼓勵其用自己的語言表達所理解的信息，并針對存在的問題給予再次強調(diào)，直至受教育者掌握正確的信息。3.2 實施Teach-back健康教育能促進患者血糖控制達標 有報道指出糖尿病患者血糖控制不佳與糖尿病知識缺乏有密切關(guān)系?；颊咴诮邮芙逃倪^程中，接收并保留下來的信息有一半是錯誤的，且40%～80%的內(nèi)容被立刻遺忘。這就需要用一種有效的健康教育方法來提高患者對疾病自我認識和管理能力，Teach-back 健康教育可有效改善慢性病患者的疾病管理知識、治療依從性與疾病自我管理效能，從而影響其血糖水平。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)前后FBG、2 h PPG、HbAlc降幅高于對照組(

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<0.05)。分析原因可能是觀察組采用Teach-back健康教育，使患者主動參與到健康教育活動中，通過一個迭代的不斷重復(fù)過程，能更好掌握相關(guān)健康知識，積極配合藥物治療，從而使患者血糖控制良好。3.3 實施Teach-back健康教育能促進患者傷口愈合 糖尿病足的發(fā)生嚴重威脅著患者的健康和生存質(zhì)量，糖尿病患者截肢率是非糖尿病患者的40倍。糖尿病患者血糖控制及自護行為能力差是足部潰瘍發(fā)生的根本原因。傷口糖分有助于形成金黃色葡萄球菌生物被膜，它是傷口細菌存在的主要因素，也是傷口久治不愈的原因，因此控制血糖對傷口愈合至關(guān)重要。PUSH評分與糖尿病足傷口愈合有關(guān)，分值越低，傷口愈合時間越快。本研究通過Teach-back健康教育法對患者進行糖尿病及足部健康教育，結(jié)果顯示觀察組干預(yù)后1、3個月的PUSH評分低于對照組 (

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<0.05)?；颊咦悴孔宰o能力提高，利于養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，促進傷口愈合。

綜上所述，Teach-back健康教育可提高糖尿病足患者自我護理行為，促進血糖控制，加快傷口愈合。本研究存在的不足是干預(yù)對象集中在一個病區(qū)、樣本數(shù)量少、未采用雙盲，護士操作時會存在標本沾染現(xiàn)象，可能使試驗結(jié)果存在一定偏倚。后期擬擴大樣本量、啟動多中心參與、設(shè)計更加嚴謹?shù)难芯繛榕R床提供參考。